Kirurgisk behandling af osteoradionekrose
Flere forfattere har henvist til den høje morbiditet, som kan være op til 55%,22-31 ved rekonstruktion af fremskreden ORN i kæberne. Femoghalvfems procents overlevelse af klapper anses for at være den acceptable standard ved rekonstruktioner med frie vaskulariserede klapper og uden forudgående strålebehandling, men en sats på 85 % er blevet rapporteret i en serie på 53 patienter, der fik foretaget rekonstruktion for ORN.30
Og selv om disse patienter er i risiko for sårhelingskomplikationer, der kan være fatale, får mange en ukompliceret operation og kommer sig mindst lige så godt som dem, der får lignende operationer, men ikke har ORN. I en nylig undersøgelse blev den gennemsnitlige varighed af indlæggelsesopholdet anslået til 19 dage.32 Anerkendte sameksisterende tilstande som dårlig ernæring, diabetes og alkoholmisbrug kan øge risikoen for problemer med helingen. En undersøgelse viste, at rygning reducerede risikoen for ORN-recidiv.30 En anden undersøgelse viste, at jo længere tid der gik fra datoen for stråleterapien til indtræden af alvorlig ORN, jo større var sandsynligheden for komplikationer.25 Hvis behandling med hyperbar oxygen (HBO) mislykkes, har patienter med ORN imidlertid en højere risiko for komplikationer efter fri vævsoverførsel end patienter, der ikke tidligere har været udsat for HBO.26,27 Bortset fra dette er det vanskeligt at forudsige, hvilke patienter der vil få komplikationer efter rekonstruktion for ORN. Et nyligt Cochrane review, der er nævnt tidligere, har indikeret, at det kan være en marginal fordel i disse tilfælde.6 Ingen bestemt rekonstruktionsmetode synes at give færre eller flere komplikationer.
Næsten altid er der en sammensat defekt, og inddragelse af en vaskulariseret i stedet for en pedikelklap vil sandsynligvis give et bedre funktionelt og æstetisk resultat sammen med en bedre heling på grund af den nye blodforsyning. Valget af fri eller pedikuleret flap er dog til en vis grad bestemt af patientens præstationsstatus. Da de fleste ORN opstår inden for 2 år efter behandlingen, og da disse patienter har gennemgået radikal strålebehandling og ofte radikal kirurgi, er det usandsynligt, at dette ikke er et problem. Da det i de fleste tilfælde kun er den ene side af halsen, der er alvorligt påvirket af strålebehandling og ofte kirurgi, bør den modsatte side af halsen ideelt set anvendes til anastomose af pediklen. Der er ofte mangel på donorkar i nakken, hvor strålebehandlingsskaden er, og både venen og arterien kan være utroligt skrøbelige og rives op enten under omhyggelig eksponering eller suturering. De dybe cervikale kar længere nede i halsen er ofte skånet for strålebehandlingsskader og har en rimelig størrelse. Hvis venedrænage er et problem, kan den cefale vene skæres op lige over albuen og transponeres superior ind i halsen. Det er også muligt at anvende en cephalisk venesløjfe mellem de store kar i halsen, men disse er ofte for beskadigede til at være levedygtige. Derfor kan en løkke mellem axillærvenen og -arterien være en løsning. Endelig kan de indre brystkirtelkar også høstes halvvejs ned langs brystbenet og transponeres ind i halsen. Selv om arterien næsten altid er tilstrækkelig med hensyn til diameter og flow, er venae comitantes mindre konstante. Der er dog ingen grund til, at dette ikke kan suppleres med en transposition af en cephalisk vene. Næste skridt er at bestemme, hvilken kompositlap der skal anvendes.
Når det ved den præoperative vurdering besluttes at anvende en fri vaskulær kompositlap, skal først det knoglemæssige behov bestemmes. Det er klart, at ORN skal reseceres til blødende knogle, og dette kan normalt vurderes ret nøjagtigt med almindelig billeddannelse. For det andet skal det bestemmes, hvilken knogle der kan blive osteoradionekrotisk efter operationen. Man fristes altid til ikke at resektere kondylus og eventuelt coronoideus og efterlade varierende mængder af ramus, fordi denne del af underkæben ikke er tandbærende og derfor sjældent er påvirket af ORN. Dette vil gøre rekonstruktionen lettere at udføre, og man kan forvente en bedre funktion af underkæben, hvis den naturlige kondylus anvendes til artikulation. Men måske fordi blodforsyningen er kompromitteret under operationen, er der, uanset hvor stort eller lille dette proximale fragment er, altid en stor risiko for, at det vil nekrose efter operationen (Fig. 45.4), og kondylus bør derfor udskiftes og rekonstrueres (Fig. 45.5). Risikoen for at den resterende underkæbe bliver osteoradionekrotisk er ikke sandsynlig i kroppen, men når vinklen er nærmet, er den resterende proximale underkæbe i risiko for osteoradionekrose i fremtiden og bør derfor udskæres. Ved bestemmelse af sandsynligheden for yderligere knogletab som følge af ORN efter operationen er tilstedeværelsen af tænder, der sandsynligvis vil kræve ekstraktion eller forårsage sepsis, af betydning, især i underkæbeområdet. Hvis disse tænder støder op til det område, der skal reseceres, kan problemet løses ved at udvide det område af knogle, der skal reseceres. Ved osteokutan rekonstruktion, hvor der skal ekstraheres tænder i den kontralaterale side, hvis denne er blevet bestrålet, erstattes dette knoglesegment normalt ved at forlænge længden af det vaskulariserede knogletransplantat. Som et nyttigt alternativ kan en blødtvævskomponent af den sammensatte frie vaskulariserede flap imidlertid transponeres for at dække ekstraktionsdefekten, som det blev anvendt for at forhindre ORN på den kontralaterale side i fig. 45.6B, i stedet for at erstatte et meget langt område af underkæben (se fig. 45.5A og B). Desværre kan der ses tidlige tegn på ORN i kondylus (Fig. 45.6C), som senere blev excideret.
Med hensyn til blødtvævskravet ved planlægningen af rekonstruktionen af et ORN-tilfælde skal der ud over blødtvævskravet til at lukke en eventuel defekt muligvis tages hensyn til yderligere to faktorer. For det første bør den ipsilaterale hals åbnes, selv når anastomosen skal være kontralateral. I betragtning af at strålebehandling skader alt væv, både hårdt og blødt væv, bør der ideelt set anvendes en ellipse af fri vaskulariseret hud og subkutant væv til at lukke halsen. Dette fungerer som en ø af nyt væv mellem de to sider af halsincisionen eller en eventuel cervikal fistel. Hvis dette ikke gøres, kan det resultere i et langvarigt helingsforløb for halsen samt en orokutan fistel. For det andet kan både det indre og det ydre blødt væv trække sig sammen og fibrose, hvis der er sket en betydelig knogleødelæggelse, især hvis der er tale om en patologisk fraktur, hvilket gør det nødvendigt at indsætte en betydelig større bredde af blødt væv for at kunne korrigere underkæbens stilling.
Af ovennævnte grunde kan en scapulaflap være at foretrække frem for en fibula, medmindre den nødvendige længde af knogle overstiger længden af en hemi-mandibula, fordi scapulaen er i stand til at bibringe en større mængde blødt vævserstatning (Fig. 45.7) til donorstedet, som næsten altid kan lukkes primært med en scapula, men ikke med en fibula. Pedikellængden kan være problematisk, især når klappen skal anastomoseres i den kontralaterale hals. Dette kan til en vis grad løses ved at placere den knogleagtige komponent så langt over i den kontralaterale hals som muligt, selv om det betyder resektion af tilsyneladende sund mandibulær knogle. Alternativt kan lappen baseres på de thoracodorsale kar og scapulavinklen med dens pedikel anvendt til rekonstruktion af defekten.
Det vaskulariserede iliac crest graft er en nyttig rekonstruktionsmetode, især hvor den ipsilaterale hals kan anvendes til anastomosen, fordi pediklen er kort. Behandling af ORN-tilfælde ved hjælp af muskelkomponenten til mundhulen og bløddelskomponenten til halsen og kinden blev beskrevet af Urken og kolleger33 i en undersøgelse, der omfattede et stort antal bilaterale tilfælde. En omhyggelig præoperativ patientudvælgelse er imidlertid afgørende med hensyn til hudpedikelens levedygtighed, da perforatorerne kan være fraværende eller ikke udgå fra den dybe cirkumfleksive arteria iliacalis.
Og selv om knoglekomponenten er begrænset i den sammensatte radiale underarmsflap, er denne flap blevet beskrevet som en nyttig metode til rekonstruktion af ORN. Den fremragende blødtvævskomponent i denne klap kan gøre den til en særlig nyttig rekonstruktionsmetode, og dens lange pedikel kan bruges til at nå den modsatte side af halsen. Når alt kommer til alt, kan enhver sammensat klap anvendes til behandling af ORN. Når det skal afgøres, hvilken flap der skal anvendes, skal der ikke kun tages hensyn til faktorer, der er relevante for patienten, men også til hvilken flap kirurgen føler sig mest komfortabel med. Især ved laterale defekter kan det være en mulighed at anvende en blødvævslap alene. Det er usandsynligt, at funktion og æstetik ikke bliver lige så gode som ved brug af en kompositflap, men operationen vil uundgåeligt være mere ukompliceret. Selv om operationstiden vil være kortere, er det ikke sandsynligt, at dette vil være et problem, fordi patienter, hvis præstationsstatus gør dem egnet til en blødvævsfri vævsoverførsel, sandsynligvis vil være egnet til en kompositfri vævsoverførsel. I sjældne tilfælde, hvor en komposit rekonstruktion med frit vaskulariseret komposit tilsyneladende er vellykket med hensyn til vævets levedygtighed, men som gradvist nedbrydes over en periode på flere måneder eller år, er dette en af de omstændigheder, hvor en fri vævsoverførsel af blødt væv alene er hensigtsmæssig. Fristelsen til at lægge en ny kompositlap er stor, men efter forfatterens erfaring er gentagen komposit fri vævsoverførsel underlagt en regel om aftagende udbytte: Paradokset med den vellykkede, men funktionelt mislykkede frie lap (Fig. 45.8) er meget vanskeligt at håndtere, og en lang periode med sårforbinding kan være den eneste mulighed.
Ingen bestemt rekonstruktionsmetode synes at medføre færre eller flere komplikationer. Som følge af gennemgangen af resultaterne af denne serie indsætter vi dog altid en fri vævsoverførsel i hals og mundhule, når vi rekonstruerer for ORN, enten subkutant eller eksponeret som en hudpaddle.32 Siden vi har gjort dette, er færre sår gået alvorligt i stykker.