Infektion med humant papillomavirus (HPV)

Omkring 100 typer af human papillomavirusinfektion (HPV) er blevet identificeret, hvoraf mindst 40 kan inficere kønsorganerne (758). De fleste HPV-infektioner er selvbegrænsede og er asymptomatiske eller uidentificerede. De fleste seksuelt aktive personer bliver smittet med HPV mindst én gang i løbet af deres liv (533,759). Onkogen højrisiko-HPV-infektion (f.eks. HPV-typerne 16 og 18) forårsager de fleste livmoderhals-, penis-, vulvære, vaginale, anale og oropharyngeale kræftformer og prækancere (760), mens ikke-onkogen lavrisiko-HPV-infektion (f.eks. HPV-typerne 6 og 11) forårsager genitalvorter og tilbagevendende respiratorisk papillomatose. Vedvarende onkogen HPV-infektion er den stærkeste risikofaktor for udvikling af HPV-associerede prækancere og kræftformer. En betydelig byrde af kræft og anogenitale vorter kan tilskrives HPV i USA: i 2009 blev anslået 34 788 nye HPV-associerede kræfttilfælde (761 762) og ca. 355 000 nye tilfælde af anogenitale vorter forbundet med HPV-infektion (763).

Forebyggelse

HPV-vacciner

Der er flere HPV-vacciner, der er godkendt i USA: en bivalent vaccine (Cervarix), der forebygger infektion med HPV-typerne 16 og 18, en quadrivalent vaccine (Gardasil), der forebygger infektion med HPV-typerne 6, 11, 16 og 18, og en 9-valent vaccine, der forebygger infektion med HPV-typerne 6, 11, 16 og 18, 31, 33, 45, 52 og 58. De bivalente og quadrivalente vacciner giver beskyttelse mod HPV-typerne 16 og 18, som tegner sig for 66 % af alle livmoderhalskræfttilfælde, og den 9-valente vaccine beskytter mod yderligere fem typer, der tegner sig for 15 % af livmoderhalskræfttilfældene. Den quadrivalente HPV-vaccine beskytter også mod type 6 og 11, som forårsager 90 % af kønsvorter.

Alle HPV-vacciner administreres som en 3-dosis serie af IM-injektioner over en periode på 6 måneder, hvor den anden og tredje dosis gives henholdsvis 1-2 og 6 måneder efter den første dosis. Der bør anvendes det samme vaccineprodukt til hele 3-dosis-serien. For piger anbefales begge vacciner rutinemæssigt i alderen 11-12 år og kan gives fra 9-årsalderen (16); piger og kvinder i alderen 13-26 år, som ikke har påbegyndt eller afsluttet vaccineserien, bør modtage vaccinen. Den quadrivalente eller 9-valente HPV-vaccine anbefales rutinemæssigt til drenge i alderen 11-12 år; drenge kan vaccineres fra 9-årsalderen (https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html). Drenge og mænd i alderen 13-21 år, som ikke har påbegyndt eller afsluttet vaccineserien, bør modtage vaccinen (16) (https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html). For tidligere uvaccinerede, immunsvækkede personer (herunder personer med hiv-infektion) og MSM anbefales vaccination indtil 26 års alderen (16). I USA er vaccinerne ikke godkendt eller anbefalet til brug hos mænd eller kvinder i alderen >26 år (16). HPV-vacciner anbefales ikke til brug hos gravide kvinder. HPV-vacciner kan administreres uanset anamnese af anogenitale vorter, unormale Pap/HPV-tests eller anogenital prækancer. Kvinder, der har modtaget HPV-vaccine, bør fortsætte den rutinemæssige screening for livmoderhalskræft, hvis de er ≥21 år. HPV-vaccine er tilgængelig for berettigede børn og unge i alderen <19 år gennem Vaccines for Children (VFC)-programmet (oplysninger fås ved at ringe til CDC INFO ). For ikke-forsikrede personer i alderen 19-26 år er der patientstøtteprogrammer tilgængelige fra vaccineproducenterne. Sikkerhedsvurderinger før og efter godkendelsen har vist, at vaccinen tolereres godt (764) (https://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/HPV/index.html). Effektovervågningsundersøgelser i USA har vist, at der er sket en reduktion af kønsvorter samt af de HPV-typer, der er indeholdt i den quadrivalente vaccine (765,766). De aktuelle anbefalinger for HPV-vaccination findes på https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/index.html.

Indstitutioner, der leverer STD-tjenester, bør enten administrere vaccinen til berettigede klienter, som ikke har påbegyndt eller afsluttet vaccineserien, eller henvise disse personer til en anden institution, der er udstyret til at give vaccinen. Klinikere, der yder tjenester til børn, unge og unge voksne, bør have viden om HPV og HPV-vaccine (https://www.cdc.gov/vaccines/who/teens/for-hcp/hpv-resources.html). HPV-vaccination har ikke været forbundet med påbegyndelse af seksuel aktivitet eller seksuel risikoadfærd eller opfattelser af seksuelt overførte infektioner (128).

Afholdelse af seksuel aktivitet er den mest pålidelige metode til forebyggelse af genital HPV-infektion. Personer kan mindske deres chancer for infektion ved at praktisere konsekvent og korrekt brug af kondom og ved at begrænse antallet af sexpartnere. Selv om disse tiltag måske ikke beskytter fuldt ud mod HPV, kan de mindske chancerne for erhvervelse og overførsel af HPV.

Diagnostiske overvejelser

HPV-tests er tilgængelige til påvisning af onkogene typer af HPV-infektion og anvendes i forbindelse med screening for livmoderhalskræft og håndtering eller opfølgning af unormal cervikal cytologi eller histologi (se Livmoderhalskræft, Screeningsanbefalinger). Disse test bør ikke anvendes til mandlige partnere til kvinder med HPV eller kvinder i alderen <25 år, til diagnosticering af kønsvorter eller som en generel STD-test.

Anvendelse af 3-5 % eddikesyre, som kan få de berørte områder til at blive hvide, er blevet anvendt af nogle udbydere til at påvise genital slimhinde, der er inficeret med HPV. Rutinemæssig anvendelse af denne procedure til påvisning af slimhindeforandringer, der tilskrives HPV-infektion, anbefales ikke, da resultaterne ikke påvirker den kliniske behandling.

Behandling

Behandlingen er rettet mod de makroskopiske (f.eks. kønsvorter) eller patologiske prækancerøse læsioner, der er forårsaget af HPV. Subklinisk genital HPV-infektion forsvinder typisk spontant; derfor anbefales specifik antiviral behandling ikke til at udrydde HPV-infektion. Prækancerøse læsioner opdages ved screening for livmoderhalskræft (se Livmoderhalskræft, Screeningsanbefalinger); HPV-relateret prækancer bør håndteres på baggrund af eksisterende vejledning.

Rådgivning

Nøglebudskaber til personer med HPV-infektion

Allmenet

• Anogenital HPV-infektion er meget almindelig. Den inficerer normalt det anogenitale område, men kan inficere andre områder, herunder mund og svælg. De fleste seksuelt aktive mennesker får HPV på et tidspunkt i deres liv, selv om de fleste aldrig ved det.
• Partnere, der har været sammen, har en tendens til at dele HPV, og det er ikke muligt at fastslå, hvilken partner der har overført den oprindelige infektion. At have HPV betyder ikke, at en person eller hans/hendes partner har sex uden for forholdet.
• De fleste personer, der får HPV, fjerner infektionen spontant og har ingen tilknyttede helbredsproblemer. Når HPV-infektionen ikke forsvinder, kan der udvikles kønsvorter, prækancers og kræft i livmoderhalsen, anus, penis, vulva, vagina, hoved og hals.
• De HPV-typer, der forårsager kønsvorter, er forskellige fra de typer, der kan forårsage kræft.
• Mange HPV-typer overføres seksuelt ved anogenital kontakt, hovedsageligt under vaginal og analsex. HPV kan også overføres ved kontakt mellem kønsorganer uden penetration og ved oralsex. I sjældne tilfælde kan en gravid kvinde overføre HPV til et spædbarn under fødslen.
• Det at have HPV gør det ikke sværere for en kvinde at blive gravid eller at bære en graviditet til termin. Nogle af de prækancere eller kræftformer, som HPV kan forårsage, og de behandlinger, der er nødvendige for at behandle dem, kan dog nedsætte en kvindes evne til at blive gravid eller få en ukompliceret fødsel. Der findes behandlinger for de tilstande, der er forårsaget af HPV, men ikke for selve virussen.
• Ingen HPV-test kan afgøre, hvilken HPV-infektion der vil forsvinde, og hvilken der vil udvikle sig. Under visse omstændigheder kan HPV-tests dog afgøre, om en kvinde har en øget risiko for livmoderhalskræft. Disse test er ikke til påvisning af andre HPV-relaterede problemer, og de er heller ikke nyttige hos kvinder i alderen<25 år eller mænd uanset alder.

Forebyggelse af HPV

• To HPV-vacciner kan forebygge sygdomme og kræft, der skyldes HPV. Cervarix- og Gardasil-vaccinerne beskytter mod de fleste tilfælde af livmoderhalskræft; Gardasil beskytter også mod de fleste kønsvorter. HPV-vacciner anbefales rutinemæssigt til drenge og piger i alderen 11-12 år; begge vacciner anbefales til piger/kvinder, mens kun én vaccine (Gardasil) anbefales til drenge/mænd (https://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/hpv). Disse vacciner er sikre og effektive.
• Kondomer, der anvendes konsekvent og korrekt, kan mindske risikoen for at erhverve og overføre HPV og udvikle HPV-relaterede sygdomme (f.eks. kønsvorter og livmoderhalskræft). Da HPV imidlertid kan inficere områder, der ikke er dækket af et kondom, beskytter kondomer muligvis ikke fuldt ud mod HPV.
• Begrænsning af antallet af sexpartnere kan reducere risikoen for HPV. Men selv personer med kun én sexpartner i hele livet kan få HPV.

Afholdelse af seksuel aktivitet er den mest pålidelige metode til at forebygge genital HPV-infektion.

Næste