Hovedpine i forbindelse med hoste: en gennemgang

Primær hostehovedpine

I 1956 var Symonds den første til at beskrive primær hostehovedpine som en separat sygdomsenhed. Han beskrev 27 tilfælde af hovedpine fremkaldt af Valsalva-manøvrer som hoste, nysen, anstrengelse, latter eller bøjning . Hos 21 af disse patienter kunne der ikke påvises nogen intrakranielle læsioner ved hjælp af computertomografi. Senere blev en serie på 93 patienter med “benign anstrengelseshovedpine” beskrevet af Rooke i 1968. Han gjorde ikke forskel på hostehovedpine og hovedpine fremkaldt af fysisk anstrengelse .

Primær hostehovedpine, tidligere også kaldet benign hostehovedpine eller Valsalva-manøvrehovedpine, defineres i dag af International Headache Society (IHS) som en hovedpine, der fremkaldes af hoste eller anstrengelse uden nogen intrakraniel lidelse, og som varer op til 30 minutter .

Diagnostiske kriterier for primær hostehovedpine (gruppe 4.2 – International klassifikation af hovedpineforstyrrelser, 2. udgave, 2004)

1. A.

   Hovedpine, der opfylder kriterium B og C

2. B.

   Pludseligt indsættende, varer fra et sekund til 30 minutter

3. C.

   Udløses af og forekommer kun i forbindelse med hoste, anstrengelse og/eller Valsalva-manøvre

4. D.

   Kan ikke tilskrives en anden lidelse

Tabel 1 giver en oversigt over de publicerede caseserier af primær hostehovedpine.

Primær hostehovedpine er normalt bilateral, men kan være unilateral og har en moderat til svær intensitet, hvor typen af smerte varierer. Ifølge Özge et al. var smerten for det meste lokaliseret i de frontotemporale regioner, men selv tandpine som det præsenterende symptom er blevet beskrevet . Den rammer oftest mænd, men Pascual et al. rapporterede dog om 28 patienter med primær hostehovedpine, hvoraf 18 var kvinder . Den rammer normalt personer over 40 år. I henhold til de nuværende tilgængelige kriterier skal hovedpinen vare fra et sekund til 30 minutter, men hovedpine af længere varighed er blevet rapporteret. Chen et al. offentliggjorde f.eks. en serie på 74 patienter med primær hostehovedpine, hvor hovedpinens medianvarighed faktisk var 30 sekunder, men hos et mindretal af patienterne varede hovedpinen op til 2 timer . Kvalme, opkastning, foto- og fonofobi er ualmindeligt . Udover hoste blev hovedpine også udløst af andre Valsalva-manøvrer i de fleste af studierne, men aldrig af fysisk træning.

Symptomatisk hostehovedpine

Underliggende ætiologier er til stede i ca. 40 % af tilfældene og er for det meste relateret til Chiari type I-malformation. Generelt adskiller patienter med symptomatisk hostehovedpine sig fra patienter med primær hostehovedpine ved, at de har tendens til at have flere associerede symptomer, afhængigt af den underliggende abnormitet. Der rapporteres generelt om yderligere hovedpineudløsere, højere smerteintensitet og forskellige hovedpinevarigheder og -lokaliteter. De vigtigste årsager til symptomatisk hostehovedpine er vist i figur 1. De mest almindelige årsager er, efter Chiari type I-malformation, diverse posterior fossa-læsioner. Andre årsager omfatter obstruktiv hydrocephalus og spontant lavt tryk på cerebrospinalvæske (CSF).

Alle de 17 patienter (10 mænd) med symptomatisk hostehovedpine rapporteret af Pascual et al. havde en Chiari type I-malformation. I modsætning til patienter med primær hostehovedpine havde de alle occipital eller suboccipital hovedpine. Smerten blev beskrevet som sprængning, stikkende, sløv eller lancinerende. Hovedpinevarigheden varierede fra få sekunder til flere uger. Ud over hoste kunne hovedpine fremkaldes af latter, vægtløftning eller akutte holdningsændringer i kroppen eller hovedet. Alle patienter udviklede også et eller flere posterior fossa-symptomer, dog ikke alle fra starten .

For nylig rapporterede Pascual et al. om fyrre patienter (12 mænd) med symptomatisk hostehovedpine. Tredive to patienter havde en Chiari type I-malformation. Otte patienter havde en strukturel læsion i den bageste fossa: 3 arachnoidcyster, 2 dermoide tumorer, 2 meningiomer og 1 os odontoideum. Hovedpinen var lokaliseret occipito-suboccipitalt. Smertens art blev beskrevet som trykkende, eksplosiv, elektrisk eller af blandet karakter. Varigheden varierede fra sekunder til mere end et minut. Posturale bevægelser, latter og afføring kunne også udløse hovedpine. Treogtredive patienter havde posterior fossa-symptomatologi som svimmelhed, ustabilitet, følelsesløshed i ansigtet og de øvre lemmer, svimmelhed og synkope.

Chen at al. rapporterede om ni symptomatiske hostehovedpinepatienter. Hovedpineprofilen var den samme som i deres primære hostehovedpinepatientgruppe, idet den for det meste var bilateral og sjældent havde associerede symptomer. Varigheden af hovedpinen varierede fra 10 sekunder til 30 minutter. I denne gruppe kunne hovedpinen ikke kun udløses af hoste, men også af anstrengelse, afføringsspænding og løft af tunge genstande. Som underliggende årsager fandt de 4 patienter med en obstruktiv hydrocephalus, to patienter med en Chiari-malformation type I, en patient med et subduralt hæmatom, en med flere hjernemetastaser og en med en akut sinusitis sphenoideus .

Nuti et al. og Evans et al. beskrev begge en patient, der præsenterede sig med hostehovedpine som følge af spontant lavt CSF-tryk . Mokri beskrev også to patienter med hovedpine fremkaldt af hoste og Valsalva-manøvrer forårsaget af en spontan CSF-lækage . Der blev også rapporteret om et tilfælde af pneumocephalus og pneumokokmeningitis med hostehovedpine . Eross et al. rapporterede om et tilfælde af en 66-årig patient med hostehovedpine, hvor magnetisk resonansbilleddannelse afslørede en masse i den bageste fossa posterior, associeret med obstruktiv hydrocephalus . I to caserapporter nævnes hostehovedpine endda som det fremtrædende symptom på carotisarteriesygdom . Endelig rapporterer Smith og Messing om et tilfælde af hostehovedpine i forbindelse med et ikke-ruptureret cerebralt aneurisme.

Patofysiologi

Patofysiologien ved primær hostehovedpine er ikke velforstået, men der er blevet formuleret forskellige hypoteser. Det forekommer sandsynligt, at den er forbundet med et øget intrakranielt tryk forårsaget af hoste, hvilket skyldes en stigning i det intra-thorakale og intra-abdominale tryk, der efterfølgende fører til en stigning i det centrale venøse tryk. En nylig undersøgelse viste ved hjælp af MR-venografi en stenose i tvær- eller jugularvenen hos 5 ud af 7 patienter med primær hostehovedpine, selv om det fortsat diskuteres, om denne stenose er en primær eller sekundær proces, der er relateret til forhøjet intrakranielt tryk . Patienterne kan også have en lavere smertetærskel i forbindelse med det forhøjede intrakranielle tryk forårsaget af hoste . Raskin opstillede yderligere hypoteser om placeringen af overfølsomme trykreceptorer på de venøse karvægge . Wang på den anden side foreslog, at hostehovedpine blev forårsaget af CSF-hypervolemia, hvilket ville føre til en stigning i det intrakranielle tryk under hoste . Wolff mente, at hostehovedpine var relateret til en systemisk infektion, hvilket ville ændre den vaskulære tone i kraniekarrene . Endelig fandt Chen et al. at patienter med primær hostehovedpine havde en mere overfyldt bageste kraniefossa. Dette kan føre til en relativ obstruktion af CSF-flowet, hvilket kan bidrage til en stigning i det intrakranielle tryk under hoste .

En stigning i det intrakranielle tryk menes også at være den underliggende mekanisme for symptomatisk hostehovedpine, selv om den nøjagtige mekanisme er ukendt. Hos patienter med en Chiari-malformation type I synes dette at være forårsaget af en nedsynkning af de cerebellære tonsiller under foramen magnum . Williams beskrev faktisk to patienter med hostehovedpine og en tonsillær herniation, hvor der blev påvist en trykforskel mellem ventriklerne og det lumbale subarachnoidale rum efter udførelse af en Valsalva manøvre . Denne craniospinale trykforskel forskyder mandlerne længere ind i foramen magnum, og smerter ved hoste kunne derfor skyldes kompression eller sporing på smertefølsomme strukturer i arachnoidrummet eller blodkar omkring mandlerne. Denne mekanisme understøttes af det forhold, at efter operationen forsvinder både den kraniospinale trykdissociation og hostehovedpine. Pascual et al. fandt desuden, at hovedpine korrelerede med graden af tonsillernes nedsynkning , selv om dette ikke blev understøttet af Sansur et al. De fandt heller ikke nogen kraniospinal trykdissociation og postulerede, at hovedpine var forbundet med en pludselig stigning i det intrakranielle tryk, forårsaget af obstruktion af den frie CSF-strømning i subaraknoidalrummet .

Behandling

Og selv om der ikke findes nogen langtidsundersøgelser om den naturlige udvikling af hostehovedpine, ser det ud til, at de fleste af de primære hostehovedpinepatienter remitterer spontant efter højst 4 år, men der er dog beskrevet patienter med en sygdomsvarighed på 12 år og mere . På grund af den korte varighed er der normalt ikke behov for en akut behandling. Da symptomerne imidlertid kan være ret invaliderende, bør en forebyggende behandlingsstrategi overvejes hos de fleste, om ikke alle patienter. Behandlingsmulighederne for primær hostehovedpine er skitseret i tabel 2. Bortset fra en lille dobbeltblind, placebokontrolleret crossover-undersøgelse med indometacin i en dosis på 50 mg tid er der ikke gennemført større randomiserede forsøg . Der er generel enighed om, at den foretrukne behandling af primær hostehovedpine faktisk er indometacin, dog med varierende daglige doser, behandlingsvarigheder og behandlingseffekter med en generel responsrate på ca. 73 % . Flere undersøgelser har vist, at daglige doser på mellem 25-150 mg normalt er effektive . I en undersøgelse var der behov for en daglig dosis på op til 250 mg . I den serie, der blev offentliggjort af Chen et al., oplevede mindre end halvdelen af patienterne en fuldstændig lindring, mens en anden tredjedel havde et delvist respons . Der er ikke enighed om behandlingens varighed. I serien af Pascual et al. var der behov for behandling i højst 5 måneder, og i serien offentliggjort af Chen et al, var næsten alle patienter med et godt indledende respons smertefri inden for 6 måneder efter indledning af indometacin, men der opstod recidiv hos nogle få patienter efter et interval på mindst 6 måneder .

Mekanismen, hvormed indometacin er effektivt, er ikke fuldt ud forstået, men indometacin nedsætter det intrakranielle tryk, hvilket kunne være den mulige virkningsmekanisme . Dette kunne også forklare, hvorfor nogle undersøgelser fandt fordel ved behandling af hostehovedpine med acetazolamid og lumbalpunktur , begge kendt for at sænke det intrakranielle tryk. Sidstnævnte havde endda en ret god responsrate med 8 ud af 10 patienter forbedret i den serie offentliggjort af Chen et al. .

Bortset fra indometacin er der i mindre sagsserier rapporteret om gavnlige virkninger af topiramat , methysergid , propranolol , naproxen og intravenøst metoclopramid.

Patienter med symptomatisk hostehovedpine kræver normalt en skræddersyet kirurgisk behandling. Suboccipital kraniektomi, uanset om den er kombineret med en C1-C3 laminektomi eller ej, afhjælper hosthovedpine hos de fleste patienter med en Chiari-malformation type I . Af interesse er det faktum, at der, om end ikke konsekvent, er beskrevet en responsrate på indometacin på ca. 38 % hos flere symptomatiske patienter med hostehovedpine.

Andre relevante hovedpineforstyrrelser, der potentielt udløses eller forværres af hoste

Næst primær og symptomatisk hovedpine findes der flere andre både primære og sekundære hovedpineforstyrrelser, hvor hoste er en kendt udløsende faktor for hovedpinesymptomatologi, eller hvor hovedpine kan forværres af hoste (tabel 3). Disse bør derfor overvejes i differentialdiagnosen.

Headache attribueret til intrakraniel hypertension, idiopatisk eller sekundær

Headache attribueret til intrakraniel hypertension, idiopatisk eller sekundær, er en ikke-pulserende hovedpine, som normalt forekommer dagligt og har en moderat intensitet. Den kan forværres ved hoste eller andre Valsalva-manøvrer. Den er ofte ledsaget af andre abnormiteter som papilledema, synsfeltdefekter eller en sjette nervus palsy .

Post-ictal hovedpine

Post-ictal hovedpine er en spændingshovedpine eller, hos en patient med migræne, en migrænehovedpine, der opstår efter et partielt eller generaliseret epileptisk anfald . En undersøgelse af 51 patienter med postictal hovedpine viste, at hovedpinen hos halvdelen af patienterne kunne forværres ved hoste, bøjning og pludselige hovedbevægelser .

Højdehovedpine

Højdehovedpine kan opstå efter en opstigning til en højde på over 2500 m. Typiske kendetegn er, at hovedpinen indtræder inden for 24 timer efter at have nået en vis højde med forekomsten af en normalt bilateral og sløv hovedpine med en varighed på mindre end et døgn . Hovedpinen kan forværres ved anstrengelse, bevægelse, anstrengelse, hoste eller bøjning.

Migræne

Migræne er for det meste en ensidig hovedpine med pulserende kvalitet. Den er normalt forbundet med kvalme og/eller fotofobi og fonofobi. Fysisk aktivitet er en velkendt forværrende faktor . Spierings et al. undersøgte 38 patienter med migræne og rapporterede, at patienterne identificerede Valsalva-relaterede manøvrer som at anstrenge sig (87 %), bøje sig forover (84 %) og hoste/nibe (53 %) som forværrende eller udløsende faktorer. Andre rapporterede udløsende eller forværrende faktorer var fysisk aktivitet, stress, træthed, læsning, bilkørsel, søvnmangel, bestemte fødevarer/drikkevarer, alkohol, ikke at spise til tiden, røg, lugt, lys, støj, menstruation og vejrændringer . Der blev dog ikke skelnet klart mellem faktorer, der er udløsende eller forværrende faktorer.

Spændingshovedpine

Spændingshovedpine anses for at være en bilateral trykkende hovedpine. Som regel forværres den ikke af fysisk aktivitet . Spierings et al. fandt, at spændingshovedpine af spændingstype kunne forværres ved Valsalva-relaterede manøvrer, idet 41 % af patienterne oplevede forværring ved anstrengelse, 35 % ved foroverbøjning og 29 % ved hoste eller nysen .

Klyngehovedpine

Klyngehovedpine er karakteriseret ved anfald af kraftige, ensidige, orbitale, supraorbitale eller temporale smerter, der varer i 15 til 180 minutter. Disse anfald er forbundet med ipsilateral konjunktival injektion, tåreflåd, nasal congestion, rhinorrhea, miosis, ptosis eller øjenlågsødem . Udløsende faktorer for klyngehovedpine omfatter alkohol, histamin og sublingualt nitroglycerin . Der er beskrevet tilfælde af Valsalva-induceret klyngehovedpine, hvor klyngeanfaldene kun blev udløst af Valsalva-manøvrer, herunder hoste, nysen eller anstrengelse, og ikke af fysisk træning .