Gradering af aortastenosens sværhedsgrad, når flowet ændrer gradient-ventilarealkorrelationen

Af

Valvulær aortastenose (AS) er den hyppigste klapsygdom i de udviklede lande. Diagnosen af AS bekræftes klassisk ved ekkokardiografi, som er standardværktøjet til påvisning og vurdering af sygdommens sværhedsgrad (1). Ikke desto mindre er vurderingen af sværhedsgraden af AS stadig en udfordring. Svær AS defineres normalt som middelgradient >40 mmHg, aortaklapareal (AVA) <1 cm2 og peak aortic jet velocity >4,0 m/s (2). Der observeres dog ofte uoverensstemmelser mellem den gennemsnitlige gradient og klaparealet hos en enkelt patient (3). Disse diskrepanser er lette at forstå hos patienter med lavt hjertevolumen sekundært til reduceret LV-ekjection fraktion, men kan også forekomme hos patienter med tilsyneladende bevaret LV-funktion (4). I daglig praksis kan de potentielt føre til en undervurdering af stenose og symptomværdighed og dermed til en uhensigtsmæssig forsinkelse af aortaklapudskiftning (AVR), hvilket igen kan have en negativ indvirkning på patientens resultat (5-7). I dette nummer af Cardiovascular Diagnosis and Therapy har OZKAN på elegant vis gennemgået begrebet AS med lav gradient hos patienter med bevaret LV-funktion (8).

Ny klassificering af aortastenoseklassificering

For nylig har flere forfattere rapporteret, at der under den samme betegnelse for svær AS (AVA <1 cm2) kan identificeres flere enheder, som adskiller sig med hensyn til transvalvulær strømningshastighed og udvikling af trykgradienter (9-11). Pibarot et al. (5) var den første gruppe, der understregede betydningen af at integrere forholdet mellem klapgradient og flowmønsteret, mens Miners et al. (3) var de første til klart at påvise inkonsekvenserne i forbindelse med klassificeringen af sværhedsgraden af AS og sammen med Dumesnil et al. (6) foreslog den nye klassifikation af AS. Hos patienter med en AVA <1 cm2 kan der identificeres fire kategorier af AS med flowgradient: normalt flow/lav gradient (NF/LG), normalt flow/høj gradient (NF/HG), lavt flow/høj gradient (LF/HG) og lavt flow/lav gradient (LF/LG). LF defineres som et indekseret LV-slagvolumen <35 mL/m2 og LG som en gennemsnitlig trans-aortisk trykgradient <40 mmHg (12).

Normalt flow-lav gradient

Dette mønster observeres hos 31-38 % af patienterne og synes at identificere en gruppe af patienter med en mindre alvorlig grad af AS – inkarneret uoverensstemmelse indeholdt i retningslinjerne – eller som har været udsat for sygdommen i kortere tid. Denne enhed er karakteriseret ved en bevaret LV-longitudinal myokardfunktion, hvilket resulterer i et lavere BNP-niveau og Monin’s risikoscore (12,13). Prognosen for disse patienter synes at være relativt bevaret sammenlignet med de andre kategorier.

Normal flow-høj gradient

Dette mønster repræsenterer den mest udbredte enhed (39-72 %) og er fuldt ud i overensstemmelse med de kriterier, der er foreslået i retningslinjerne (4,5,12). Sammenlignet med NF/LG-gruppen er BNP højere end i NF/LG-gruppen, selv om LV-længdefunktionen er bevaret, og overlevelsesraten uden hjertebegivenhed for NF/HG er lavere. Desuden synes patienter med NF/HG at have mere alvorlig AS, hvilket tyder på, at de er længere tid udsat for denne progressive sygdom. Når disse patienter er symptomatiske, henvises de klassisk til AVR, mens behandlingen af disse patienter, når de er asymptomatiske, understreger behovet for optimeret risikostratificering.

Lavt flow-høj gradient

Dette mønster tegner sig for 8 % af patienterne med svær AS (4,12). Det er karakteriseret ved et indekseret LV-slagvolumen <35 mL/m2 på trods af bevaret LV-ejektionsfraktion, et højt BNP-niveau og Monins risikoscore og en betydelig reduktion af LV-længdefunktionen (14). Det skal bemærkes, at LV ejektionsfraktion er et groft skøn over LV systolisk funktion. LV-ejektionsfraktion påvirkes af både intrinsisk myokardiefunktion og LV-hulrumsgeometri. Ved samme omfang af intrinsisk myokardieforkortning vil LV-udstødningsfraktionen derfor have en tendens til at stige i forhold til omfanget af den koncentriske LV-remodellering. LV-ekspressionsfraktionen kan derfor markant undervurdere omfanget af myokardieforringelse ved tilstedeværelse af LV-koncentrisk remodellering, som det generelt er tilfældet hos AS-patienter. Det, der er normalt for et LV med normal geometri, kan således være unormalt for et LV med koncentrisk remodellering. Desuden kan reduktionen i LV-ydelse (relateret til intrinsisk myokardisk dysfunktion og betydelig LV-remodellering) til gengæld resultere i lavere end forventede transvalvulære gradienter. Resultatet for disse patienter er næsten identisk med det for patienter med NF/HG. Når de er symptomatiske, har disse patienter tendens til at have en bedre overlevelse, hvis de behandles kirurgisk.

Lavt flow-lav gradient

Prævalensen af LF/LG-mønsteret synes at være lavere end det oprindeligt rapporterede. Denne enhed udgør 7 % hos asymptomatiske patienter og op til 15-35 % hos symptomatiske patienter (4-6,12,14). Dette mønster, nemlig paradoksalt low-flow AS, repræsenterer en udfordrende klinisk enhed, som for nylig er blevet fremhævet. Det er forbundet med en mere udtalt koncentrisk LV-remodellering, mindre LV-hulrum, øget global LV-efterbelastning, intrinsisk myokardisk dysfunktion, myokardiefibrose og en dyster prognose (12,15). Hos asymptomatiske patienter har vi vist, at sandsynligheden for at forblive i live uden AVR efter 3 år var 5 gange lavere end for NF/LG-mønsteret og 4,3 gange højere end i NF/HG-gruppen (12). Denne kliniske enhed er ofte fejldiagnosticeret, hvilket kan føre til en undervurdering af AS-sværhedsgraden og dermed til underudnyttelse eller uhensigtsmæssig forsinkelse af kirurgi. Det er vigtigt at erkende denne enhed for ikke at nægte operation til en symptomatisk patient med lille AVA og LG.

Diskordans mellem gradient og klapområde

Potentielle årsager til diskordans mellem AVA og gradient hos patienter med bevaret LV ejektionsfraktion omfatter (I) målefejl; (II) lille kropsstørrelse; (III) paradoksalt AS med lavt flow; og (IV) inkonsistent gradering relateret til iboende uoverensstemmelser i retningslinjernes kriterier (4,6,7,10,11). For det første kan patienter med lille kropsstørrelse og LV-dimensioner udvise en lavere transvalvulær trykgradient på grund af et lavere, om end normalt slagvolumen. For det andet kan slagvolumenet og dermed AVA være undervurderet på grund af undervurdering af LV-udstrømningskanalen og/eller fejlplacering af pulsed-wave-dopplerprøvevolumen. Der kan anvendes flere metoder til at bekræfte de Doppler-echokardiografiske målinger af slagvolumen og AVA. I mangel af betydelig mitralinsufficiens kan slagvolumenet f.eks. let estimeres ved Simpsons metode (volumetrisk metode til måling af LV-ejektionsfraktion og -volumen). Hvis slagvolumen målt ved disse uafhængige metoder stemmer overens med det slagvolumen, der er målt i LV-udstrømningskanalen, kan man være tryg ved nøjagtigheden af målingen af slagvolumen. For det tredje repræsenterer paradoksal LF/LG en ny enhed, hvor LF-tilstanden skyldes både LV-koncentrisk remodellering og nedsat subendokardiel longitudinal funktion. Dette beskriver fraværet af en fejlagtig vurdering af AS-sværhedsgraden. For det fjerde kan uoverensstemmelse i forholdet mellem gradient og ventilareal i nogle tilfælde være relateret til uoverensstemmelser i de nuværende retningslinjer. En harmonisering af definitionen af alvorlig AS kan omklassificere nogle af disse patienter med “alvorlig” AS til “moderat” AS. Når man kombinerer de nuværende prospektive kliniske data med tidligere hæmodynamiske ekko- og invasive data, ser det ud til, at en gradient på 40 mmHg passer bedre med et klapareal på 0,8 cm2 , mens et klapareal på 1 cm2 svarer til en gennemsnitlig gradient på 26 mmHg (3,6,16). Når der desuden er uoverensstemmelse mellem klaparealet (i det svære område) og gradienten (i det moderate område) hos patienter med bevaret LV-ejektionsfraktion, kan det desuden være nødvendigt med en mere omfattende Doppler-echokardiografisk evaluering og potentielt andre diagnostiske tests (BNP, Calcium-score ved multislice-computertomografi, belastningsechokardiografi/dobutamin-stress-echokardiografi) for at bekræfte sygdommens sværhedsgrad og vejlede den terapeutiske behandling.

Kliniske implikationer og håndtering

I den daglige praksis bør vurderingen af AS-sværhedsgraden integrere flowgradientmønsteret til den klassiske måling af AVA. Som hovedregel udelukker en lav transvalvulær gradient (<40 mmHg) eller hastighed (<4 m/s) ikke tilstedeværelsen af et alvorligt AS hos patienter med lille AVA og bevaret LV-ejektionsfraktion. Desuden udelukker en bevaret LV-ejektionsfraktion (>50 %) ikke tilstedeværelsen af myokardisk systolisk dysfunktion og lav transvalvulær flow ved AS. Patienter med NF/LG AS har klassisk set ingen eller minimal subendokardiel dysfunktion og et relativt velbevaret resultat. I denne NF/LG-kategori bør indikationen for AVR begrænses til patienter, hos hvem symptomerne klart kan tilskrives AS. I NF/HG-kategorien er AVR (kirurgisk eller perkutan) den eneste behandling, der kan forbedre både overlevelse og symptomer betydeligt. Når de er asymptomatiske, kan individuel risikostratificering hjælpe med at identificere patienter, som kan have gavn af tidlig operation. I de andre kategorier repræsenterer LF-tilstanden et vidne om intrinsisk myokardisk dysfunktion og en mere fremskreden sygdomsproces. Symptomatiske patienter med LF/HG bør også have gavn af hurtig AVR. Når de er asymptomatiske, bør man også tilskynde til individuel risikostratificering. Ekkokardiografi ved anstrengelse kan være af interesse ved at afsløre patienter med begrænset ventilcompliance og/eller udtømt LV-kontraktiel reserve (17,18). Paradoksal LF/LG giver et dårligt resultat, selv hos asymptomatiske patienter. I denne kategori kan AVR sandsynligvis være gavnlig for udvalgte symptomatiske patienter (7,19,20) (Tabel 1), selv om fordelene ved kirurgi ikke er dokumenteret, men det kan sandsynligvis være gavnligt for udvalgte symptomatiske patienter (7,19,20). I klinisk praksis er det en udfordring at konstatere denne enhed. Før man overvejer kirurgi, bør symptomerne afstemmes med sværhedsgraden af AS. Hos lavrisikopatienter kan AVR anbefales. Hos højrisikopatienter er der behov for yderligere resultatundersøgelser for at bestemme den mest hensigtsmæssige modalitet og timing af behandlingen.

Tabel 1 Hovedundersøgelser om resultatet hos patienter med paradoksalt lavt flow og/eller lav gradient AS
Fuldstændig tabel

Anerkendelser

Oplysning: Forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.

  1. Lancellotti P, Donal E, Magne J, et al. Risikostratificering ved asymptomatisk moderat til svær aortastenose: betydningen af det valvulære, arterielle og ventrikulære samspil. Heart 2010;96;96:1364-71.
  2. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of the Patients With Valvular Heart Disease): udviklet i samarbejde med Society of Cardiovascular Anesthesiologists: godkendt af Society for Cardiovascular Angiography and Interventions og Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2006;114:e84-231.
  3. Minners J, Allgeier M, Gohlke-Baerwolf C, et al. Inconsistent grading of aortic valve stenosis by current guidelines: haemodynamiske undersøgelser hos patienter med tilsyneladende normal venstre ventrikelfunktion. Heart 2010;96;96:1463-8.
  4. Adda J, Mielot C, Giorgi R, et al. Low-Flow, Low-Gradient Severe Aortic Stenosis Despite Normal Ejection Fraction Is Associated With Severe Left Ventricular Dysfunction as Assessed by Speckle-Tracking Echocardiography (svær venstre ventrikulær dysfunktion som vurderet af Speckle-tracking ekkokardiografi): En multicenterundersøgelse. Circ Cardiovasc Imaging 2012;5:27-35.
  5. Hachicha Z, Dumesnil JG, Bogaty P, et al. Paradoksal low-flow, low-gradient severe aortic stenosis despite preserved ejection fraction is associated with higher afterload and reduced survival. Circulation 2007;115:2856-64.
  6. Dumesnil JG, Pibarot P, Carabello B. Paradoksal low flow og/eller low gradient severe aortic stenosis despite preserved left ventricular ejection fraction: implications for diagnosis and treatment. Eur Heart J 2010;31:281-9.
  7. Jander N, Minners J, Holme I, et al. Outcome of patients with low-gradient “severe” aortic stenosis and preserved ejection fraction (Udfaldet af patienter med lav gradient “svær” aortastenose og bevaret ejektionsfraktion). Circulation 2011;123:887-95.
  8. Ozkan A. Low gradient “severe” aortic stenosis with preserved left ventricular ejection fraction. Cardiovasc Diagn Ther 2012;2:19-27.
  9. Dumesnil JG, Pibarot P, Akins C. New approaches to quantifying aortic stenosis severity. Curr Cardiol Rep 2008;10:91-7.
  10. Pibarot P, Dumesnil JG. Vurdering af aortastenosens sværhedsgrad: når gradienten ikke passer med klapområdet. Heart 2010;96:1431-3.
  11. Lancellotti P, Magne J. Valvuloarteriel impedans ved aortastenose: se på belastningen, men glem ikke flowet. Eur J Echocardiogr 2011;12:354-7.
  12. Lancellotti P, Magne J, Donal E, et al. Clinical outcome in asymptomatic severe aortic stenosis insights from the new proposed aortic stenosis grading classification (Klinisk resultat af asymptomatisk svær aortastenose – indsigt fra den nye foreslåede klassifikation af aortastenose). J Am Coll Cardiol 2012;59:235-43.
  13. Monin JL, Lancellotti P, Monchi M, et al. Risikoscore til forudsigelse af udfaldet hos patienter med asymptomatisk aortastenose. Circulation 2009;120:69-75.
  14. Lancellotti P, Donal E, Magne J, et al. Indflydelse af global venstre ventrikulær efterbelastning på venstre ventrikelfunktionen ved asymptomatisk alvorlig aortastenose: en todimensional speckle-tracking-undersøgelse. Eur J Echocardiogr 2010;11:537-43.
  15. Herrmann S, Störk S, Niemann M, et al. Low-gradient aortic valve stenosis myocardial fibrosis and its influence on function and outcome. J Am Coll Cardiol 2011;58:402-12.
  16. Zoghbi WA. Lavgradient “svær” aortastenose med normal systolisk funktion: tid til at finpudse retningslinjerne? Circulation 2011;123:838-40.
  17. Lancellotti P, Lebois F, Simon M, et al. Prognostic importance of quantitative exercise Doppler echocardiography in asymptomatic valvular aortic stenosis. Circulation 2005;112:I377-82.
  18. Maréchaux S, Hachicha Z, Bellouin A, et al. Nytten af ekkokardiografi ved belastningsechokardiografi til risikostratificering af ægte asymptomatiske patienter med aortaklapstenose. Eur Heart J 2010;31:1390-7.
  19. Tarantini G, Covolo E, Razzolini R, et al. Klapudskiftning ved svær aortastenose med lav transvalvulær gradient og venstre ventrikulær ejektionsfraktion på over 0,50. Ann Thorac Surg 2011;91:1808-15.
  20. Barasch E, Fan D, Chukwu EO, et al. Alvorlig isoleret aortastenose med normal systolisk funktion i venstre ventrikel og lav transvalvulær gradient: patofysiologisk og prognostisk indsigt. J Heart Valve Dis 2008;17;17:81-8.

Skriv en kommentar