Hvis du tror, at krupp og stridor grundlæggende er det samme, er du ikke alene. Selv om begge tilstande kan forekomme med luftvejsobstruktion, er de forskellige enheder. Den primære forskel er, at stridor er et tegn på luftvejsobstruktion, mens croup er et syndrom, der kan forårsage stridor. Luftvejsobstruktion, uanset om den er forårsaget af krupp eller en anden tilstand, er en nødsituation, som skal undersøges fuldt ud og behandles hurtigt for at forhindre et skadeligt resultat. Din evne til at identificere og skelne mellem croup og stridor kan være med til at sikre en effektiv behandling.
Stridor
Stridor er en skarp, kragende eller vibrerende lyd med variabel tonehøjde, der skyldes turbulent luftstrøm forårsaget af delvis obstruktion af luftvejene. Stridor kan høres uden stetoskop og kræver altid
øjeblikkelig opmærksomhed, da det kan være det første tegn på en alvorlig eller livstruende proces. (For almindelige årsager til stridor, se boksen nedenfor.)
Hvad forårsager stridor?Tilstande, der almindeligvis er forbundet med stridor, omfatter følgende:
- Akut epiglottitis har et pludseligt udbrud. Typisk ser barnet sygt ud, savler, læner sig fremad og er markant forpint. (Vigtigt: Udfør aldrig en mundundersøgelse, hvis du har mistanke om epiglottitis.)
- Bilateral stemmebåndsparalyse giver en højlydt inspiratorisk stridor. (Stridor forekommer ikke ved unilateral stemmebåndsparalyse.)
- Medfødt subglottisk stenose forårsager stridor, der almindeligvis er bifasisk eller inspiratorisk. Det er typisk forbundet med tilbagevendende eller vedvarende croup. De første tegn på medfødt subglottisk stenose er bl.a. luftvejsinfektion og ødem i et i forvejen kompromitteret luftvejssystem.
- Croup (laryngotracheobronchitis) er et syndrom, hvor der typisk forekommer inspiratorisk stridor. Det diskuteres nærmere nedenfor.
- Gastroøsofageal reflukssygdom kan opstå hos spædbørn med disposition til stridor.
- Laryngeal fremmedlegeme skyldes aspiration af et fremmedlegeme. Det forårsager ikke feber eller tilsyneladende sygdom.
- Laryngomalaci, den mest almindelige årsag til stridor, er indadgående sammenfald af de supraglottiske strukturer under inspiration. Stridor i forbindelse med denne tilstand er typisk lavt stemmende og forværres ved anstrengelse. Tegn og symptomer på laryngomalaci opstår normalt inden for de første 2 uger efter fødslen og kan blive mere alvorlige i løbet af de næste 6 måneder.
I nogle tilfælde forekommer stridor kun under inspiration eller kun under udånding; nogle gange er den bifasisk, idet den forekommer både under inspiration og udånding. Inspirationsstridor, som er den mest almindelige type, afspejler obstruktion på højde med stemmebåndene eller højere. Ekspiratorisk stridor afspejler obstruktion af de små luftveje. (Astma er den mest almindelige ekspiratoriske obstruktion.) Bifasisk stridor betyder obstruktion i subglottis eller trachea.
Persisterende eller hyppigt tilbagevendende stridor er normalt en hård, mellemstemmig lyd, der høres ved inspiration. Stridor og andre tegn på obstruktion af luftvejene kræver altid øjeblikkelig behandling.
Krupp
Krupp, også kaldet laryngotracheobronchitis, er den hyppigste årsag til akut inspiratorisk stridor hos børn. Ud over stridor er croup karakteriseret ved en messingagtig eller “gøende” hoste og hæshed. Som den mest almindelige form for akut obstruktion af de øvre luftveje er croup hos spædbørn en hyppig årsag til konsultationer hos børnelæger.
Tegn og symptomer på croup stammer fra betændelse i luftrørets og strubehovedets foring, som indsnævrer luftvejene og fører til undertryk i brysthulen. Dette undertryk opstår distalt i forhold til det indsnævrede område; trykket bliver mere negativt under inspirationen, da membranen og andre inspiratoriske muskler forsøger at overvinde den øgede modstand på obstruktionsniveauet. Dette forårsager igen et kollaps af de extrathorakale luftveje nedstrøms for obstruktionen, hvilket normalt resulterer i en hørbar vibration eller inspiratorisk stridor, når gassen strømmer gennem obstruktionen.
Krupp er mest almindelig hos børn på 6 år og yngre. Den rammer ca. 60 ud af hver 1.000 børn mellem 1 og 2 år; forekomsten falder betydeligt efter 6 års alderen. Blandt personer, der diagnosticeres med croup, har 15 % en familiehistorie med sygdommen; mange spædbørn og børn med croup har en historie med hyppige luftvejsinfektioner. Tilstande, der er forbundet med krupp, omfatter astma, atopi (genetisk overfølsomhed over for miljøallergener) og nedsat lungefunktion.
Krupp skyldes primært en virusinfektion (f.eks. parainfluenza type 1 eller 2 virus) i glottis og subglottisk region. Influenzatype A2-virus kræver oftest behandling af luftvejene. Krupp ledsaget af hvæsende vejrtrækning stammer almindeligvis fra respiratorisk syncytialvirus, som påvirker de nedre luftveje. (Børn, der får croup med hvæsende vejrtrækning, har en øget forekomst af nedsat lungefunktion). Krupp uden hvæsende vejrtrækning skyldes ofte parainfluenzainfektioner; det har ingen virkning på de nedre luftveje.
Krupp er normalt selvbegrænsende; dyspnø og stridor opstår typisk, når patienten begynder at komme sig efter sygdommen. Åndedrætsbesvær fra croup varierer fra let til moderat; det udvikler sig sjældent til obstruktion af de øvre luftveje.
Croup forekommer i flere typer. (Se boksen nedenfor.)
Typer af croupDiphteritisk croup er sjælden i Nordamerika. De indledende tegn og symptomer omfatter utilpashed, ondt i halsen, lav feber og anoreksi. En hvidgrå membran dækker hele den bløde gane eller en del af mandlerne. Denne membran kan ikke fjernes; fjernelse med magt forårsager blødning.
Laryngotracheitis, den mest almindelige form for krupp, er typisk viral og forudgået af coryza (akut rhinitis) og feber.
Mæslingekrupp ledsager næsten altid systemisk manifestation af mæslinger og forsvinder i takt med, at mæslinger forsvinder.
Spasmodisk krupp er mest almindelig mellem 1 og 3 års alderen og forekommer normalt hos børn uden anamnese af virusinfektion eller feber. Den forårsager et blegt, vandigt ødem. Barnet kan have overdreven spyt eller kan savle på grund af synkebesvær; epithelet er intakt. Spasmodisk krupp forekommer oftest om natten. Den pludselige indtræden er kendetegnet ved en hård og gøende hoste, støjende inspiration, åndedrætsbesvær, ængstelse og frygt. Den skyldes normalt en allergisk reaktion på antigener med en ukendt patologi.
Viral croup, en godartet og selvbegrænsende sygdom, er karakteriseret ved den samme gøende hoste og stridor, som ledsager de andre croup-typer. Når den er mild, forårsager den ikke stridor eller brystvægsindtrækninger i hvile.
Bedømmelse
Når du vurderer en patient med croup, kan du måske bemærke hæshed, coryza (akut rhinitis), røgsvulst i svælget og en let øget respirationsfrekvens. Når croup udvikler sig til obstruktion af de øvre luftveje, kan patienten have en øget åndedrætsfrekvens, næseudvidelse og suprasternale, infrasternale og intercostale retraktioner sammen med kontinuerlig stridor.
For at lette vurderingen og diagnosen af croup bruger klinikere nedenstående nummerklasser:
- Grad 1: stridor i hvile uden retraktioner.
- Grad 2: stridor og tilbagetrækninger af brystvæggen.
- Grad 3: åndedrætsbesvær, irritabilitet, bleghed eller cyanose, takykardi og udmattelse.
Grad 3-kroup er en nødsituation, der kræver øjeblikkelig behandling. Din evne til hurtigt at genkende krupp og stridor kan redde et barns liv.
Udvalgte referencer
Castro-Rodriguez JA, Holberg CA, Morgan WJ, et al. Relation mellem to forskellige undertyper af krupp før treårsalderen og hvæsende vejrtrækning, atopi og lungefunktion i løbet af barndommen: en prospektiv undersøgelse. Pediatrics. 2001;107(3):512-8.
Hockenberry MJ, Wilson D. Wong’s Nursing Care of Infants and Children. 9th ed. Mosby; 2010.
Kliegman RM, Stanton B, St. Geme J, Schor NF, Behrman RE, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Saunders: Philadelphia, PA; 2011.
Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolon versus dexamethason i croup: et randomiseret ækvivalensforsøg. Arch Dis Child. 2006;91(7):580-3.
Tuckson RV. Håndbog om klinisk evidens. London: BMJ Publishing Group; 2007.
Worrall G. Croup. Can Fam Physician. 2008;54(4):573-4. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2294095/
Patricia Vanderpool er privatpraktiserende sygeplejerske i Mt. Summit, Indiana.