Konduktionsafasi
Konduktionsafasi indtager en særstilling i afasiologien, hovedsagelig på grund af dens teoretiske forudsigelse snarere end dens isolerede forekomst som en klinisk enhed. Wernicke,255 som først definerede syndromet, gav udtryk for den opfattelse, at det repræsenterede en afbrydelse af fiberbaner, der forbinder den sensoriske sprogzone i den bageste halvdel af hjernen med den motoriske sprogzone i frontallappen. For Goldstein194 repræsenterede lidelsen en forstyrrelse af et hjerneområde, der ligger mellem de vigtigste sensoriske og motoriske centre, og som formidler samspillet mellem begge funktioner på samme tid. Som det er blevet veldokumenteret af Levine og Calvanio256 , forklares de kliniske træk ikke af nogen af de to store teorier.
Begrebet konduktionsfasi er blevet accepteret i kliniske kredse som betegnelse for patienter med dårlig gentagelse, især af ukendt materiale, og langt bedre auditiv og visuel forståelse af sproget end det, der fremgår af deres spontane talte og skrevne indsats. At den spontane tale ofte er forurenet af parafasiske ytringer er ikke fremhævet. Selv om den auditive og visuelle sprogforståelse er relativt bevaret, er ingen af de to funktioner normale på noget stadium af forstyrrelsen.221 Den lethed, hvormed forstyrrelser i forståelsen og det sproglige indhold af tale påvises, har vist sig at være en væsentlig hindring for en tilfredsstillende anvendelse af betegnelsen konduktionsafasi, når lægen møder en sådan patient ved sengekanten. Forstyrrelsen i at gentage højt, som man har lagt stor vægt på,257258 er ikke et så brugbart kendetegn i den akutte fase af syndromet, fordi den også forekommer i Wernickes afasi. Ved vurderingen af underskud i samtalen fandt Burns og Canter259 en højere forekomst af uønskede fonemer og indtrængen af semantisk relaterede ord blandt de patienter, der blev klassificeret som havende Wernickes afasi, end blandt dem med konduktionsafasi, men det krævede omhyggelig testning at foretage denne skelnen. Patienter med konduktionsafasi siges også at have en større tendens til at forsøge selvkorrektion end patienter med Wernickes afasi;240 i forfatternes egen erfaring har dette punkt kun været gældende for tilfælde af Wernickes afasi med det store syndrom. For almindelige kliniske formål er det ikke let at skelne mellem fejlmønstrene ved tale i de to typer, bortset fra at semantiske ordsubstitutioner er sjældne ved konduktionsafasi.260261
Da infarktstedet ligger bag den rolandiske region, er der normalt ingen kontralateral hemiparese. Forstyrrelser i øjenbevægelser og synsfelt er også mindre eller ikke til stede. Buccolinguofacial dyspraksi er en almindelig ledsagelse, ligesom bimanuel ideomotorisk dyspraksi. Dyspraksien i sidstnævnte tilstand er forskellig i de to lemmer, idet forstyrrelsen i det lem, der betjenes af den infarkte hemisfære, tager form af en deafferentation150 og forstyrrelsen i det andet lem mere svarer til det billede, der forventes ved ideomotorisk dyspraksi.
Konduktionsafasi viser sig ofte overraskende evanescent, når den ses i en akut situation. Oftere er det indledende syndrom en afasi af Wernicke-typen, som senere udvikler sig til billedet af konduktionsafasi.232 Syndromet kan i de sene stadier vise sig vanskeligt at påvise. Testning med svære ord, som patienten gentager højt, er ofte nødvendig.
Den klinisk-patologiske korrelation er også i modstrid med teorien. Den mest populære aktuelle tese forestiller sig en afbrydelse af arcuate fasciculus som mekanisme for fejlene.257258 Afbrydelsen forhindrer formodentlig en tilstrækkelig kontrol af det auditive system over taleapparatet. Da denne tese er baseret på en læsion, der afbryder den buede fasciculus, ville de fund, der forventes på hjernebilleder eller obduktion, hovedsageligt være subkortikale. Der er imidlertid overraskende få obduktionsresultater til støtte for denne tese. De dokumenterede læsioner har alle været overfladiske infarkter, hvis indtrængen i den subkortikale hvide substans har varieret betydeligt.199 I nogle tilfælde var infarktet helt overfladisk; i kun få tilfælde har det været dybt nok til at skabe en kløft, der var dyb nok til at skade den buede fasciculus. Damasio og Damasio231 gav et forslag om, at der kan eksistere to projektionssystemer, som kan følge veje, der er modtagelige for skade, selv ved overfladiske læsioner. De tilfælde, der blev anvendt til deres analyse, var imidlertid ikke “rene”, fordi der var en vis forstyrrelse i auditiv og læseforståelse til stede, om end ikke mere end i de sædvanlige tilfælde, der klassificeres som konduktionsafasi. Der er rapporteret mere end 20 tilfælde med CT-, MRI- eller obduktionskorrelation med dette syndrom, og mange af dem viser, at læsionen er placeret i det samme område, som normalt tilskrives Wernickes afasi. Naeser206 fandt ingen forskel i læsionens størrelse pr. CT-skive i tilfælde med konduktions- eller Wernickes afasi, men den gennemsnitlige procentdel af den venstre hemisfæriske vævsskade var større hos patienter med Wernickes afasi end hos dem med konduktionsafasi (P < .01).
En anden vigtig tese i teorien om konduktionsafasi mener, at underskuddet repræsenterer en forstyrrelse i kinæstetisk feedback. Luria193 opfandt udtrykket afferent motorisk afasi for at karakterisere denne adfærd. Han antog, at læsionen lå i det sylvianiske operculum bagved den rolandiske fissur, hvilket gav en forstyrrelse i udtalen som følge af fejlagtige anatomiske oropharyngeale positioneringer. De udtalte ord ville indeholde andre lyde end dem, der var tiltænkt. Disse fejl, der svarer til skrivefejl hos en nybegynder, kræver en betydelig træning af lytteren for at kunne opdages, ligesom det er tilfældet med genkendelse af skrivefejl hos personer, der er fortrolige med tastaturet på en skrivemaskine. Den uerfarne lytter kan let forveksle dem med sprogfejl (parafasi) og kan antage, at taleren har en sprogforstyrrelse. En sådan fortolkning kan være ukorrekt, men det er stadig almindelig medicinsk praksis at betegne fejl af denne type som “bogstavelige parafasier”. Den tvivlende undersøger kan godt undre sig over, hvordan patientens sprogforståelse kan være så intakt, hvis taleudtrykkene er så forvrængede, i nogle tilfælde så meget, at der er tale om meningsløs jargon. I denne afhandling antages det, at der er tale om en overfladelæsion, sådan som det kan forventes af den emboliske infarkt, der næsten altid er den ansvarlige læsion. Den stemmer overens med undersøgelser, der tyder på, at de store vanskeligheder, som de berørte patienter har med at gentage højt, kan anses for at repræsentere en forstyrrelse i kodningen ledsaget af en forstyrrelse i korttidshukommelsen.262 En patient med dette syndrom viste CT-bevis for et anteriort parietalt infarkt.
Spørgsmålet om, hvorvidt forringelsen ved konduktionsafasi blot repræsenterer en fonologisk fejlretning eller virkelig er sprogligt baseret, blev rejst for os igen, da vi mødte en patient med en dilateret kardiomyopati, som oplevede et syndrom med flydende konversationstale, normal auditiv og læseforståelse og gentagelse, der var standset og anstrengende.263 Næsten alle denne patients parafasiske fejl – ved navngivning, ved gentagelse, ved højtlæsning og ved skrivning – var semantiske substitutioner. For eksempel blev “Quarterbacken kastede fodbolden ned i banen i lørdags” til “Quarterbacken gennem baseball i banen”. MRI med høj opløsning identificerede et infarkt begrænset til den bageste venstre insulære cortex og det intrasylvian parietale operculum (Fig. 7-21).
Som følge af de mere moderne undersøgelser med brug af hjernebilleder har man i nogen tid erkendt, at syndromet kan opstå på grund af et infarkt i den nedre deling, et punkt, der yderligere bør besværliggøre tesen om, at Wernickes afasi skyldes sygdom i det overlegne temporalplan. Kleist217 foreslog, at en form for blandet hemisfære-dominans forklarer patienterne med konduktionsafasi i stedet for Wernickes afasi som følge af et infarkt i det overlegne temporalplan. Vi og andre har betragtet forstyrrelsen som blot en mild form for sensorisk afasi.264 Mange af de berørte patienter viser en vis grad af nedsat auditiv forståelse, når de testes, men deres evne til at læse højt og til forståelse er så meget overlegen, at de ikke uden videre kan kvalificeres som havende det fulde syndrom af Wernickes afasi, som det traditionelt er defineret. De ville dog let kunne beskrives som havende den milde form af Wernickes afasi.