Aphakia er mindre almindeligt i dag end tidligere takket være de nuværende avancerede kirurgiske teknikker og adgangen til IOL’er til pædiatriske patienter. Ikke desto mindre er mange personer aphakiske og udvikler ukontrolleret IOP, der fører til en form for glaukom, som kan være vanskelig at behandle medicinsk og kirurgisk.
Kirurgisk behandling kan være ineffektiv eller resultere i komplikationer. Lasertrabeculoplastik er f.eks. ofte mislykket eller kun midlertidigt effektiv. Desuden besidder det aphakiske øje ofte en stor grad af perifer anterior synechiae, som udelukker lasertrabeculoplasty. Som følge heraf omfatter de resterende behandlingsmuligheder for ukontrolleret aphakisk glaukom normalt cyklodestruktive procedurer eller incisionskirurgi kombineret med enten en trabekulektomi eller en aqueøs shuntanordning.
CYKLODESTRUKTIVE PROCEDURER
Kirurger udfører ofte denne type procedure hos patienter, der ikke har god synsstyrke (under 20/200). Transskleral cyclocryopexy er en mulighed, men denne procedure er blevet forbundet med en større risiko for alvorlig smerte og inflammation, tab af synet, phthisis og enucleation.1 Personligt foretrækker jeg at udføre transskleral cyclophotocoagulation med en diodelaser på grund af dens relative sikkerhed og brugervenlighed. De indledende succesrater kan variere fra 37 % til 74 % og kan forbedres yderligere ved en gentagelse af proceduren i løbet af det første år efter operationen.2,3
Jeg anvender “slow-burn”-metoden, fordi den er forbundet med mindre smerte og inflammation end den ældre metode, der anvender indstillinger med højere energi ved kortere varighed, som forårsager et “pop” som et slutmål for ødelæggelse. Jeg placerer ca. 24 applikationer posteriort til limbus over 360º med G-sonden. Hver applikation indeholder ca. 1 250 mW energi på næsten 4 sekunder for i alt 5 J pr. applikation (figur 1).
Figur 1. Forfatteren placerer kanten af G-probens fodplade ved limbus.
INKLISIONSKIRURGI
Udfordringer
Mange patienter med ukontrolleret aphakisk glaukom er i besiddelse af makulær synsstyrke (synsstyrke over 20/200). Da cyklodestruktive procedurer kan være forbundet med et tab af synsstyrke på 1-2 linjer4 , kan incisionskirurgi være en foretrukken behandlingsmetode i disse øjne. Det er det aphakiske øjets anatomi, der volder vanskeligheder. Det forreste kammer er ofte svækket på grund af perifere forreste synechier, hvis dannelse sker uhindret på grund af fraværet af en krystallinsk linse eller IOL. Der kan opstå alvorlige komplikationer, herunder et fladt forreste kammer, massiv choroidal udflåd eller blødning og nethindeløsning. Alle kan resultere i kirurgisk fiasko.
Anbefalinger
Forsker har vist, at glaukom er mere almindeligt ved aphakia end ved phakia og pseudophakia.5 På samme måde er det min erfaring, at glaukomkirurgi er mere vellykket i pseudophakiske end i aphakiske øjne. Det er nyttigt at anbringe en IOL til det forreste eller bageste kammer på tidspunktet for trabekulektomi eller den aqueøse shuntprocedure for at genoprette den anatomiske barriere mellem det forreste og bageste kammer. Denne teknik resulterer i mindre choroidale effusioner og et betydeligt fald i hæmoragiske eller “kissing” choroidals.
Først udfører jeg to konjunktivale peritomier med 180º mellemrum og skaber med et halvmåneblad en scleraltunnel, der starter ca. 1,5 til 2,0 mm posterior for limbus på hvert sted (Figur 2). Jeg skærer siderne af flapsene til limbus med en superskarp kniv og vil senere bruge disse steder til at fastgøre den sulcusfikserede IOL. Dernæst laver jeg en konjunktival peritomi på et andet sted (sted nr. 1), hvor jeg udfører en fuldstændig anterior vitrektomi gennem et corneal-scleralt snit (Figur 3). Når jeg har sikret mig, at den forreste vitrektomi er fuldstændig, udvider jeg incisionen til mellem ca. 6 og 7 mm med henblik på den efterfølgende anbringelse af IOL’en.
Figur 2. Forfatteren opretter to delvist tykke scleralflapper ca. 1,5 til 2,0 mm posterior for limbus og med ca. 180º mellemrum, inden han foretager et corneal-scleralt snit.
Figur 3. På sted nr. 1 udfører forfatteren en komplet anterior vitrektomi gennem et corneal-scleralt snit.
Jeg placerer derefter en PC-9-nål (1/4-tommers rundnål med en slynge 9-0 polypropolen sutur; Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) gennem øjet på hver haptik af en CZ70BD biconvex IOL til det bageste kammer (Alcon Laboratories, Inc.) (Figur 4). For at fastgøre hver sutur til haptikummet anvender jeg “girth hitch”-teknikken6 , som indebærer, at PC-9-nålen føres tilbage gennem løkken af slynge-suturen, og at suturen spændes stramt fast omkring øjet (Figur 5).
Figur 4. Forfatteren placerer en PC-9-nål med en slynge sutur gennem hvert øje på en CZ70BD bagkammer IOL haptic.
Figur 5. Forfatteren fører nålen og slynge suturen gennem øjet på haptikken (A). Han fører derefter nålen tilbage gennem den resterende løkke og strammer suturen (B).
Efter at have fyldt det forreste kammer med et viskoelastikum placerer jeg en 22-gauge nål 1 mm posteriort til limbussen under hver af de tidligere oprettede scleralflapper og ind i sulcus via en ab externo tilgang. Figur 6 viser synet af nålen gennem pupillen. Jeg fører derefter hver PC-9-nål ind i den corneale-sclerale incision (sted nr. 1) og fører den ind i 22-gauge-nålen. Derefter trækker jeg de 22-gauge nåle tilbage og fjerner suturerne, mens jeg placerer IOL’en gennem incisionen (sted nr. 1) og ind i sulcus. Når IOL’en er placeret, binder jeg suturer under scleralklapperne og lukker de konjunktivale peritomier. På dette tidspunkt udfører jeg glaukomoperationen (sted nr. 2) 60º til 120º væk fra sted nr. 1. Hvis der er bevægelig konjunktiva, foretager jeg en trabekulektomi med et supplerende antifibrotisk middel. Ellers placerer jeg en aqueøs shuntanordning.
Figur 6. Med en ab externo tilgang i sulcus placerer forfatteren en 22-gauge nål 1 mm posteriort til limbus under de to tidligere oprettede scleralklapper.
Pålidelighed
I de sidste 4 år har jeg udført kombineret trabekulektomi (med antifibrotiske adjunkter), anterior vitrektomi og anbringelse af en sulcus-fikseret IOL hos 15 patienter. Ingen oplevede en nethindeløsning eller choroidalblødning, og 13 ud af 15 patienter opnåede et IOP på under 20 mm Hg uden medicinering i mindst 1 år.
KONKLUSION
Den samtidige placering af en IOL under incisionsglaukomkirurgi kan udføres sikkert, og denne metode synes at øge den kirurgiske succesrate for denne udfordrende form for glaukom.
Thomas E. Bournias, MD, er direktør for Northwestern Ophthalmic Institute og assisterende professor i klinisk oftalmologi ved Northwestern University Medical School. Dr. Bournias kan kontaktes på (312) 695-8150; [email protected].
1. Benson MT, Nelson ME. Cyklokryoterapi: en gennemgang af tilfælde over en 10-årig periode. Br J Ophthalmol. 1990;74:2:103-105.
2. Kirwan JF, Shah P, Khan PT. Diode laser cyclophotocoagulation: rolle i behandlingen af refraktært pædiatrisk glaukom. Ophthalmology. 2002;109:316-323.
3. Schlote T, Derse M, Rassmann K, et al. Efficacy and safety of contact transscleral diode laser cyclophotocoagulation for advanced glaucoma. J Glaucoma. 2001;10:294-301.
4. Hampton C, Shields MB, Miller KN, Blasini M. Evaluering af en protokol for transskleral neodymium:YAG-cyklofotokoagulation hos hundrede patienter. Ophthalmology. 1990;97:910-917.
5. Asrani S, Freedam S, Hasselblad V, et al. Forebygger primær intraokulær linseimplantation “aphakisk” glaukom hos børn? J AAPOS. 2000;4:1:33-39.
6. Tomikawa S, Hara A. Simpel metode til sekundær intraokulær linseimplantation i det bageste kammer hos patienter uden fuldstændig støtte af den bageste linsekapsel. Ophthalmic Surg. 1995;26:160-163.