Kardiovaskulær sygdom under graviditet

Af

Marcelle Michail, MBBS, FRCA

Valvulær sygdom

Kongenital sygdom

Iskæmisk sygdom

Kardiomyopati

Den seneste rapport om Confidential Enquiries into Maternal Death in the UK (CEMD)blev offentliggjort i slutningen af 1998 og vedrører årene 1994-6. I denne periode var der 39 dødsfald blandt mødre, der blev klassificeret som direkte tilskrives hjertesygdom.

Mønstret for hjertesygdomme i den gravide befolkning har ændret sig betydeligt i løbet af de sidste 40 år. Før 1961 kunne de fleste hjertedødsfald tilskrives reumatisk hjertesygdom. I 1994-96 var 26% af hjertedødsfaldene forbundet med medfødt sygdom og 74% med erhvervet sygdom.

Anæstesilægerens rolle i behandlingen af mødre med hjertesygdom

Forståelse af sygdommens art og graviditetens normale indvirkning på den kardiovaskulære fysiologi vil sætte den obstetriske anæstesilæge i stand til at behandle disse mødre på sikker og effektiv vis.

Antenatal vurdering: Kvinden bør være under behandling af en kardiolog, og hun bør også ses af anæstesilægen, ideelt set ved ca. 24 ugers gestation og igen ved 34 uger. På dette tidspunkt vil graviditetens fysiologiske virkninger på hendes sygdom være maksimale. Forskellige muligheder for smertelindring og hensigtsmæssige anæstesimetoder i tilfælde af kejsersnit bør drøftes.

God kommunikation mellem obstetrikeren, jordemødrene, kardiologen og anæstesilægen er afgørende for behandlingen af disse patienter. Flere på hinanden følgende CEMD’er har understreget betydningen af god kommunikation for at forebygge dødelighed og morbiditet hos moderen.

Klapsygdom i graviditeten

Fysiologiske virkninger af graviditeten vil have en stor effekt på moderen med klapsygdom. Den største fysiologiske effekt er mellem 28-32 uger efter graviditeten, fødslen og de første 12-24 timer postpartum.

Risici ved klapsygdom i graviditeten

Lav risiko:

  • Pulmonal/trikuspidal sygdom
  • Mitral stenose NYHA 1 eller 2
  • Porcineklap

Moderat risiko:

  • Mitralstenose med atrieflimren
  • Kunstig klap
  • Mitralstenose NYHA 3 eller 4
  • Aortisk stenose

Høj risiko:

  • Klappesygdom med alvorlig pulmonal hypertension til følge
  • Klappesygdom med alvorlig venstre ventrikeldysfunktion i.e EF< 0,4
  • Aortisk regurgitation i forbindelse med Marfans syndrom

Murmurs ved graviditet

Mange murmurs hos asymptomatiske voksne er uskyldige og har ingen funktionel betydning. De er karakteristisk:

  • Grad 1 eller 2 ved venstre sternalkant
  • Et systolisk ejektionsmønster
  • Normal intensitet og opsplitning af den anden hjertelyd
  • Ingen anden unormal lyde
  • Ingen tegn på ventrikeldilatation eller hypertrofi
  • Ingen stigning i murrens intensitet under Valsalva-manøvre

Disse murrer er meget almindelige under graviditet. Ekkokardiografi er meget værdifuldt for at udelukke strukturelle abnormiteter. Motionstest giver den bedste indikation af den fysiologiske reserve, når ventrikelfunktionen forekommer normal.

Håndtering af analgesi og anæstesi

  • Traditionel undervisning har foreslået, at regional anæstesi er tilrådelig ved mitralklapsygdom, mens andre problemer håndteres ved hjælp af generel anæstesi til operativ fødsel og opioider til analgesi under fødslen.
  • En mere rationel tilgang til håndtering af disse patienter er at overveje de virkninger, som enhver teknik kan have på kardiovaskulære variabler, især hjertefrekvens og -rytme, preload, afterload og myokardisk kontraktilitet.
  • De vigtigste krav til mitralstenose er at undgå takykardi, undgå forøgelse af preload, undgå markante fald i afterload og opretholde kontraktilitet. I dette tilfælde er der fordel ved at anvende en regional teknik.
  • De vigtigste krav ved aortastenose er at undgå takykardi, opretholde preload og sikre venøs tilbagevenden, undgå enhver reduktion i efterlast og opretholde kontraktilitet. I dette tilfælde er det mindre tilrådeligt at anvende en regional teknik på grund af bekymringen om muligheden for nedsættelse af efterladning i forbindelse med et fast kardialt output.

    • Medfødte kardiovaskulære sygdomme i graviditeten

    Som følge af tidlig palliativ eller mere komplet reparation af medfødt hjertesygdom (CHD) når et antal kvinder med cyanotisk CHD den fødedygtige alder.Risikoen for moderlige komplikationer og neonatal mortalitet og morbiditet er høj.

    Antenatale problemer, der kan bringe moderens liv i fare, er alvorlig hypoxæmi, arytmier, kongestivt hjertesvigt og sekundær erytrocytose, der fører til hyperviskositet i blodet og nedsat iltning af vævet.

    Behandlingen i slutningen af graviditeten omfatter sengeleje, ilttilførsel og tromboembolismeprofylakse.

    Faldrapporter har vist, at både operativ eller vaginal fødsel er blevet håndteret med succes med regional eller sjældnere generel anæstesi. Invasivovervågning, især invasiv arterieltryksovervågning, anbefales.

    Eisenmengers syndrom

    Eisenmengers syndrom er en følge af forskellige hjertekarsygdomme med direkte forbindelser mellem systemisk og pulmonalt kredsløb som f.eks. septumdefekt eller arteriosus ductus.

    Pulmonalarterietrykket når op på eller overstiger det systemiske arterietryk.

    tilstanden er forbundet med en høj dødelighed på mellem 30 % og 50 %, hvor de fleste patienter dør efter fødslen. I den seneste CEMD er det typiske billede, der tegner sig af alle dødsfald som følge af pulmonal hypertension, en klinisk forværring og øget pulmonal modstand kort efter fødslen.

    Det moderlige resultat afhænger af tidlig hospitalsindlæggelse, sværhedsgraden af den pulmonale vaskulære sygdom og intensiv medicinsk behandling i den meget sårbare periode efter fødslen.

    Iskæmisk hjertesygdom under graviditet

    Myokardieinfarkt under graviditet er sjældent med en anslået incidens på 1:10.000 graviditeter.

    Risikofaktorer omfatter cigaretrygning, stofmisbrug som f.eks. crack-kokain og den stigende tendens til at få børn senere i livet.

    De krav, som graviditet og fødsel stiller til myokardiet, kan fremskyndeangina, infarkt og hjertesvigt hos patienter med allerede eksisterende ischæmisk hjertesygdom. Den hyperkoagulable tilstand kan også bidrage til koronararterietrombose.

    Mange symptomer og tegn på graviditet kan efterligne hjertesygdomme, hvilket forvirrer diagnosen, f.eks. dyspnø ved anstrengelse, ortopnø, ubehag i brystet og perifere ødemer. EKG kan påvise sinustakykardi, venstre akseafvigelse,ST-segmentdepression, flad eller inverteret T-bølge og Q-bølger i afledning III.

    Hvorimod paroxysmal natlig dispense, træningsinducerede brystsmerter og vedvarende dysrrhysmier bør fortjene yderligere udredning.

    Ekokardiografi er den foretrukne ikke-invasive undersøgelse hos den fødende.

    Håndtering af fødsel og barsel

    Hver kontraktion øger den allerede øgede hjerteydelse, hvilket øger det kardiale arbejde og iltbehovet. Maternel stress og smerte, der forårsager en reflekstachykardi og øger den systemiske vaskulære modstand, vil yderligere øge det myokardiale iltbehov.

    Regional analgesi vil reducere det myokardiale iltbehov og bør altid overvejes. Epidural analgesi bør indledes gradvist, og fentanyl bør anvendes som supplement til en lav koncentration af lokalanæstetikum for at minimere graden af kardiovaskulær ustabilitet.

    I patienter med alvorlig sygdom er kejsersnit normalt den sikreste fødselsmåde for at undgå de hæmodynamiske belastninger under fødslen. Det anæstesiologiske valg skal foretages på et individuelt grundlag.

    Hvis regional teknik er acceptabel, er den langsommere indtræden af epidural analgesi med deraf følgende langsomme hæmodynamiske ændringer at foretrække frem for den hurtigere reaktion på intratekal analgesi. Kombineret spinal epiduralbedøvelse kombinerer den tætteog relativt kardiostabile bækkenanæstesi med en omhyggeligt titreret thorako-lændeblokade.

    General anæstesi er indiceret i tilfælde af ustabil angina og kongestiv hjertesvigt, hvor ortopnø forhindrer rygliggende stilling til operation. Patienten med kompromitteret venstre ventrikel tolererer ikke standard hurtig sekvensinduktion og den hæmodynamiske reaktion på laryngoskopi. En teknik, der anvender invasiv hæmodynamisk overvågning og en høj dosis alfentanil som eneste induktionsmiddel, har vist sig at give stabilitet hos disse patienter.

    Ergometrin bør undgås, og syntocinon bør gives langsomt for at forebygge myokardie-depression

    Disse patienter bør plejes på en afdeling med højt afhængighedsniveau for at muliggøre invasiv overvågning og ilttilførsel i de første 48 timer efter fødslen.

    Risikoen for tromboemboli er højere hos disse patienter, og der bør anvendes antikoagulantia, TED-strømper og tidlig mobilisering.

    Regulær medicinering bør behandles så hurtigt som muligt, og deres virkning på brystfodring bør overvejes.

    Kardiomyopati under graviditet

    Defineret som primær sygdom i myokardiet. Den kan opstå før eller efter, at patienten er blevet gravid. Verdenssundhedsorganisationen inddeler den i tre typer: restriktiv, hypertrofisk og dilateret.

    Restriktiv kardiomyapati

    Mimer constrictive pericarditis med nedsat ventrikelfyldning og dårligkontraktilitet. Behandling under fødslen omfatter begrænsning af yderligere nedsættelse af myokardiets kontraktilitet og opretholdelse af hjertets fyldningstryk. Dette kan opnås med epiduralblokade.

    Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati

    Denne tilstand forbedres ofte under graviditeten, da blodvolumenet stiger, og diagnosen kan overses. Angst, hypovolæmi og anstrengende motion kanforøge infundibulær spasme ved at øge den sympatiske tone.

    Bedst håndteres under fødslen med en langsom inkrementel epidural. Case report showncaesarean er blevet udført under epidural og generel anæstesi.

    Mere om HOCM

    Peripartumkardiomyopati

    Dette er en variant af dilateret kardiomyopati, med en incidens på 1:3000-1:4000 graviditeter. Diagnostiske kriterier omfatter:

      1. Udvikling af hjertesvigt i den sidste måned af graviditeten eller inden for 5 måneder efter fødslen
      2. Afvær af specifik ætiologi for hjertesvigt
      3. Afvær af påviselig hjertesygdom før den sidste måned af graviditeten

    De fremtrædende symptomer er: maternel dyspnø, hoste, ortopnø ogpalpitation.

    Behandling: Målet er at minimere yderligere nedsat hjerteydelse.Både epidural- og generel anæstesi er blevet udført med succes.

    Prognose: 50 % af patienterne genvinder en god ventrikelfunktion inden for 6 måneder efter fødslen, men 50 % har vedvarende kardiomegali. Sidstnævnte gruppe har en amortalitet på 80 %.

    Mere om peripartumkardiomyopati

    Skriv en kommentar