Forholdet mellem kommandohallucinationer og vold

Samtidige standarder for pleje kræver, at klinikere inden for mental sundhed vurderer og håndterer deres patienters risiko for vold i omgivelser som f.eks. indlæggelsesafdelinger og skadestuer. Den eksisterende forskningslitteratur giver imidlertid begrænset vejledning om, hvilke variabler der rent faktisk øger patienternes risiko for vold. Nylige epidemiologiske undersøgelser har antydet, at psykotiske symptomer (1,2,3) og stofmisbrug (4,5,6) kan være særligt nyttige indikatorer for voldspotentiale. Forskningen om de specifikke typer af psykotiske symptomer, der er relateret til voldspotentiale, er imidlertid begrænset (se McNiel for en gennemgang).

Denne undersøgelse beskriver forholdet mellem et bestemt psykotisk symptom – kommandohallucinationer – og vold i en gruppe indlagte patienter. Tidligere forskning har antydet en positiv om end beskeden sammenhæng mellem hallucinationer og vold (8,9). Klinisk erfaring tyder på, at nogle patienter, der har hallucinationer, der befaler dem at udøve voldelig adfærd, faktisk udøver en sådan adfærd. Den empiriske litteratur om forholdet mellem kommandohallucinationer og vold er lille og indeholder meget modstridende resultater. Nogle forfattere har rapporteret, at patienter sjældent adlyder kommandohallucinationer (10,11,12,13), mens andre har rapporteret, at ubetinget lydighed er ret almindelig (14).

Den kontekst, hvori fænomenet undersøges, synes at have indflydelse på resultaterne om forholdet mellem kommandohallucinationer og vold. Undersøgelser i retspsykiatriske miljøer har vist, at patienter, der er anklaget for forbrydelser, ofte rapporterer, at stemmer fortalte dem, at de skulle begå de kriminelle handlinger (15,16). Undersøgelser i civile sammenhænge har vist, at patienter kan underrapportere kommandohallucinationer, medmindre de specifikt bliver spurgt om dem (13).

Tidligere forskning om dette emne har været begrænset af manglende samtidige overvejelser om andre korrelater til vold såsom demografiske variabler og stofmisbrug, brug af ikke-standardiserede målinger af symptomer og vold og manglende overvejelser om svarsætninger ved evaluering af selvrapportering af hallucinationer – det vil sige, at nogle mennesker er motiveret til at overdrive eller minimere afvigende oplevelser af grunde såsom sekundær gevinst.

Vores undersøgelse giver oplysninger om forholdet mellem kommandohallucinationer og vold i en gruppe patienter, der er indlagt i en civil, ikke-forensisk kontekst. Vi beskriver hyppigheden af kommandohallucinationer om at skade andre, graden af overholdelse af sådanne kommandohallucinationer og forholdet mellem denne type kommandohallucinationer og voldelig adfærd. For at placere disse hallucinerende oplevelser i sammenhæng med andre korrelater til vold, rapporterer vi også analyser, der omfatter demografiske variabler, historie med stofmisbrug, andre psykotiske symptomer og tilbøjeligheder til en social ønskværdighedsreaktionsbias, der kan påvirke patienternes selvrapportering af hallucinationer.

Metoder

Undersøgelsen blev gennemført på en kortvarig psykiatrisk indlagt afdeling på et universitetshospital. Mellem november 1995 og juni 1996 udfyldte i alt 103 patienter en række spørgeskemaer som led i en større undersøgelse af psykopatologi, humør og aggression. Den delmængde af spørgeskemaerne, der er relevant for denne rapport, er beskrevet i de følgende afsnit. For at rekruttere deltagere, når de var stabile nok til at udfylde spørgeskemaerne på en konsekvent måde, inviterede vi alle egnede patienter til at deltage i undersøgelsen tre dage efter indlæggelsen eller senere, når de var organiseret nok til at deltage. Deltagerne blev betalt 10 $ for deres deltagelse i den større undersøgelse.

Når undersøgelsen blev beskrevet fuldstændigt for forsøgspersonerne, blev der indhentet informeret samtykke. Protokollen for undersøgelsen blev godkendt af komiteen for forskning på mennesker ved University of California, San Francisco. Patienterne kunne ikke deltage, hvis de ikke kunne læse og skrive på engelsk, havde en demensdiagnose, var under 18 år eller havde været indlagt i mindre end fire dage.

Målinger

Hallucinatoriske oplevelser. I betragtning af den subjektive karakter af kommandohallucinationer og manglen på en generelt accepteret standardiseret måling af dem, udviklede vi en række spørgsmål med face validity vedrørende forskellige typer af hallucinationer. I denne bredere vifte af indhold indlejrede vi to spørgsmål specifikt om kommandohallucinationer: “Hvor ofte har du i løbet af det seneste år hørt stemmer, der fortæller dig, at du skal gøre andre mennesker ondt?” og “Hvor ofte har du i løbet af det seneste år adlydt stemmer, der fortæller dig, at du skal gøre andre mennesker ondt?” Patienterne vurderede hvert punkt på en 5-punktsskala fra 0, aldrig, til 4, meget ofte.

Psykotiske symptomer. Det psykiatriske epidemiologiske forskningsinterview (PERI) er blevet anvendt i vid udstrækning i undersøgelser af psykopatologi og har vist pålidelighed og validitet i denne sammenhæng (2,3,17,18). Underskalaen for psykotiske symptomer i PERI (17) omfatter 13 punkter om positive psykotiske symptomer, såsom tankekontrol, tankeindsættelse, paranoia, tankeudbredelse og tanketilbagetrækning. Forsøgspersonerne bliver bedt om at vurdere deres oplevelse af disse symptomer i det seneste år på en 5-punktsskala fra 0, aldrig, til 4, meget ofte.

Vold. Vi vurderede vold ved hjælp af et spørgeskema baseret på elementer fra MacArthur Community Violence Instrument (19). MacArthur-skalaen indeholder elementer om forskellige aggressive adfærdsmønstre, og den har dokumenteret pålidelighed og validitet i forbindelse med måling af voldelig adfærd hos psykiatriske patienter (6,20), herunder dokumenteret overensstemmelse med andre indikatorer for vold såsom rapporter fra kollaterale kilder (f.eks. familiemedlemmer og venner).

På voldsskalaen definerede vi operationelt voldelig adfærd som en rapport om enhver handling af fysisk aggression mod andre mennesker eller trussel mod andre med et dødeligt våben inden for de seneste to måneder. Denne definition svarer til niveau 1 og niveau 2 vold som oprindeligt defineret af MacArthur Foundation Research Network on Mental Health and Law (20) eller til den nyere kategorisering af “vold” og “andre aggressive handlinger” (6).

Social ønskværdighed. Vi målte social ønskværdighedsresponsbias med en 13-item-version af Marlowe-Crowne Social Desirability Scale (21), et bredt anvendt spørgeskema. Elementerne blev oprindeligt udvalgt til optagelse på skalaen for at beskrive kulturelt godkendt adfærd, der har en lav forekomst af forekomst (22) og heller ikke er forbundet med psykopatologi. Dette spørgeskema er ofte blevet anvendt til at muliggøre fortolkning af svarene på selvrapporteringsmålinger, samtidig med at der tages hensyn til individers generelle tendenser til at beskrive sig selv på måder, der er eller ikke er godkendt af samfundet.

Demografiske og diagnostiske karakteristika. Vi gennemgik patienternes lægejournaler for at få oplysninger om demografiske karakteristika og kliniske diagnoser.

Dataanalyse

Chi square-analyse, korrigeret for kontinuitet, blev brugt til at evaluere sammenhængen mellem kommandohallucinationer og vold. Multivariat logistisk regression blev anvendt til at bestemme forholdet mellem kommandohallucinationer og vold, mens der samtidig blev taget hensyn til andre korrelater til vold.

Resultater

Studiegruppens karakteristika

Af de 103 deltagere i undersøgelsen var 61 (59,2 procent) mænd. 61 (59,2 procent) var hvide, 22 (21,4 procent) var afroamerikanere, og 20 (19,4 procent) havde en anden etnisk baggrund. Gennemsnitsalderen ± SD-alderen var 40,7 ± 13,6 år (interval, 18 til 84 år). 57 patienter (55.3 procent) havde aldrig været gift; 30 (29.1 procent) var separeret, skilt eller enke; og 16 (15.5 procent) var gift eller boede sammen med en partner.

På grundlag af DSM-IV-diagnoser i skemaet havde 21 (20.4 procent) skizofrene lidelser, 13 (12.6 procent) havde andre psykotiske lidelser, 11 (10,7 procent) havde bipolar lidelse (manisk episode), 44 (42,7 procent) havde andre stemningsforstyrrelser, 30 (29,1 procent) havde stofrelaterede lidelser, 13 (12,6 procent) havde personlighedsforstyrrelser, 11 (10,7 procent) havde tilpasningsforstyrrelser, og syv (6,8 procent) havde andre lidelser. (Det samlede antal overstiger 103 på grund af komorbiditet.) 46 patienter (44,7 procent) rapporterede, at de havde udvist voldelig adfærd i løbet af de to måneder før indlæggelsen på hospitalet.

Rater af kommandohallucinationer

Etogtredive af patienterne (30,1 procent) rapporterede, at de havde hørt stemmer, der bad dem om at gøre andre ondt i løbet af det seneste år – fire havde hørt sådanne stemmer meget ofte, syv havde hørt dem ofte, 12 nogle gange og otte næsten aldrig. Treogtyve patienter (22,3 procent) sagde, at de havde adlydt stemmer, der bad dem om at skade andre mennesker – fem sagde, at de havde adlydt dem ofte, ni nogle gange og ni næsten aldrig. Patienter, der rapporterede, at de havde oplevet kommandohallucinationer om at gøre andre ondt, udgjorde en undergruppe af patienter, der havde hallucinationer. Syvoghalvtreds patienter (55,3 procent) rapporterede, at de havde hørt ting, som andre siger, at de ikke kan høre, og 52 (50,4 procent) sagde, at de havde haft syner eller set ting, som andre siger, at de ikke kan se.

Kommandohallucinationer og vold

For at vurdere forholdet mellem kommandohallucinationer og vold blev undersøgelsesgruppen opdelt i dem, der rapporterede, at de havde haft kommandohallucinationer om at skade andre, og dem, der ikke rapporterede, at de havde haft kommandohallucinationer om at skade andre. Patienter, der havde kommandohallucinationer om at skade andre, var signifikant mere tilbøjelige til at rapportere en historie med vold i løbet af de to måneder før indlæggelsen på hospitalet. Enogtyve af 31 patienter (67,7 procent), der rapporterede, at de havde hørt stemmer, der bad dem om at skade andre, rapporterede også en nylig historie med vold, sammenlignet med 25 af 72 patienter (34,7 procent), der ikke havde haft voldelige kommandohallucinationer (χ2=8,27, df=1, p=.004).

For at sætte forholdet mellem kommandohallucinationer og vold i kontekst, udførte vi supplerende analyser af forholdet mellem vold og andre variabler, som tidligere forskning havde foreslået at være relateret til vold. Kendall’s tau-korrelationer viste, at vold var forbundet med højere niveauer af psykotiske symptomer som målt ved PERI (tau=.35, p<.001), tilstedeværelse af en stofrelateret lidelse (tau=.24, p<.02) og mandligt køn (tau=.23, p<.03), men ikke med alder (tau=.15, ns). Patienter, der rapporterede vold, havde tendens til at score lavere på Marlowe-Crowne Social Desirability Scale (tau=-.24, p<.004).

Logistiske regressionsanalyser

Vi brugte multivariat logistisk regressionsanalyse til at bestemme forholdet mellem kommandohallucinationer og vold, når der også tages hensyn til andre korrelater af vold. Specifikt udførte vi en logistisk regression med tvunget adgang, hvor tilstedeværelsen eller fraværet af vold blev forudsagt af tilstedeværelsen af kommandohallucinationer om at skade andre, tilstedeværelsen af en substansrelateret lidelse, alder, køn og score på Marlowe-Crowne Social Desirability Scale.

Som det fremgår af tabel 1, var tilstedeværelsen af kommandohallucinationer en signifikant prædiktor for vold. Beregning af odds ratio’er viste, at patienter, der oplevede kommandohallucinationer, var mere end dobbelt så tilbøjelige til at være voldelige. Blandt kontrolvariablerne forudsagde tilstedeværelsen af en stofrelateret lidelse vold, ligesom mandligt køn og lave niveauer af social ønskværdighedsresponsbias.

For at afgøre, om kommandohallucinationer bidrog til forudsigelse af vold, selv når analysen kontrollerede for en diagnose af en skizofren lidelse eller bipolar lidelse (manisk episode), udførte vi subsidiære logistiske regressionsanalyser, der omfattede tilstedeværelsen eller fraværet af disse diagnoser. I disse subsidiære analyser var kommandohallucinationer fortsat en signifikant (p<.05) prædiktor for vold, hvilket tyder på, at relevansen af dette symptom for voldsrisiko ikke er overflødig med diagnosen.

Derimod, da vi udførte en yderligere logistisk regressionsanalyse, der omfattede omfanget af eventuelle psykotiske symptomer, som målt ved den psykotiske symptomunderskala i PERI, gav kommandohallucinationer ikke længere et signifikant bidrag til bestemmelse af voldsrisiko ud over de andre prædiktorer. Selv om kommandohallucinationer synes at være pålideligt forbundet med voldelig adfærd, forekommer denne forbindelse således i forbindelse med andre positive psykotiske symptomer, som også er forbundet med vold. Denne kollinearitet kan repræsentere en sammenhæng mellem vold og en underliggende sygdomsproces, der er forbundet med både kommandohallucinationer og andre positive psykotiske symptomer.

Diskussion

Da sundhedsplejen bevæger sig i retning af en større vægt på evidensbaseret praksis, forventes det i stigende grad, at klinikere har et videnskabeligt grundlag for deres udtalelser og beslutninger (23). Tilsvarende forventes det i stigende grad, at vidneudsagn om psykisk sundhed i retsmedicinske sammenhænge har et påviseligt videnskabeligt grundlag (24). Klinisk vurdering af patienters risiko for vold kræver, at der tages hensyn til forskellige demografiske, personlige historier, kliniske og situationsbestemte variabler (7,19,25). Kommandohallucinationer er en klinisk variabel med udbredt commonsense accept i den faglige overlevering som en risikofaktor for vold, på trods af et inkonsekvent videnskabeligt datagrundlag. Denne undersøgelse indeholder data i forbindelse med denne udbredte opfattelse.

Vores resultater tyder på, at på en afdeling, hvor de fleste patienter er civilt indlagt, når patienterne spørges specifikt om kommandohallucinationer om at skade andre, rapporterer de ret ofte, at de har haft sådanne oplevelser. Omkring en fjerdedel af patienterne i vores undersøgelsesgruppe erkendte, at de havde haft kommandohallucinationer om at skade andre inden for det seneste år. Tidligere forskning med retsmedicinske indlagte patienter (14) og frivillige ambulante patienter (13) har antydet, at når interviewerne specifikt spørger om kommandohallucinationer, rapporteres højere rater end i rutinemæssige kliniske vurderinger.

En betydelig andel af patienterne i vores undersøgelse rapporterede, at de overholdt kommandohallucinationer om at skade andre, og patienter, der rapporterede kommandohallucinationer, rapporterede højere rater af vold end andre patienter. Sammenhængen mellem kommandohallucinationer og vold holdt ved, selv når analysen kontrollerede for demografiske variabler, stofmisbrug og svarsæt for social ønskværdighed. I vores undersøgelsesgruppe var både kommandohallucinationer og andre psykotiske symptomer forbundet med vold, men kommandohallucinationer om at skade andre viste sig ikke at være entydigt forbundet med vold, når andre positive psykotiske symptomer blev taget i betragtning samtidig.

På baggrund af tidligere forskning er det blevet foreslået, at patienter er mere tilbøjelige til at overholde kommandohallucinationer, hvis de er relateret til samtidig eksisterende vrangforestillinger (26). Selv om vores metoder ikke tillod direkte undersøgelse af denne mulighed, var vores resultater i overensstemmelse med eksistensen af fælles processer, der ligger til grund for forbindelsen mellem vold og både kommandohallucinationer og andre psykotiske symptomer.

Nogle af de blandede resultater af tidligere forskning om kommandohallucinationer og vold kan have skyldtes vage definitioner af prædiktoren (for eksempel enhver kommandohallucination versus ingen) snarere end et specifikt fokus på kommandohallucinationer til at skade andre. Ud over styrken af den sammenhæng mellem kommandohallucinationer og vold, som vi observerede, er det i visse henseender indlysende, at klinikere nøje skal vurdere voldspotentialet hos enhver patient, der rapporterer sådanne symptomer. Hvis en patient rapporterer, at stemmer giver kommandoer om at skade specifikke personer, kan patientens kommunikation om sådanne oplevelser være på et kontinuum med trusler. Følgelig kan en patients rapport om kommandohallucinationer om at skade andre mennesker få klinikeren til at overveje forskellige handlinger for at beskytte ofrene mod den fare, der er forbundet med den truende vold (27).

Vores undersøgelse lagde vægt på symptomer snarere end diagnoser som indikatorer for psykopatologi, fordi forskning har antydet, at akutte symptomer er mere specifikt forbundet med vold end diagnoser (28). Denne sammenhæng kan skyldes, at forløbet af mange større psykiske lidelser veksler mellem episoder med forværring og perioder med remission. I perioder med remission har diagnosen måske kun en ringe sammenhæng med vold. Da vi foretog analyser, der kontrollerede for diagnosen, holdt sammenhængen mellem kommandohallucinationer og vold ved.

Dertil kommer, at patienternes selvrapportering af kommandohallucinationer har en interaktionskomponent, der kan påvirkes af den kontekst, som patienten vurderes i. Kommandohallucinationer er subjektive oplevelser og kan derfor være særligt modtagelige for unøjagtige selvrapporteringer på grund af motivationsmæssige påvirkninger, såsom ønsket om hospitalsindlæggelse eller udskrivning eller om nedsættelse af strafudmålingens strenghed. Vores resultater tyder på, at når analysen kontrollerer for tilbøjeligheder til en social ønskværdighedsreaktionsbias – dvs. en generel tendens til at tilslutte sig kulturelt godkendt adfærd – korrelerer kommandohallucinationer faktisk med vold. Klinikeren skal imidlertid stadig overveje den kontekst, hvori kommandohallucinationer rapporteres, for at vurdere selvrapporteringens sandfærdighed (29).

En mulig begrænsning af vores undersøgelse var dens retrospektive design. Fremtidig forskning med prospektive designs ville være nyttig for at evaluere den prædiktive betydning af kommandohallucinationer, selv om en sådan forskning ville blive kompliceret af det faktum, at klinikere er forpligtet til at behandle sådanne psykotiske symptomer. I det omfang en sådan behandling er effektiv, kan den tilsyneladende prædiktive betydning af kommandohallucinationer blive reduceret.

En anden mulig begrænsning af vores undersøgelse var vores brug af spørgeskemaer til at måle voldelig adfærd og symptomer. Selvrapportering er imidlertid i stigende grad blevet anvendt som indikatorer for voldelig adfærd i forskning (2,6,30) og har givet betydeligt højere voldsrater end institutionelle indikatorer såsom anholdelsesrater, muligvis fordi voldelige psykiatriske patienter ofte bliver indlagt på hospitalet i stedet for at blive anholdt. MacArthur Community Violence Instrument blev oprindeligt udviklet i et interviewformat. Imidlertid svarer det resultat, at omkring halvdelen af patienterne i vores spørgeskemaundersøgelse rapporterede en nyere historie med vold, til de voldsrater, der er fundet af andre, som har brugt et interviewbaseret format af denne foranstaltning med nyligt udskrevne civile patienter (6,31). Desuden har psykometrisk forskning med Conflict Tactics Scale, en meget anvendt en forgænger for MacArthur-instrumentet, vist sammenlignelighed af interview- og spørgeskemametoder til administration af elementer, der vurderer voldelig adfærd (31,32).

Men selv om PERI, en måling af psykotiske symptomer, blev udviklet som et interviewbaseret instrument for at muliggøre vurdering af symptomer hos analfabeter (33), viste alle vores forsøgspersoner læseevne. Andre undersøgelser, f.eks. af Graham (34) og McNiel m.fl. (35), har vist, at spørgeskemametoder er gyldige mål for symptomer hos psykiatriske patienter, herunder hos mange med psykotiske symptomer. Det er tænkeligt, at det kunne have påvirket resultaterne at medtage punkter om vold og symptomer på spørgeskemaer i modsætning til interviews. Men konsistensen af vores resultater med forventningerne baseret på tidligere forskning og vores inddragelse af et mål for social ønskværdighedsresponsbias har sandsynligvis afbødet dette potentielle problem.

Konklusioner

Undersøgelsens resultater er konsekvente nok til at foreslå den kliniske nytte af, at klinikere spørger om kommandohallucinationer, ud over at evaluere andre risikofaktorer, når de vurderer potentialet for vold hos patienter med større psykiske lidelser.

Anerkendelser

Denne forskning blev delvist finansieret af en bevilling fra en forskningsevaluerings- og tildelingsudvalg fra University of California, San Francisco. Forfatterne takker Linda Trettin for hendes hjælp.

Forfatterne er tilknyttet psykiatrisk afdeling på University of California, San Francisco. Henvendelse til Dr. McNiel, Langley Porter Psychiatric Institute, University of California, 401 Parnassus Avenue, San Francisco, California 94143-0984. Dele af denne artikel blev præsenteret på den internationale kongres om lov og mental sundhed, der blev afholdt den 28. juni til 3. juli 1998 i Paris, Frankrig.