Abstract
Baggrund. Alloimmunisering af røde blodlegemer (RBC) skyldes genetiske forskelle i RBC-antigener mellem donor og recipienter. Data om alloimmuniseringsraten i den generelle patientpopulation er sparsomme, især fra lande med begrænsede ressourcer. Vi foretog denne undersøgelse for at bestemme prævalens og specificitet af RBC alloantistoffer hos patienter indlagt i forskellige kliniske specialer på et tertiært hospital i det nordlige Indien. Metoder. Antistofscreening blev udført hos 11.235 patienter på den automatiserede QWALYS 3-platform (Diagast, Loos, Frankrig). Identifikation af antistoffer blev udført med et 11-celligt identifikationspanel (ID-Diapanel, Diamed GmbH, Schweiz). Resultater. Den samlede incidens af RBC alloimmunisering hos transfusionerede patienter var 1,4 % (157/11235), med anti-E som den mest almindelige specificitet (36,3 %), efterfulgt af anti-D (16 %), anti-c (6,4 %), anti-c + E (6,4 %), anti-C + D (5,1 %) og anti-K (4,5 %). Den højeste forekomst af alloimmunisering blev observeret hos hæmatologiske/onkologiske patienter (1,9 %), mens intervallet i andre specialer var 0,7-1 %. Konklusion. Da alloimmunisering komplicerer transfusionsresultaterne, anbefaler forfatterne screening af antistoffer før transfusion og udstedelse af Rh- og Kell-matchet blod til patienter, der berettiger til høje transfusionsbehov i fremtiden.
1. Introduktion
Røde blodlegemer (RBC) transfusion er en livreddende behandling for komplikationer af anæmi og behandling af symptomer og tegn på hypoxi. Risikoen for RBC alloimmunisering er imidlertid altid et problem for patienter, der modtager RBC-transfusioner . Alloimmunisering opstår på grund af antigenforskelle i røde blodlegemer mellem donor og modtager eller mellem mor og foster. Da ingen mennesker, bortset fra enæggede tvillinger, har den samme genetiske sammensætning, udsættes patienten ved blodtransfusion for mange “fremmede” antigener. Disse fremmede antigener er potentielle immunogener, som kan føre til udvikling af antistoffer hos modtageren inden for dage, uger eller måneder efter en transfusion.
Alloantistoffer kan forårsage hæmolytisk sygdom hos nyfødte (HDN), hæmolytisk transfusionsreaktion (HTR, akut eller forsinket) eller nedsat overlevelse af transfunderede RBC’er. Tilstedeværelsen af alloantistoffer hos patienterne medfører vanskeligheder med at finde kompatible RBC-enheder og dermed forsinkelser i udstedelsen af kompatibelt blod . Prævalensen af klinisk signifikante alloantistoffer er blevet rapporteret fra mindre end 0,3 % til op til 60 % af prøverne, afhængigt af undersøgelsespopulationerne og testmetodens følsomhed . Ikke sjældent kan der også findes autoantistoffer sammen med alloantistoffer, som er blevet rapporteret til at være så høje som 28 % . Den samtidige tilstedeværelse af auto- og alloantistoffer kan yderligere komplicere den serologiske undersøgelse og gøre det vanskeligere at skaffe et egnet krydsmatch-kompatibelt blod og kan resultere i en yderligere forringelse af RBC’ernes overlevelse efter transfusionen . Teoretisk set kan risikoen for alloimmunisering mindskes betydeligt ved at typebestemme donorernes og patienternes klinisk signifikante antigener. Denne udvidede matchning ville være en ultimativ løsning, selv om de dermed forbundne omkostninger og logistikken vil give anledning til alvorlige betænkeligheder, især i lande med begrænsede ressourcer . På grund af den forskellige fordeling af blodgrupper i patienterne og i den almindelige befolkning vil forvaltningen af lagerbeholdningen i forbindelse med udvidet krydsmatchning desuden give alvorlige udfordringer .
Den tidligere gennemførte undersøgelse har i vid udstrækning været koncentreret om multipelt transfusionerede patientpopulationer eller fødende kvinder . Data om den relative hyppighed af RBC-alloantistoffer i den generelle patientpopulation, der lejlighedsvis modtager RBC-transfusioner, er ikke blevet undersøgt i større omfang. I den aktuelle undersøgelse analyserede vi prævalensen og specificiteten af RBC-alloantistoffer i patientpopulationen fra forskellige kliniske specialer ved at anvende det automatiserede QWALYS 3-system (Diagast, Loos, Frankrig) til antistofscreening. Antistofscreening-positive prøver blev yderligere analyseret for deres antistofspecificitet.
2. Materiale og metoder
Data om antistofscreening mellem årene 2012 og 2013 blev hentet fra sagsjournaler på Department of Transfusion Medicine, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, og vurderet for tilstedeværelsen af alloantistoffer. I undersøgelsesperioden blev alle patienter, for hvilke der blev modtaget rutinemæssige transfusionsanmodninger, eller for hvilke der blev rapporteret en inkompatibilitet, medtaget i undersøgelsen. Alle tilfælde gennemgik en antistofscreening, og hvis de blev fundet positive, blev de underkastet en karakterisering/identifikation af antistoffer. Alle fødende kvinder og patienter, der kun havde autoantistoffer, blev udelukket fra undersøgelsen. Alle hjertekirurgiske, neurokirurgiske og traumepatienter blev også udelukket, da disse specialer ikke dækkes af vores transfusionsfacilitet.
2.1. Serologisk udredning
Blodgruppering og antistofscreening blev udført på QWALYS 3 (fuldautomatisk system, Diagast, Loos, Frankrig) baseret på erytrocytmagnetiseringsteknologi. Dette system anvender ABD-Lys og Hemascreen til henholdsvis blodgruppering og antistofscreening. Systemets detaljerede princip og metodologi er beskrevet på glimrende vis af Schoenfeld et al. Kort fortalt udnytter systemet magnetisk hæmagglutination og undgår trin med centrifugering og vask. Alle serumprøver, der var positive ved den automatiserede antistofscreening, blev henvist til et immunhæmatologisk laboratorium, hvor antistofidentifikation blev udført manuelt ved hjælp af et kommercielt 11-rødcellepanel (ID-DiaPanel, BioRad, Schweiz). En autokontrol med patientens celler og serum blev testet parallelt med hver screening for at udelukke tilstedeværelsen af autoantistoffer.
2.2. Blodtransfusionsprotokol
Patienter med en negativ antistofscreening modtog en transfusion af ABO- og Rh(D)-kompatible RBC’er ved hjælp af en umiddelbar spin crossmatch-teknik. For alloimmuniserede patienter blev der transfunderet antigen-negative, crossmatch-kompatible RBC’er. De behandlende klinikere blev informeret om tilstedeværelsen og arten af alloantistof.
2.3. Statistisk analyse
Analyse og datahåndtering blev udført ved hjælp af SPSS software version 16 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).
3. Resultater
I alt blev 11235 patienter (6573 mænd og 4662 kvinder, gennemsnitsalder 32,37 år og interval 1-83 år) fra forskellige kliniske specialer, som modtog pakkede RBC’er, inkluderet i undersøgelsen. Demografiske detaljer, ABO- og Rh-fordeling er vist i tabel 1. Antistofscreeningen var positiv hos 215 patienter. Ved yderligere karakterisering blev 157 (73 %) patienter fundet at have alloantistoffer, og 58 (27 %) patienter med kun autoantistoffer blev udelukket fra undersøgelsen. Samtidig tilstedeværelse af autoantistoffer blev fundet hos 9 patienter (0,08 %). Den samlede prævalens af RBC alloimmunisering var 1,4 %. Kvinder havde en højere alloimmuniseringsrate på 2,1 % mod 0,9 % hos mænd; forskellen var klinisk signifikant (). Fordelingen af patienterne efter kliniske specialer er angivet i tabel 2. Det højeste antal alloimmuniserede patienter tilhørte hæmatologi/onkologigruppen () med en prævalensrate på 1,9 %, mens alloimmuniseringsraten i andre specialer lå mellem 0,7 og 1,0 %. I alt 13 forskellige alloantistoffer enten enkeltvis eller i kombination blev identificeret hos 157 patienter. Antistoffer mod Rh-blodgruppesystemet var de hyppigste, idet de var til stede hos 120 (76,4 %) patienter. 19 patienter (12,1 %) viste tilstedeværelse af flere alloantistoffer. Prævalensen af autoantistoffer sammen med alloantistoffer blev fundet at være 5,7 % () af de samlede alloimmuniserede patienter. I 12 (7,6 %) tilfælde kunne antistoffernes specificitet ikke bestemmes. De identificerede alloantistoffers specificitet er vist i tabel 3.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskussion
RBC-alloimmunisering skyldes antigenforskelle i røde blodlegemer mellem donor og modtager eller mellem mor og foster. De nuværende standardprotokoller for testning før transfusion kræver påvisning og identifikation af klinisk signifikante antistoffer, der reagerer i antihuman globulin (AHG)-fasen efter inkubation ved 37°C.
I nærværende undersøgelse var den samlede alloimmuniseringsrate 1,4 %, hvilket var lavt sammenlignet med en undersøgelse foretaget af Thakral et al., der rapporterede en prævalens på 3,4 %. Denne forskel kan skyldes varierede undersøgelsespopulationer. I en lignende undersøgelse i Teheran blev der rapporteret en prævalens af alloimmunisering på 0,97 %, hvilket var sammenligneligt med vores undersøgelse . Kvindelige patienter havde højere alloimmunisering end mandlige patienter i vores undersøgelse (2,1 versus 0,9%, ). En systematisk gennemgang af Verduin et al. viste også, at kvinder har en lidt højere alloimmuniseringsrate end mænd, selv om de kategorisk anfører, at resultaterne, udelukkende baseret på kønsforskellen, ikke berettiger til at anbefale yderligere matching for kvinder . Den høje prævalens af alloimmunisering inden for hæmatologi/onkologi (, 1,9 %) kan skyldes den høje forekomst af RBC-antigeneksponering i denne gruppe. I andre specialer varierede alloimmuniseringsraten fra 0,7 til 1,0 %. I en lignende undersøgelse rapporterede Schonewille også, at lejlighedsvis transfusionerede patienter har en alloimmuniseringsrate på mellem 1 og 3 % . De mest udbredte antistoffer i vores undersøgelse var mod E (36,3 %), D (16,0 %) og c (6,4 %) og c + E (6,4 %), C + D (5,1 %) og K (4,5 %) antigener. Al-Joudi et al. rapporterede også anti-E som det mest almindelige antistof . Undersøgelse af Thakral et al. viste også en prævalens på 22,2 % af anti-E; det mest almindelige alloantistof, som de påviste, var imidlertid anti-c (38,8 %) . Forskellene i antistofspecificitet kunne tilskrives forskellen i undersøgelsespopulationen på de to centre. I vores undersøgelse af 34 patienter med anti-D (enten enkeltvis eller i kombination) var størstedelen () multiparøse kvinder, som kan have dannet anti-D på grund af tidligere graviditeter eller transfusioner. Resten af de 12 patienter var transfusionsafhængige på grund af underliggende medicinske/onkologiske forhold og kan have modtaget Rh(D)-inkompatible transfusioner, hvilket kan have ført til dannelse af anti-D hos disse patienter. De underliggende kliniske tilstande hos disse 12 patienter, der fik mange transfusioner, var thalassæmi (n-6), aplastisk anæmi (n-3), karcinom (n-2) og AIHA (n-1). En undersøgelse af Schonewille et al. evaluerede alloimmunisering i myeloproliferative og lymfoproliferative sygdomme og rapporterede 4 (7,8 %) patienter, der dannede anti-D-antistof . Sadeghian et al. undersøgte udviklingen af alloimmunisering blandt iranske transfusionsafhængige thalassemia-patienter og fandt, at 8 ud af 9 alloimmuniserede patienter dannede anti-D i løbet af sygdomsforløbet med markant overvægt hos kvindelige patienter .
De fleste af de undersøgelser, der er foretaget uden for Indien, rapporterer om forekomst af anti-K så høj som 23% . Den lave prævalens af anti-K i vores undersøgelse (4,5%) kan skyldes den lave frekvens af Kell-antigenet i den indiske befolkning (1,97%) sammenlignet med en frekvens på 8,8% i den kaukasiske befolkning . Nitten (12,1 %) alloimmuniserede patienter viste tilstedeværelse af flere antistoffer. Al-Joudi et al. rapporterede også multiple antistoffer hos 23,1% af patienterne . Da screening af antistoffer i patientprøver før transfusion ikke er en rutinemæssig praksis i Indien, kan disse patienter have modtaget antigen-matchet blod, hvilket kan have ført til dannelse af multiple alloantistoffer. Desværre havde vi ikke adgang til optegnelser over tidligere transfusioner modtaget andre steder. Ni patienter (5,7 %) havde samtidig eksisterende autoantistoffer sammen med alloantistoffer. Ahrens et al. havde rapporteret om øget risiko for dannelse af autoantistoffer ved samtidig alloimmunisering . Vi var ikke i stand til at bestemme antistof(ernes) specificitet hos 12 (7,6 %) patienter. Dette kan skyldes mangel på indfødte erytrocytpaneler . Salamat et al. understregede også, at røde cellepaneler fra den lokale befolkning ville være bedre til påvisning af antistoffer, da cellepaneler fra ikke-indfødte befolkninger kan overse visse antistoffer mod antigener i den lokale befolkning . Hyppigheden af alloantistoffer i røde blodlegemer varierer betydeligt afhængigt af en lang række faktorer, f.eks. demografi, antal transfusioner, graviditet, genetisk konstitution, immunkompetence, sygdomsfaktorer, tidspunkt og hyppighed af screening og metodens følsomhed . Selv om patienter fra andre specialer ikke var undtaget fra risikoen for dannelse af alloantistoffer, fandt vi den højeste andel af alloimmuniserede patienter i hæmatologi/onkologigruppen. Spørgsmålet om rutinemæssig antistofscreening af alle patienter, der kræver transfusion, også i lande med begrænsede ressourcer, er yderst diskutabelt . For at forebygge alloimmunisering anbefaler forfatterne derfor transfusion af Rh- og Kell-antigen-matchet blod til de patienter, hvis naturlige sygdomshistorie dikterer et stort transfusionsbehov i fremtiden.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.