Hvornår skal en indlagt patient transfunderes?

Sag

En 65-årig mandlig plejehjemsbeboer bliver sendt til skadestuen med produktiv hoste, feber og lavt blodtryk og får stillet diagnosen samfundserhvervet lungebetændelse. Han har en historie med tobaksmisbrug, hypertension og et slagtilfælde i højre midterste cerebralarterie. Hans indlæggelsesprøver viser et hæmoglobinniveau på 9,0 g/dL. Dagen efter indlæggelsen er hans hypotension forsvundet, og han rapporterer, at han har det meget bedre efter to liter intravenøs væske og antibiotika. Hans hæmoglobinniveau er imidlertid 7,9 g/dL. Der er ingen tegn på blødning. Skal denne indlagte patient transfunderes?

Overblik

Hvornår man skal give en transfusion af røde blodlegemer er et klinisk spørgsmål, som hospitalslæger ofte støder på. Personer med akut blodtab, kronisk blodtab, anæmi som følge af kronisk sygdom og hæmolytisk anæmi får ofte transfusioner. Hospitalister, der fungerer som konsulenter, kan blive spurgt om, hvornår de skal transfusionere patienter perioperativt.

Det anslås, at op til 25 % af de røde blodlegemer, der transfunderes i USA, er uhensigtsmæssige.1-4 Mange læger transfunderer på baggrund af et tal snarere end på baggrund af objektive fund. Overforbrug er almindeligt på grund af den store tilgængelighed af røde blodlegemer, den tro, at komplikationer er sjældne, og en ubegrundet frygt for negative resultater, hvis en patient ikke transfunderes.

Takykardi, lavt blodtryk og faldende iltmætninger er tegn, som klinikere kan bruge, når de træffer beslutningen om at transfundere. Elektrokardiografiske ændringer, der er forbundet med vævshypoxi, kan forekomme ved et hæmoglobinniveau <5 g/dL hos raske voksne. Undersøgelser viser, at mortalitet og morbiditet stiger hurtigt ved niveauer <5,0 til 6,0 g/dL.5 Der findes i øjeblikket ingen diagnostisk serologisk test for vævshypoxi, som er den fysiologiske grund til at give røde blodlegemer.

Røde blodcelletransfusion kan være en livreddende behandling; det er dog ikke et godartet indgreb. Det anslås, at 10 % af transfusionsreaktionerne vil have en eller anden bivirkning.6 Brugen af røde blodlegemer udsætter patienterne for hæmolytiske transfusionsreaktioner, infektioner og transfusionsrelateret akut lungeskade.7,8 Desuden opstår der unødvendige økonomiske udgifter, og en knap ressource afledes fra andre patienter.

Hospitalister bør kunne beskrive indikationerne for transfusion af røde blodlegemer og forstå evidensen for og imod brugen heraf. Læger, der forstår risici og fordele ved brug af røde blodlegemer, har en tendens til at transfusionere mindre blod end læger, der er mindre informerede. 9, 10

Review of the Data

Generelle resultater: På trods af den lange historie med transfusion af røde blodlegemer, som går tilbage til 1818, hvor James Blundell med succes reddede en kvinde, der forblødte efter en postpartumblødning, er der kun blevet indsamlet lidt dokumentation for hensigtsmæssig brug af transfusionen. I 1980’erne gav opdagelsen af den humane immundefektvirus anledning til bekymring for sikkerheden ved blodprodukter. Dette stimulerede forskning og en debat om praksis for transfusion af røde blodlegemer, med en voksende mængde litteratur, der ikke støtter transfusion efter en vilkårlig udløsende faktor, f.eks. “10/30-reglen”, som henviste til 10 g/dL hæmoglobin eller en hæmatokrit på 30 %.9

Observationelle undersøgelser har givet anledning til bekymring ved at kæde morbiditet og mortalitet sammen med brugen af røde blodlegemer. Blandt 1.958 kirurgiske patienter, der af religiøse årsager nægtede blodtransfusion, var der en stigning i dødeligheden, når hæmoglobinniveauet var <6,0 g/dL. Hæmoglobinniveauer højere end 7,0 g/dL viste ingen øget dødelighed.11 En nylig omfattende gennemgang omfattede 272 596 kirurgiske, traumatiske og intensivpatienter i 45 observationsundersøgelser. Gennemgangen omfattede undersøgelser med endepunkter, herunder dødelighed, infektioner, multiorgandysfunktionssyndrom og akut respiratorisk distress syndrom, og konkluderede, at transfusioner er forbundet med en højere risiko for morbiditet og dødelighed.12 (se figur 1, s. 20)

Højere infektionsrater i forbindelse med transfusioner forekom hos patienter med postoperativt traume, akutte skader, gastrointestinal cancer under operation, koronar bypassoperation, hofteoperation, forbrændinger, kritisk sygdom og patienter, der kræver ventilation. (se figur 2, s. 21)12 Den øgede infektionsrisiko skyldes sandsynligvis den forbigående depression af immunsystemet, der fremkaldes ved transfusion af røde blodlegemer. Forlænget hospitalsophold hos postoperative kolorektalkirurgiske patienter og ICU-patienter er blevet forbundet med transfusioner.13

En metaanalyse af de få randomiserede kontrollerede forsøg favoriserer den restriktive brug af røde blodlegemer. Den overvejende del af beviserne stammer fra TRICC-forsøget (Transfusion Requirements in Critical Care).14 Dette randomiserede kontrolforsøg hos kritisk syge medicinske og kirurgiske patienter viste en restriktiv strategi (transfusionstrigger på <7,0 g/dL) og var lige så effektiv som en liberal transfusionsstrategi (transfusionstrigger <10,0 g/dL). (se figur 3, s. 22) Faktisk havde patienter i den restriktive arm af forsøget, som var mindre syge og under 55 år, en lavere dødelighed end dem, der fik liberal transfusion.15 Til dato er der ingen hospitalsbaserede randomiserede kontrolforsøg, der evaluerer resultaterne for anæmiske medicinske patienter uden for intensivafdelingen.

Denne dokumentation har skabt en voksende konsensus om, at en restriktiv brug af blod resulterer i bedre patientresultater. Hos patienter uden kardiovaskulær sygdom tyder evidensen på, at de fleste patienter tolererer et hæmoglobinniveau på 7,0 g/dL.5

Kardiologiske patienter

Eksperimentel og klinisk evidens tyder på, at patienter med kardiovaskulær sygdom er mindre tolerante over for anæmi. Patienter med koronar sygdom er mere tilbøjelige til at få negative resultater end patienter uden koronar sygdom, hvis de ikke får en transfusion af røde blodlegemer.11,16

Myokardiet har et højere iltudtrækningsforhold sammenlignet med vævets iltudtrækningsforhold, hvilket gør det mere følsomt over for anæmi.17,18 Tilstedeværelsen af hjertesygdom kan kræve en højere tærskel for transfusion af blod; den præcise anbefalede tærskel er dog fortsat kontroversiel. En restriktiv strategi for transfusion af røde blodlegemer (opretholdelse af hæmoglobin på mellem 7,0 g/dL og 9,0 g/dL) syntes at være sikker hos de fleste kritisk syge patienter med kardiovaskulær sygdom.14

Dataene er mere modstridende for patienter med et akut koronarsyndrom (ACS). Nogle undersøgelser har fundet øget dødelighed, og en anden konkluderede, at ACS faldt ved brug af røde blodlegemer.19-21 Der er behov for yderligere forskning for at afgøre, hvornår røde blodlegemer bør gives til patienter med koronar sygdom.

Gastrointestinal blødning

Den beslutning om at transfusionere ved gastrointestinal (GI) blødning tager hensyn til blødningens sted og ætiologi, tilgængeligheden af behandlinger og risikoen for fortsat blødning. Når blodtabet er kontrolleret, skal der træffes en beslutning om, hvordan anæmien skal behandles. På nuværende tidspunkt har ingen undersøgelser set på resultaterne for patienter, der fik og ikke fik blod for en akut eller kronisk GI-blødning.

Der er heller ingen undersøgelser foretaget for at afgrænse, hvornår man skal transfusionere patienter med kronisk GI-blodtab. Undersøgelser af patienter med en akut GI-blødning og kardiovaskulær sygdom har vist en stigning i dødeligheden, men det er ukendt, om brugen af specifikke transfusionstriggers påvirker resultaterne i denne gruppe.

På patienter med GI-blødning mener eksperterne, at brugen af røde blodlegemer bør styres af den tilgængelige evidens. For patienter uden hjertesygdom er det sjældent nødvendigt med en transfusion af røde blodlegemer efter definitiv behandling og ophør af blodtab, medmindre hæmoglobinet er <7,0 g/dL.22

Back to the Case

Den patient, der er beskrevet i vores tilfælde, bør ikke transfunderes, medmindre han har kliniske tegn eller symptomer på vævshypoxæmi. Der bør iværksættes en passende undersøgelse af hans anæmi, og hvis der identificeres en ætiologi, bør der iværksættes en endelig behandling eller intervention.

Bottom Line

Medmindre der er kliniske tegn på vævshypoxi, symptomatisk anæmi eller et hæmoglobin på <7,0 g/dL, anbefales det ikke at transfusionere røde blodlegemer, medmindre patienten har aktivt ACS eller betydelig underliggende koronarsygdom. TH

Dr. Dressler er assisterende programdirektør, assisterende professor i medicin, Division of General Internal Medicine, Emory University Hospital, Atlanta. Dr. VanderEnde er assisterende professor i medicin, Division of General Internal Medicine, Emory University Hospital, Atlanta.

4. Palermo G, Bove J, Katz AJ. Mønstre for blodforbrug i Connecticut. Transfusion. 1980;20(6):704-710.

5. Carson JL, Reynolds RC. På jagt efter transfusionstærsklen. Hæmatologi. 2005;10(Suppl 1):86-88.

6. Walker RH. Specialrapport: transfusionsrisici. Am J Clin Pathol. 1987;88(3):374-378.

7. Blajchman MA, Vamvakas EC. Den fortsatte risiko for infektioner, der overføres ved transfusion. N Engl J Med. 2006;355(13):1303-1305.

8. Spiess BD. Risici ved transfusion: fokus på resultater. Transfusion. 2004;44(Suppl 12):4S-14S.

10. Wilson K, MacDougall L, Fergusson D, Graham I, Tinmouth A, Hebert PC. Effektiviteten af interventioner til at reducere lægers niveau af uhensigtsmæssige transfusioner: hvad kan vi lære af en systematisk gennemgang af litteraturen. Transfusion. 2002;42(9):1224-1229.

12. Marik PE, Corwin HL. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 2008;36(9):2667-2674.

14. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. Et multicenter, randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg med randomiseret, kontrolleret klinisk undersøgelse af transfusionsbehov i kritisk pleje. Transfusion requirements in critical care investigators, Canadian critical care trials group. N Engl J Med. 1999;340(6):409-417.

16. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, et al. Association of hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes. Circulation. 2005; 111(16):2042-2049.

19. Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, et al. Forholdet mellem blodtransfusion og kliniske resultater hos patienter med akutte koronarsyndromer. JAMA. 2004; 292(13):1555-1562.

21. Hebert PC, Fergusson DA. Kommer transfusioner til sagens kerne? JAMA. 2004;292(13):1610-1612.

22. Hearnshaw S, Travis S, Murphy M. Blodtransfusionens rolle i behandlingen af blødninger i den øvre og nedre del af tarmkanalen. Best Pract Res Clin Gastroenterology. 2008;22(2):355-371.