Gunstigt udfald hos en 33-årig kvinde med akut hæmoragisk leukoencephalitis

Abstract

Hintergrund: Akut hæmorrhagisk leukoencephalitis (AHLE) er en sjælden og hurtigt dødelig sygdom af ukendt ætiologi. Der er en mangel på litteratur om præsentation og behandling af denne sjældne sygdom. Casebeskrivelse: Vi rapporterer et tilfælde af en 33-årig kvinde, der præsenterede sig med hovedpine og venstresidig apraksi. Billeddannelse afslørede en højresidig hvid substanslæsion med omfattende cytotoksisk ødem. Patologien tydede på AHLE. Hun gennemgik en åben excisionsbiopsi og blev behandlet med højdosis kortikosteroider. Tre måneder efter symptomdebut er hun fortsat klinisk rask med aftagende apraksi og radiologisk udseende. Konklusion: Dette tilfælde kan repræsentere et mildere spektrum af AHLE, som reagerede positivt på kortikosteroider.

© 2017 Forfatteren(e). Udgivet af S. Karger AG, Basel

Indledning

Akut hæmorrhagisk leukoencephalitis (AHLE) er en sjælden, sædvanligvis fulminant demyeliniserende sygdom, der overvejende forekommer hos unge voksne. Den anses af nogle for at være en alvorlig form af den mere almindelige akut dissemineret encephalomyelitis. Den blev først beskrevet af Hurst i 1941 og er også kendt som Hursts sygdom og er karakteriseret ved progressiv multifokal betændelse i den hvide substans, blødning og nekrose, som ofte diagnosticeres ved obduktion . Den viser sig typisk som en monofasisk sygdom med hovedpine, efterfulgt af en hurtig udvikling til forvirring, somnolens og til sidst koma og død, ofte forudgået af en uspecifik virussygdom . Dødeligheden er ifølge litteraturen så høj som 70 % . Sygdommens ætiologi er ukendt. Der er ingen kendte prognostiske faktorer, der kan bestemme sygdommens sværhedsgrad. Heri beskriver vi en ung kvinde med unilateral sygdom og et mere indolent forløb med et godt funktionelt resultat . Vi postulerer, at denne atypiske præsentation og dette kliniske forløb kan repræsentere et mildere spektrum af sygdommen.

Faldpræsentation

En tidligere rask 33-årig kvinde præsenterede sig med hovedpine og venstresidig apraksi.

Hun havde ingen væsentlige comorbiditeter, og hendes eneste regelmæssige medicinering var den orale p-pille. Hun havde 2 ukomplicerede graviditeter. Hendes børn var 2 og 4 år gamle, og begge var raske og havde ingen nylige sygdomme. Hun var ikke-ryger hele livet igennem, drak ikke regelmæssigt alkohol og havde ingen historie med rekreativt stofmisbrug. Hun havde ingen betydelig familiehistorie.

Patienten præsenterede sig med akut indsættende højre retro-orbital hovedpine efter et brusebad, med tilhørende kvalme og fotofobi. Dagen efter debut udviklede hun klodsethed i venstre hånd og henvendte sig til sin praktiserende læge, som henviste hende til skadestuen. Hun indtog selv 1 200 mg aspirin før indlæggelsen. Hun rapporterede ingen nylige infektionssymptomer, ingen ny medicinering eller nylig immunisering, og ingen syge kontakter eller nylige rejser.

Indledende undersøgelsesresultater var venstresidig apraksi, en subtil venstre pronatordrift og en let ansigtshældning. Hendes højere funktioner var intakte, og hun havde i øvrigt ingen neurologiske mangler. Hun var feberfri og viste ingen tegn på meningeal irritation. Fundusundersøgelse blev ikke foretaget.

Hjernens magnetiske resonansbilleddannelse (MRI) viste en højre frontoparietal læsion med omfattende ødem i den hvide substans og masseeffekt. Den var hypointense på T1-, T2- og fluid attenuation inversion recovery-sekvenser og udviste begrænset diffusion og blooming artefact. Susceptibilitetsvægtet billeddannelse afslørede flere petechiale blødninger i hele den temporoparietale region. Der var central homogen forstærkning efter kontrast (fig. 1).

Det oprindelige indtryk ud fra præsentationen og billeddannelsen var et primært neoplasme. CT af brystet, abdomen og bækkenet viste ingen tegn på malignitet. Hun blev påbegyndt med dexamethason med en vis forbedring af hovedpine, men ikke apraksi. Den indledende nålebiopsi var negativ for tumor. Den viste spredte reaktive astrocytter, der var overgået af plader med skummende makrofager i forbindelse med små områder med perivaskulær nekrose. Der var ingen overbevisende tegn på vaskulitis, infektion eller tumorinfiltrat.

Der blev efterfølgende foretaget en åben biopsi. Histologien viste rigelige skummende makrofager med tidlig kavitation af den hvide substans. Der var perivaskulære foci af blødning, ødem og nekrose med fibrinaflejring i forbindelse med et mildt til moderat inflammatorisk infiltrat. Dette bestod af lymfocytter med lejlighedsvis neutrofiler og eosinofile. Reaktive gemistocytiske astrocytter, herunder hyppige former med fragmenterede kerner, der er typiske for Creutzfeldt-Peters-celler, blev set i levedygtige områder af biopsien. Specielle og immunhistokemiske farvninger påviste perivaskulært tab af myelin og fagocyterede myelinfragmenter inden for de skummende makrofager. Axoner i de demyeliniserede områder var varierende bevaret, men til tider tabt. Særlige farvninger og mikrobiologiske kulturer for organismer var negative (fig. 2).

Baseret på den perivaskulære blødning, nekrosen med fibrinaflejring og den begrænsede karakter af demyeliniseringen med udvikling til cystisk nekrose blev diagnosen akut hæmoragisk encephalomyelitis foretrukket. En fremadskridende MRT 2 uger efter den oprindelige præsentation viste omfattende cystisk nekrose af den hvide substans med et øget T2-signal. Der blev påvist blodpropper i hele den nekrotiske hvide substans. Den hurtige udvikling af cystisk nekrose blev anset for at være meget atypisk for en gliatumor og understøttede diagnosen AHLE. Der blev også foretaget en MR-scanning af hele rygsøjlen på dette stadium for at udelukke anden involvering af centralnervesystemet. Den var ubemærket.

Cerebrospinalvæske (CSF) analyse udført 26 dage efter påbegyndelse af kortikosteroider viste et forhøjet IgG-indeks, men ingen oligoklonale bånd. Der var ingen pleocytose, og protein, glukose og flowcytometri var alle normale. Markører for autoimmunitet og vaskulitis var negative, herunder negative ANA-, ENA-, dsDNA-, ANCA- og anti-NMO-antistoffer. Erytrocytsedimentationshastighed og serum angiotensin-konverterende enzym var normale. Der blev ikke foretaget HIV-testning. Selv om visuelle fremkaldte potentialer blev overvejet, blev de ikke udført.

Hun fortsatte med at forbedre sig med hjemmebaserede ergoterapeutiske øvelser og oral dexamethason i en dosis på 8 mg to gange dagligt opretholdt i 4 uger, efterfulgt af en langsom afvænning over 2 måneder. Serielle MRI’er viste stabilt udseende af den højre frontoparietale læsion (fig. 3). På dag 90 er hun fortsat klinisk rask uden tegn på progression og med aftagende neurologisk underskud.

Diskussion

AHLE præsenterer sig pludseligt og fører hurtigt til neurologisk tilbagegang, ofte til døden . Ætiologien er ubestemt, og der findes ingen retningslinjer for behandling. Nylige caserapporter viser forbedrede resultater med en række immunmodulerende behandlinger . Der findes imidlertid ingen etablerede prognostiske træk til at bestemme sygdommens sværhedsgrad. Ovenstående tilfælde fremhæver en usædvanlig præsentation af AHLE med et godt resultat efter et langvarigt forløb med højdosis kortikosteroider. Vi foreslår, at sygdommen kan have et spektrum af sværhedsgrad, og en overvejelse af mulige prognostiske faktorer bør evalueres yderligere.

Ætiologien af AHLE er ukendt. Krydsreaktivitet mellem humane myelinantigener og virale eller bakterielle antigener er postuleret, og en forudgående respiratorisk sygdom er tydelig i ca. halvdelen af tilfældene . Der er rapporteret tilfælde af formodet krydsreaktivitet med Mycoplasmapneumoniae, Epstein-Barr-virus, herpes simplex-virus og influenza A . Der var ingen tegn på nylig infektion ved anamnese eller undersøgelse i vores tilfælde; serologiske markører blev dog ikke testet.

Histopatologisk er sygdommen karakteriseret ved perivaskulære mikroblødninger og nekrose, demyelinisering ledsaget af axonal skade og fibrin exudat. Der er en varierende grad af perivaskulær inflammation, typisk neutrofil med en vis makrofag- og lymfocytinfiltration . Massive blødninger og ødemer fører i mange tilfælde til døden som følge af herniation. I sidste ende er målene for behandlingen immunosuppression og håndtering af cerebralt ødem .

CSF viser typisk pleocytose med overvejende polymorfonukleære celler, i modsætning til den lymfocytære overvægt i akut dissemineret encephalomyelitis . Vi postulerer, at fraværet af pleocytose i CSF hos vores patient kan afspejle en mildere grad af inflammation eller tidligere behandling med steroider.

MRI har en afgørende rolle i den tidlige diagnose af AHLE, som typisk involverer hvide substansbaner med relativ skånelse af grå substans, ledsaget af blødning på susceptibilitetsvægtet billeddannelse . Klassisk er ændringerne multifokale med fremherskende involvering af de frontale og parietale lober, selv om det også kan påvirke basalganglier, hjernestammen og rygmarven. I vores tilfælde var den frontoparietale læsion i den hvide substans med multifokale petechiale blødninger i overensstemmelse med tidligere beskrevne tilfælde af denne sygdom. Den var dog unilateral. Graden af gadoliniumoptagelse, der er rapporteret i litteraturen, er variabel, og homogen forstærkning var tydeligt til stede hos vores patient. Diffusionsbegrænsning, som blev konstateret på vores patients MRI, skyldes sandsynligvis cytotoksisk ødem. Den oprindelige diagnose blev anset for at være et primært neoplasme i hjernen; den hurtige udvikling til cystisk nekrose tydede dog stærkt på demyelinisering med blødning. Mindre sandsynlige differentialdiagnoser, der blev overvejet på grundlag af billeddannelsesresultaterne, omfattede (a) steroidbehandlet lymfom, selv om de normale flowcytometri- og biopsi-resultater gjorde dette usandsynligt, og (b) hæmoragisk encephalitis som følge af parasitinfektion; hun havde dog ingen perifer eosinofili, og man ville forvente et mere diffust billede. Progress billeddannelse var i overensstemmelse med cystisk nekrose, hvilket er i overensstemmelse med den tilgængelige litteratur . I vores tilfælde gav serielle MR-scanninger afgørende beviser for ødem, demyelinisering, nekrose og blødninger, der karakteriserer denne sygdom, og bidrog til at lette en rettidig diagnose.

Der findes ingen offentliggjorte store sagsserier eller kontrollerede forsøg, der kan vejlede i håndteringen af denne sjældne og ofte dødelige tilstand. Håndteringen er i vid udstrækning baseret på forståelsen af den underliggende patologi, ekspertudtalelser og data fra isolerede caserapporter. Der er offentliggjort adskillige caserapporter, der rapporterer om gunstige resultater med forskellige former for immunosuppression, herunder højdosis kortikosteroider, intravenøst immunoglobulin, plasmaferese og cyklofosfamid . I det tilfælde, der er beskrevet af Seales og Greer , blev der iværksat en aggressiv behandling af forhøjet intrakranielt tryk med mannitol, hyperventilation og phenobarbital. I dette tilfælde havde patienten ikke noget varigt neurologisk underskud. Kirurgisk behandling af forhøjet intrakranielt tryk er også blevet beskrevet.

Vores patient blev indledningsvis sat i højdosis dexamethason, da den formodede ætiologi var et neoplasme. Dette blev videreført, da histopatologien gav en diagnose af AHLE. Inden den endelige diagnose blev stillet, havde hun gennemgået en åben excisionsbiopsi 2 uger efter symptomdebut, med deraf følgende debulking af læsionen. Vores tilfælde adskiller sig fra de fleste tidligere rapporter ved hendes forholdsvis milde symptomer, som i modsætning til de fleste beskrevne tilfælde ikke blev fulgt af hurtigt fremadskridende neurologisk underskud og koma. Det er derfor ikke klart, om tidlig immunosuppression eller debulking bidrog til hendes forbedring eller ændrede hendes kliniske forløb, eller om hendes sygdom ville være forblevet indolent uden progressivt underskud i fravær af behandling.

Forrige rapporter har beskrevet en monofasisk sygdom med god prognose, hvis et individ overlever den indledende insult . Vi er ikke bekendt med nogen tilfælde af recidiv af AHLE. Der er få data om, hvorvidt immunosuppression har en rolle i forebyggelsen af tilbagefald eller ej.

Konklusion

I vores tilfælde var præsentationen og forløbet ikke i overensstemmelse med tidligere beskrivelser af AHLE. Hendes biopsiresultater, progression af billeddannelsesresultater og respons på immunosuppression var imidlertid stærkt understøttende. Mulige diagnoser, der blev rejst af de kliniske, radiologiske og histologiske fund i isolation, var mindre sandsynlige, når disse forskellige modaliteter blev overvejet i kombination. Et af de spørgsmål, som dette usædvanlige tilfælde rejser, er, om unifokal sygdom eller mangel på pleocytose i CSF er forudsigende for et mere indolent klinisk forløb. I betragtning af at patienten forblev klinisk rask under hele sygdomsforløbet, er den naturlige historie for denne patients sygdom, hvis hun ikke havde gennemgået kirurgisk debulking og immunosuppression, uklar. Det er også usikkert, om tilstedeværelsen eller fraværet af en forudgående respiratorisk sygdom har nogen prognostisk værdi. Der er behov for yderligere undersøgelser for bedre at kunne karakterisere denne sjældne sygdom og give yderligere vejledning vedrørende prognose og behandling.

Akkrediterer

Vi vil gerne takke Dr. Laughlin Dawes for hans fremragende gennemgang af MRI-scanninger og Imaging Department, Prince of Wales Hospital, Randwick, NSW, Australien.

Etisk erklæring

Patienternes samtykke blev indhentet.

Oplysningserklæring

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter at oplyse.

Author Contacts

Artikel-/publikationsdetaljer