Dr. Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol
INDLEDNING
Den komplette undersøgelse af colon og terminal ileum er en af hjørnestenene i diagnosticering og opfølgning af inflammatoriske sygdomme.
Kolonoskopet er udformet på samme måde som gastroskopet, men det er meget længere, bredere og mere fleksibelt. Arbejdskanalen i koloskopet er placeret kl. 5-6 (i gastroskopet er positionen kl. 7). Koloskopets indføringsrør har en endedel, der let bøjes, så det kan glide ind i bøjningerne i tyktarmen. Dens fleksibilitet letter dannelsen af de sløjfer, der uvægerligt opstår på ethvert tidspunkt under teknikken, og som, hvis der anvendes et stift rør, ville skabe forhold, der indebærer mere strækning af tyktarmen og mesenteriet, hvilket øger smerter og komplikationer1,2.
Standardkoloskoper har et indføringsrør med en ydre diameter på 1,3 til 1,5 cm og en arbejdskanal på 3,8 cm. Til visse situationer findes der særlige modeller som f.eks. det pædiatriske koloskop med et indføringsrør på 10 mm og en arbejdskanal på 3,2 cm, som kan muliggøre passage gennem et vanskeligt sigmoid (divertikulose, bækkenkirurgi) eller passage gennem stenose. Det terapeutiske koloskop med en arbejdskanal på 4,2 mm er nyttigt ved placering af proteser, og dobbeltkanal-koloskopet (med mindst én stor kanal) gør det muligt at indsætte to arbejdsmaterialer samtidig (fig. 1). Der findes lange koloskoper med en længde på 160-170 cm, som muliggør en mere redundant caecal intubation i colon, ud over de intermediære koloskoper på 130 cm. Udseendet af koloskoper med variabel stivhed og variabel fleksibilitetskontrol under kontrolhovedet gør det muligt at anvende koloskopet uden stivhed (fleksibel tilstand) for at forhandle vinkler eller med en forøgelse af stivheden for at undgå tilbagevendende looping1,3.
INSUFFLATION MED KULDIOXID VERSUS LUFT
Under indførelsen og især under fjernelsen er det vigtigt med en tilstrækkelig distension. I øjeblikket findes der lavtryks- og kontrollerede CO2-systemer med kontrolleret flow, som har fordele, primært i forhold til hastigheden af CO2-optagelsen (100 gange hurtigere end luft), som elimineres gennem lungerne 15-20 minutter efter afslutningen af undersøgelsen med mere komfort for patienten og en lettere genopretning3..
Generelle principper
1. Brug grundlæggende det roterende hjul kombineret med små rotationer med uret/mod uret af indføringsrøret for at muliggøre indføring inden for vinklerne og maksimere indføringskraften mod spidsen.
2. Brug den laterale vinklingskontrol så lidt som muligt (primært ved koloskopimetoden med enhåndsbetjening) og kun mindre rotationsjusteringer, når det er nødvendigt.
3. Insufflater ikke for meget under indførelsen.
4. Lav hyppige udtrækningsbevægelser for at holde tuben lige, med tilstrækkelig længde til hver lokalisering (40 cm i det nedadgående colon, 50 cm i splenic flexure, 60 cm i det midterste transversum og 70-80 cm i caecum).
5. Brug let sedation og maksimér synsvinklen med ændringer i positionen.
6. Reager på patientens klager ved fjernelse af tuben og luftsugning.
7. Hvis spidsen ikke bevæger sig fremad, skal du prøve forskellige kombinationer af stillingsændringer, manuelt tryk og små tube-rotationer. Overvej et skift af endoskop.
8. Under indsættelse kan det være en sidste udvej at skubbe langsomt ind gennem en løkke. Husk at rette endoskopet op, når det har været igennem bøjning 2-4.
Kontrolsektion
Endoskopets hoved eller kontrolsektion er designet til at blive håndteret med to hænder (fig. 2):
– Venstre hånd holder hovedet, og venstre tommelfinger foretager op/ned-bevægelser med positionskontrollen.
– Den højre hånd styrer det laterale styringshjul.
En korrekt undersøgelse kræver koordineret håndtering af retningshjulene og indføringsrøret, hvorfor mange endoskopikere foretrækker enhåndsbetjening (Fig. 3). Ved en enhåndsteknik styrer tommelfingeren begge roterende hjul ved hjælp af langfingeren. Den højre hånd styrer indføringsrøret og holder det 25-30 cm fra anus, hvilket giver en glattere indføring ved at anvende en mere effektiv rotation.
Patientforberedelse
Endoskopisten tager hensyn til de væsentlige og generelle aspekter af alle procedurer, såsom patientens informerede samtykke eller sedation til udførelse af testen, som ikke er medtaget i denne bog5.
Patienten vil blive instrueret om kostanbefalinger (ingen rester 48 timer før testen og væske dagen før), herunder at drikke meget væske og indgive forskellige kolonrensende opløsninger (polyethylenglycol, magnesiumsalte, natriumphosphatopløsninger eller lavementer). Det er hensigtsmæssigt at afbryde jernbehandlingen 3 dage før testen. Patienten skal være fastende.
Teknik
Den mest hensigtsmæssige stilling til at påbegynde undersøgelsen er, at patienten placeres i venstre lateral decubitus-stilling med lårene bøjede og højre knæ hvilende foran venstre.
1. Indsættelse begynder med en rektalundersøgelse, som ud over at vurdere eventuelle anale sygdomme gør det muligt at indføre det smurte koloskop i analkanalen og indføre det op til den rektale ampulla, hvor vi med insufflation og et let tilbagetræk af koloskopet finder det rektale lumen. Rektum kan være vanskeligt at undersøge på grund af sin kapacitet, hvorfor det undertiden er nødvendigt at foretage en retroversion ved at anvende maksimal opadgående vinkling af endoskopet under indføringen. Med endoskopet i retroversion giver det laterale hjul og rotationen af endoskopet mulighed for at få et 360º billede af det distale rektum. Det er normalt let at føre endoskopet gennem endetarmen (15 cm) og undgå Houston-ventilerne. Man skal forsøge at insufflere med den mindste mængde luft.
2. Colon sigmoideum er kendetegnet ved sin elasticitet og kan nå 40-70 cm under indførelsen. Når røret er rettet op, måler sigmoidcolon kun 30-35 cm, hvorfor det er vigtigt at vurdere læsioner under indsættelsen for at undgå, at de ikke bliver lokaliseret under fjernelsen. Indsættelse muliggøres med en “proptrækker”-rotationsbevægelse med en let bøjet spids af endoskopet. I tilfælde af divertikulose skal indsættelse ske med stor forsigtighed, idet man skal huske, at lumenets retning normalt er vinkelret på den divertikulære åbning. I meget store sigmoideum kan en stigning i stivheden, hvis der findes en variabel stivhed, lejlighedsvis lette passagen (fig. 4). Den sigmoide loopens morfologi med en “omvendt V-formet” indstiksbase muliggør rotationsbevægelser over den, hvilket relativt hyppigt giver problemer med indstikket. En god teknik til passage gennem sigmoidsløjfen og den sigmoid-descendende colonjunktion letter den fulde udførelse af koloskopien.
3. For at passere gennem den sigmoid-descendende colonjunktion er det vigtigt at rette koloskopet og suge, og det er nyttigt at anvende abdominalt pres i hypogastrium. Ved at bevæge sig frem fra endetarmen i den bageste del af bækkenet til sigmoideum beliggende i den forreste del af bughulen og igen til det retroperitoneale område (colon descendens) skabes en spiralformet bevægelse kaldet “N-loop”. Den tvungne indføring af tuben øger loopet, mens fjernelse med endoskopet i en rotation med uret har tendens til at reducere det og lette progressionen. Hvis vi indfører et overdrevent langt koloskop i sigmoideum, opstår der normalt en a-sløjfe, som gør det lettere for endoskopets spids at lave en sløjfe. I disse tilfælde er det bedre at fortsætte med at bevæge sig frem til 90 cm, hvilket generelt svarer til miltfleksionen. I denne henseende muliggør en opretning af røret ved at trække det tilbage og holde rotationen med uret dets fremføring.
4. Generelt og på grund af den retroperitoneale fiksering er det normalt let at passere gennem det nedadgående colon. Hvis koloskopet rettes ud, letter omhyggelig kontrol af indføringsbevægelserne, sugning og rotationer af den distale ende passage til det tværgående colon ved omhyggelig kontrol af indføringsbevægelserne, sugning og rotationer af den distale ende. Generelt er afstanden fra anus til miltfleksionen 50 cm med et udstrakt rør, idet vedvarende sløjfer eller ringe er den vigtigste årsag til vanskeligheder under indførelsen. Man skal undgå overangulering af spidsen og sugning, hvortil abdominalt tryk, en lille rotation af tuben med uret eller en ændring af stillingen kan være en hjælp. Passage gennem det tværgående colon med sin trekantede morfologi er normalt let, undtagen i tilfælde af abdominal slaphed, hvor manuel kompression af det epigastriske område kan være en stor hjælp.
5. For at passere over hepatiske flexur er det igen vigtigt at rette tuben (70-80 cm lang fra anus). Generelt er det nødvendigt at foretage en slags dobbelt rotation, først til højre i henhold til synsfeltet (skråt bagud i fordøjelseskanalen) og derefter til venstre (skråt forfra). Når man passerer over den, skal luften suges af for at muliggøre progression. Når den øverste ende af caecum (ileocaecalklappen) er passeret, skal der insuffleres for at udvide den. Ved at genkende den appendikulære åbning og undertiden de tre langsgående taenier, der konvergerer omkring den, bekræftes det, at man er ankommet til den caecale fundus. Ved at fjerne spidsen af endoskopet kan man udforske ventilen, og man vil i den proximale kant observere de typiske hak, der angiver det orificielle område.
6. Ileal udforskning er nødvendig hos patienter, der mistænkes for at have Crohns sygdom, uanset om ventilen er påvirket eller ej. Den ileale intubationsrate varierer mellem 74-100 % i eksperthænder. Endoskopikerens erfaring og klappens udseende er de eneste to uafhængige variabler i forbindelse med ilealkanulation. Den korrekte placering af koloskopet i den ileocaekale region er et vigtigt skridt i forbindelse med kanulationen, der er baseret på den samlede opretning af koloskopet (fig. 5). Med patienten i rygliggende stilling er ventilen vist kl. 9, og det anbefales derfor, at endoskopet bøjes tilbage for at adskille underlæben og rotere tuben mod uret, hvilket bestemmes af rotationen af hånden og kroppen til venstre. Med patienten i venstre lateral decubitus-stilling er klappositionen placeret mellem klokken 6 og 7, med lignende kanylebevægelser. Hvis klappen er placeret med uret mellem klokken 12 og 1, vil det være muligt at kanalisere ved at kombinere en bøjning af endoskopet opad og en rotation af slangen til højre. I tilfælde af ventiler med meget fine læber kan en retroversion af endoskopet i den caecale region hjælpe med at identificere dem. I dette tilfælde fjernes endoskopet for at rette spidsen op, inden endoskopet trænger ind i ileum. Når endoskopet er der, er det vigtigt at insufflere for at placere røret og undgå at fjerne det fra caecum.
7. Ingen endoskopisk undersøgelse kan afsluttes uden en grundig inspektion ved fjernelse: endoskopet skal tilbage gennem den peristaltiske strøm, insufflationen kontrolleres, og apparatet rettes op. Generelt udføres der under fjernelsesprocessen biopsier eller uplanlagte terapeutiske procedurer1,2,4,4,6,7.
1. Waye J, Rex D, Rex D, Williams C, redaktører. The colonoscope Insertion Tube, i Colonoscopy. Principles and Practice: Blackwell Publishing; 2003.
2. Cotton P, Williams C, redaktører. Colonosocopy and Flexible Sigmoidoscopy, i Practical Gastrointestinal Endoscopy. The fundamentals. : Blackwell Publishing; 2003.
3. Classen M, Tytgat G, Lightdale C, redaktører. Colonoscopy: Basic Instrumentation and Technique in Gastroenterological Endoscopy: Basic Instrumentation and Technique in Gastroenterological Endoscopy. Stuttgart: Thieme; 2010.
4. Waye J, Rex D, Rex D, Williams C, redaktører. Basic Procedure: Indsættelse af teknik i koloskopi. Principles and Practice: Blackwell Publishing; 2003.
5. Cotton P, editor. Sedation, analgesi og overvågning i forbindelse med endoskopi, i Advanced Digestive Endoscopy: Practice and Safety: Blackwell Publishing; 2008.
6. Trecca A, editor. Terminal Ileoscopy: Technique. I Ileoscopy. Technique, Diagnosis and Clinical Applications. Rom: Springer; 2012.
7. Trecca A, editor. Betydningen af fuldstændig koloskopi og udforskning af Cecal-regionen In Ileoscopy. Technique, Diagnosis and Clinical Applications. Rom: Springer; 2012.