Kolorektal cancer

Der er flere test, der bruges til at opdage kolorektal cancer. På baggrund af de symptomer, som patienten har rapporteret til lægen, foretages der en anamnese, hvor symptomer, familiehistorie og risikofaktorer angives i detaljer i anamnesen. Lægen vil også foretage en fuldstændig fysisk undersøgelse, herunder en rektalundersøgelse. Baseret på de opnåede data vil der blive anmodet om yderligere undersøgelser eller diagnostiske tests for at bekræfte diagnosen, bestemme et klinisk stadium og opstille en behandlingsplan.

RektalundersøgelseRediger

Rektalundersøgelse kan bruges til at palpere 20 % af kolorektalcarcinomer og vurdere deres grad af fiksering til nabovæv. Digital rektalundersøgelse kan nå næsten 8 cm over pectineumlinjen. Selv om det er blevet vist, at næsten halvdelen af alle kolorektalcancer opstår i nærheden af miltvinklen (og er utilgængelige), kan de resterende 20 % palperes. I tilfælde af endetarmskræft er det nødvendigt med en omhyggelig rektalundersøgelse for at vurdere kræftsygdommens størrelse, fiksering og sårdannelse samt status for naboknuder eller -organer og afstanden fra den distale ende af tumoren til analgrænsen.

Rektumundersøgelse bør være en del af enhver rutinemæssig fysisk undersøgelse af voksne over 40 år, da den tjener som en screeningstest for prostatakræft hos mænd og er en del af bækkenundersøgelsen hos kvinder og en billig manøvre til at opdage masser i endetarmen. Digital rektalundersøgelse anbefales ikke som den eneste test for kolorektal cancer, fordi den ikke er særlig præcis på grund af dens begrænsede rækkevidde, men det er nødvendigt at udføre den, før man indfører sigmoidoskopet eller koloskopet.

Selv om denne praksis er almindeligt kendt og nem at udføre, er de fleste tumorer ikke inden for fingerspidsens rækkevidde, og når de kan palperes, er prognosen ofte ildevarslende. Dette efterlader alternativer som fækal okkult blodprøve som en mere pålidelig metode, der i nogle undersøgelser har vist sig at reducere dødeligheden af tyktarmskræft med 33%.

Fækal okkult blodprøveRediger

Fækal okkult blodprøve (FOBT) bruges til at påvise usynligt blod i afføringen. De blodkar, der findes på overfladen af polypper, adenomer eller kolorektale tumorer, er ofte skrøbelige og let beskadigelige under afføring af afføring. Beskadigede kar frigiver normalt en lille mængde blod i afføringen. Kun sjældent er der blødning nok til, at afføringen bliver rød (rectorrhagia eller hæmatochezia). PSOH registrerer tilstedeværelsen af blod ved hjælp af en kemisk reaktion. Hvis denne test er positiv, skal der foretages en koloskopi for at se, om der er tale om kræft, en polyp, eller om der er en anden årsag til blødningen, f.eks. hæmorider, divertikulitis eller inflammatorisk tarmsygdom. Fødevarer eller medicin kan påvirke resultaterne af denne test, så følgende bør undgås:

• Nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) såsom ibuprofen (Neobrufen, Espidifen), naproxen (Naproxyn) eller aspirin (ASA) i syv dage før testen, fordi de forårsager gastrointestinale blødninger.
• Mere end 250 mg C-vitamin fra enten kosttilskud eller citrusfrugter og -juice i tre dage før testen, fordi det forstyrrer testens kemikalier.
• Rødt kød i tre dage før testen, fordi det indeholder en stor mængde hæmgruppe, der forveksles med blod.

Personer, der skal have denne test, bør modtage detaljerede instruktioner, der forklarer, hvordan de får en afføringsprøve eller en afføringsprøve derhjemme (normalt tre prøver). Materialet leveres til lægens kontor eller til et klinisk laboratorium til yderligere analyse. Testning af en afføringsprøve, som lægen har fået ved digital rektalundersøgelse, er ikke en passende test for PSOH.

Selv om PSOH er ideel, har den vigtige begrænsninger som en tidlig påvisningsteknik. Ca. 50 % af patienter med dokumenteret kolorektal cancer har negativ (falsk negativ) PSOH, hvilket hænger sammen med disse tumorers intermitterende blødningsmønster. Når der foretages randomiserede undersøgelser i kohorter af asymptomatiske personer, har 2-4 % en positiv PSOH. Men kun 5-10 % af disse patienter har kolorektal cancer (90-95 % er falske positive resultater), og 20-30 % har godartede polypper. Derfor vil der hos de fleste asymptomatiske personer med positiv PSOH ikke blive fundet nogen colorectal neoplasme. Personer med positiv PSOH bør imidlertid systematisk gennemgå yderligere medicinske undersøgelser, herunder sigmoidoskopi, barium enema og koloskopi, som ikke blot er ubehagelige og dyre, men også forbundet med en lav, men reel risiko for større komplikationer. Omkostningerne ved disse undersøgelser ville være berettigede, hvis det lille antal patienter med okkult neoplasi, som har en positiv OSHP, havde en bedre prognose og øget overlevelse.

For nogle medicinske sammenslutninger er befolkningsbaseret screening baseret udelukkende på OSHP ikke tilrådeligt, mens det for andre er det. De forsøg, der har undersøgt denne fremgangsmåde, er fuldt udviklede med ca. 300 000 deltagere i veludformede randomiserede forsøg. De viser, at der findes en reduktion af dødeligheden, selv om den i nogle tilfælde, afhængigt af den teknik, der anvendes til PSOH, er beskeden, og efter korrektion for observationsbias var reduktionen i dødeligheden af kolorektal cancer ikke statistisk signifikant. Testens tilsyneladende enkelhed kan ikke være et argument for, at den skal anvendes i vid udstrækning. Testens ringe specificitet – PSOH kan være positiv i forbindelse med andre patologier – kan føre til, at en stor del af patienterne uhensigtsmæssigt gennemgår gentagne bariumsonde- og koloskopier.

Der findes i dag flere typer PSOH: den ældste er guaiac-testen, der undersøger tilstedeværelsen eller fraværet af hæmperoxidaseaktivitet i afføringen, og det er den, der giver et stort antal falske positive resultater. Der findes også den immunhistokemiske test, som består af mono- eller polyklonale antistoffer, der påviser intakte dele af humant hæmoglobin, hvilket reducerer falsk positive resultater med ikke-humane hæmoglobiner (rødt kød, C-vitamin osv.). På det seneste er der fundet en immunhistokemisk test, der påviser DNA-mutationer, og som kan finde 15 hyppige aberrationer i K-ras, APC, p53 osv. Det er mere følsomt og specifikt til påvisning af kolorektal cancer.

SigmoidoskopiRediger

Et koloskop er et tyndt, fleksibelt, hult, oplyst rør på størrelse med en fingers tykkelse. Den indføres gennem endetarmen i den nederste del af tyktarmen. Ud over at se gennem sigmoidoskopet for at opdage eventuelle abnormiteter kan lægen også tilslutte det til et videokamera og en videomonitor for bedre at visualisere det og optage det som et visuelt dokument. Denne test kan være lidt ubehagelig, men bør ikke være smertefuld. Da den kun er 60 centimeter lang, kan man se mindre end halvdelen af tyktarmen. Før sigmoidoskopi bør patienten anvende et lavement for at rense den nederste del af tyktarmen.

Frødidetektionsstrategier har været baseret på den antagelse, at mere end 60% af tidlige læsioner er placeret i rectosigmoid og derfor er tilgængelige med sigmoidoskopet. Af ukendte årsager er der imidlertid i de seneste årtier sket et støt fald i andelen af tyktarmskræft, der oprindeligt er lokaliseret i endetarmen, med en tilsvarende stigning i antallet af kræftformer i den proximale nedadgående tyktarm.

Denne teknik har utvivlsomt betydelige vanskeligheder, såsom:

1. De betydelige sundhedsudgifter forbundet med screening ved rektosigmoidoskopi, som ifølge nogle forfattere koster omkring 60 % af de samlede udgifter til screening.60.000 euro
2. Den manglende tilslutning fra patienternes side til denne teknik, da kun 13% af en undersøgelse af asymptomatiske amerikanske patienter, der blev informeret om det hensigtsmæssige i at udføre denne undersøgelse hvert 3. til 5. år for at forebygge kolorektal cancer, gik med til at gennemgå denne test.
3. Den potentielle iatrogene risiko i forbindelse med proceduren, da perforationer er blevet rapporteret at forekomme i 1 ud af 1000 til 10 000 undersøgelser og blødninger i 1 ud af 1000.

Stiv proktosigmoidoskopiRediger

Dette er et lysrør, der kan påvise 20-25% af kolorektalcarcinomer. Den er nyttig til screening af voksne under 40 år med risiko.

Fleksibel sigmoidoskopiRediger

Sigmoidoskopien er et fibroptisk instrument, der måler 6 cm i længden, og som er nyttigt til udforskning af venstre tyktarm og kan nå så langt som til miltvinklen. Den kræver ikke fuldstændig tarmforberedelse, bør ikke anvendes til terapeutisk polypektomi (undtagen under særlige omstændigheder) og kan påvise 50 % af de mest almindelige karcinomer.

KoloskopiRediger

Denne undersøgelse giver mulighed for observation af slimhinden i hele tyktarmen, endetarmen og normalt den terminale ileum. Koloskopet er et fleksibelt rør med et videokamera i spidsen og er 160 cm langt. Koloskopi er den mest præcise metode til at opdage polypper, der er mindre end 1 cm i diameter. Det giver også mulighed for at tage biopsier, foretage polypektomier, kontrollere blødninger og udvide forsnævringer. I tilfælde af endetarmskræft er det nødvendigt at observere endetarmen med et rigidt sigmoidoskop, tage en passende biopsi, forudsige risikoen for obstruktion og omhyggeligt måle afstanden fra den distale kant af tumoren til pectineallinjen. Koloskopi er på nuværende tidspunkt den mest nøjagtige og fuldstændige undersøgelse af tyktarmen, men denne test bør sammen med bariumlavementet betragtes som et supplement til hinanden. Et koloskop er en lang udgave af sigmoidoskopet. Den føres gennem endetarmen ind i blindtarmen og giver mulighed for at observere slimhinden i hele tyktarmen.

Hvis der findes en lille polyp på mindre end 3 cm, er det normalt muligt at foretage polypektomi. Nogle typer polypper, selv de ikke-kræftfremkaldende, kan blive ondartede og fjernes derfor normalt. Endoskopisk polypektomi udføres ved at føre en trådsløjfe gennem koloskopet for at skære polyppen fra tyktarmvæggen ved hjælp af elektrisk strøm. Når det er muligt, sendes polyppen til anatomisk patologi for at blive undersøgt i mikroskop for områder, der er blevet ondartede.

Hvis der opdages en stor polyp, tumor eller anden abnormitet, vil der blive foretaget en biopsi. For at tage en biopsi gennem koloskopet fjernes et lille stykke væv. Undersøgelse af vævet kan hjælpe med at afgøre, om der er tale om kræft, en godartet vækst eller resultatet af en betændelse.

Hvor en koloskopi udføres, skal patienten tage andre tarmprodukter end de sædvanlige afføringsmidler og nogle gange lavementer for at rense tyktarmen, så der ikke er afføring, der hindrer synet. Koloskopi er normalt smertefri, fordi der gives intravenøse smertestillende og beroligende midler under proceduren. Koloskopi udføres normalt ambulant, og det er sjældent, at patienten skal indlægges på hospitalet for at få denne undersøgelse. Det tager normalt 15 til 30 minutter, selv om det kan tage længere tid, hvis det er nødvendigt at fjerne en polyp.

Koloskopi bør udføres, hvis der er en positiv test for okkult blod i afføringen, hvis der findes en polyp eller tumor ved sigmoidoskopi, eller hvis der er et mistænkeligt bariumlavement, og det anbefales, når der er en familiehistorie med polypper eller tyktarmskræft, samt hos personer over 50 år. Andre almindelige indikationer er blodig afføring, nyopståede ændringer i tarmrytmen eller jernmangelanæmi hos mænd eller kvinder efter overgangsalderen.

Bariumsonde med dobbeltkontrastBearbejd

Bariumsulfat er et radioaktivt uigennemsigtigt stof, der bruges til at fylde og åbne tyktarmen delvist. Bariumsulfat indgives gennem et lille rør, der føres ind i anus. Når tyktarmen er ca. halvt fyldt med barium, placeres patienten på et røntgenbord, så bariummet spredes gennem tyktarmen. Derefter pumpes der luft ind i tyktarmen gennem det samme rør, så den udvider sig. Dette giver de bedste billeder af tyktarmens slimhinde. Patienten bør tage afføringsmidler aftenen før og have et rensende lavement om morgenen før denne test, så tyktarmen er fri for afføring.

Den mest anvendte kontrastundersøgelse til påvisning af kolorektal cancer er dobbelt luft-kontrast barium lavement, fordi den har en følsomhed på 90% til påvisning af polypper større end 1 cm. Den er ved at blive fortrængt af koloskopi, selv om den er billigere og mere tilgængelig, så den kan bruges til patienter med høj mistanke, mens de venter på at få foretaget en koloskopi. Sammen med fleksibel sigmoidoskopi er det et effektivt alternativ til patienter, der ikke kan tåle koloskopi, eller til langtidsopfølgning efter resektion af kræft eller polypper. Det er også nyttigt i tilfælde af stenoserende læsioner, der hindrer colonoskopets passage. Mulige billeder, der tyder på colorectal cancer, er:

1. “Apple-snack”-billede.
2. “Servietring”-stenose (typisk for sigma).
3. Billeddannelse af vegetative læsioner, især i colon ascendens og cecum.
4. Fikserede repletionsdefekter.

Virtuel koloskopiRediger

Patienten skal have renset colon for afføring som ved koloskopi eller bariumlavement, ved hjælp af afføringsmidler og rensende lavementer. Ved denne test indføres der ingen kontrast i tyktarmen, men der blæses kun luft ind i tyktarmen for at udvide den. Derefter udføres en særlig CT-scanning, en såkaldt spiral- eller spiral-CT-scanning. Denne procedure er sandsynligvis mere nøjagtig end bariumklædet, men den er ikke lige så effektiv som koloskopi til at opdage små polypper. Fordelen er, at denne procedure kan udføres hurtigt og ikke kræver, at patienten er bedøvet, og at den er billigere end en koloskopi. En ulempe er dog, at hvis der påvises en polyp eller neoplasme, kan der ikke foretages en biopsi eller fjernelse af polypen under undersøgelsen. Virtuel koloskopi er nu inkluderet i de tests, som American Cancer Society anbefaler i sine “Guidelines for Colorectal Cancer Screening 2008” til tidlig påvisning af kolorektal cancer som et alternativ til klassisk koloskopi for de patienter, der ikke ønsker at gennemgå en klassisk koloskopi.

AndetBearbejd

Andre prøver, der også bør udføres, er:

• Blodprøver: Ved blodprøven udføres et hæmogram for at se, om patienten er blodfattig på grund af langvarig blødning fra tumoren. Der anmodes også om leverenzymer til vurdering af leverfunktionen, da tyktarmskræft har tendens til at sprede sig til leveren.
• Tumormarkører: Kræft i tyk- og endetarmen producerer stoffer som f.eks. carcinoembryonalt antigen (CEA) og CA 19-9, som frigives i blodet. Blodprøver, der bestemmer disse “tumormarkører”, anvendes oftest sammen med andre prøver i forbindelse med opfølgningen af patienter, der allerede er blevet behandlet for deres tarmkræft, da disse prøver kan oplyse os om tidligt tilbagefald af tarmkræft efter kirurgisk resektion, fordi deres overvågning over tid har prognostisk værdi. Disse tumormarkører bør ikke anvendes til tidlig diagnosticering af kolorektal cancer, dvs. hos personer, der aldrig har haft kolorektal cancer og er asymptomatiske, fordi de har nedsat sensitivitet og specificitet i forhold til medicinsk diagnose. Niveauerne af en tumormarkør kan være normale hos en person, der har kræft, og kan være unormale af andre årsager end kræft. For eksempel kan nogle mennesker med colitis ulcerosa, ikke-cancerøse tumorer i fordøjelseskanalen, eller nogle typer leversygdomme eller kroniske lungesygdomme have højere niveauer af disse markører i deres blod. Rygning kan også øge CEA-niveauet.

Der har siden 2010 også været en ny genetisk tumormarkør for tyktarmskræft, nemlig den methylerede form af genet (mSEPT9), som findes i mere end 90 % af tyktarmstumorer, til rådighed til påvisning i blodet, idet det passerer ind i blodet i form af frit DNA. Tilstedeværelsen af mSEPT9 i plasma indikerer muligheden for en neoplasma relateret til tyktarmskræft. Denne markør findes meget sjældent i andre tumorer.

• Biopsi: Hvis der er mistanke om kolorektal cancer under en test, tages der normalt en biopsi under koloskopi. Biopsien giver den histologiske eller histopatologiske diagnose, som normalt er en endelig diagnose, og som behandlingen afhænger af sammen med diagnosen af udvidelsen.
• Ultralyd: abdominal ultralyd er generelt ikke en god test til undersøgelse af abdomen, fordi tarmluft forstyrrer billeddannelsen. To særlige typer ultralydsundersøgelser kan bruges til at vurdere personer med kræft i tyk- og endetarmen.

1. Endorektal ultralyd anvender en særlig transducer, der føres direkte ind i endetarmen. Denne test bruges til at se, om endetarmens vægge er involveret, og om kræften har spredt sig til naboorganer eller -væv, f.eks. perirectale lymfeknuder, i tilfælde af endetarmskræft.
2. Intraoperativ ultralyd foretages, efter at kirurgen har åbnet bughulen. Transduceren kan placeres over leverens overflade, hvilket gør denne test meget nyttig til påvisning af metastaser af kolorektal cancer i leveren.

Intraoperativ ultralyd kan ikke bruges til at påvise tumorer i tyktarmen.

• Computertomografi (CT): Denne billeddiagnostiske test kan hjælpe med at afgøre, om tyktarmskræft har spredt sig til leveren eller andre organer.

En særlig type CT-scanning, spiral CT, giver store detaljer og er også nyttig til at diagnosticere metastaser af tyktarmskræft. Ved spiral CT med portografi injiceres der kontraststof i portvenen for at hjælpe med at diagnosticere metastaser fra kolorektal cancer i leveren.CT bruges også til præcist at lede en biopsienål til en mulig metastase. Ved denne procedure, der kaldes CT-vejledt nålebiopsi, bliver patienten liggende på CT-bordet, mens en biopsienål føres ind på det nøjagtige sted, hvor tumoren befinder sig. CT-scanningen fortsætter, indtil det er sikkert, at nålen er inde i massen. En lille vævsprøve fjernes ved hjælp af en nålebiopsi og undersøges i et mikroskop.

• Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI): bruges til at se den abdominale involvering af kolorektal cancer. Den giver meget gode billeder af hjernen og rygmarven i tilfælde af metastaser.
• Røntgen af brystet: Denne test bruges til at afgøre, om tarmkræft har spredt sig til lungerne.
• Positronemissionstomografi (PET): Bruges til at udelukke tilstedeværelsen af fjernmetastaser ved tarmkræft.
• PET-scanning: Bruges til at udelukke tilstedeværelsen af fjernmetastaser ved tarmkræft.
• Røntgen af brystet: Denne test bruges til at afgøre, om tarmkræft har spredt sig til lungerne.
• Angiografi: Denne test består i at sprøjte radiologisk kontraststof ind i et blodkar.

• Genetiske tests: Som nævnt ovenfor findes der tarmkræftformer med en klar arvelig faktor (mellem 2 og 5 % af de diagnosticerede), selv om resten (sporadisk og familiær) også anses for at være påvirket af genetiske faktorer. I de seneste år er der blevet identificeret flere gener, der viser, hvilke personer (eller slægtninge til personer) der har en øget risiko for tyktarmskræft. De mest relevante oplysninger er dem, der findes på kromosom 8, 9 og 15. Der findes test, som vurderer risikoen for at udvikle tyktarmskræft på baggrund af disse genetiske oplysninger.

.