Indledning
Bronchopleural fistel (BPF) er en sjældent forekommende, men potentielt livstruende komplikation efter lungekirurgi. Incidensen af BPF er 1,3-34,3 % med tilhørende mortalitet varierer fra 0,7 % til endog 67 % (1-5). Aspirationspneumoni og efterfølgende åndedrætsbesvær er de vigtigste dødsårsager. I Sirbu og kollegers undersøgelse (4) døde 4 ud af 22 (18,2 %) patienter f.eks. af akut respiratorisk distress syndrom (ARDS). Sonobe og medarbejdere (6) dokumenterede, at 2 ud af 10 (20 %) patienter døde af BPF-relaterede komplikationer.
For empyemkomplicerede BPF’er har behandlingen især været en stor udfordring. Tidligere erfaringer havde almindeligvis fokuseret på fistellukning i første trin med det formål at beskytte den inficerede brysthule mod respiratoriske kanaler og at undgå yderligere infektionsspredning og pneumoni. Rengøring af brysthulen ved hjælp af antibiotika eller desinfektionsmidler blev overvejet i det andet trin for at skabe en aseptisk resterende brysthule. Alle disse manøvrer var imidlertid forbundet med en vis fejlprocent (5,7).
I denne undersøgelse rapporterer vi vores 9-årige erfaringer med håndtering af BPF’er efter lobektomi ved hjælp af en forbedret metode uden kirurgisk fistelreparation og undersøger effektiviteten og sikkerheden ved denne behandling.
Metoder
Patienter
Denne undersøgelse omfattede en konsekutiv serie af patienter, der udviklede bronchopleural fistel (alle bronkestumpfistler) med samtidig empyem efter lobectomi eller bi-lobectomier fra september 2006 til juni 2015 i en enkelt behandlingsgruppe. Indledningen af konservativ procedure i det første tilfælde, bortset fra konventionel kirurgisk intervention, blev tilskrevet følgende årsager: (I) reoperation var forudsigeligt vanskelig på grund af kraftige adhæsioner; (II) ærmebronkialresektion og rekonstruktion var det eneste valg af reparation på grund af den korte bronkialstump; (III) i forbindelse med indpakning af den nye anastomose vil den frie muskelflap, der er reseceret fra brystvæggen, forårsage yderligere invasion; (IV) det lokaliserede empyem kan blive forstærket til hele thorax på grund af adhæsionsdissektion, hvis det genopereres; (V) forudsigeligt forlænget luftlækage efter pleural adhæsionsdissektion; (VI) mulig fejlprocent for fistelreparation og empyemkontrol efter alle disse udfordrende manipulationer; og (VII) patienten havde en god almen tilstand, der krævede konservativ behandling. Senere, med det gunstige resultat af dette første tilfælde, indså vi, at en sådan konservativ behandling kunne være en alternativ mulighed. Efterfølgende udformede vi den foreliggende undersøgelse. Alle tilmeldte patienter passede med alle disse betingelser undtagen NO. 2, som var for fremskreden for de fleste tilfælde. Faktisk mente vi, at denne behandling kunne lykkes hos sådanne patienter, den ville også være kurativ i tilfælde, der var mindre fremskredne.
For patienter, der opfyldte kriterierne for vores undersøgelse, viste vi dem ikke kun behandlingsmulighederne, herunder reoperation, endoskopisk lukning og konservativ behandling, men også fordele og ulemper ved hver enkelt behandling. I sidste ende valgte alle de indskrevne patienter den konservative behandling. Den etiske komité for Shanghai Pulmonary Hospital godkendte denne undersøgelse, og der blev indhentet samtykke fra alle de indskrevne patienter.
Diagnose af BPF og empyem
BPF blev diagnosticeret på baggrund af patienternes kliniske præsentationer, computertomografiske (CT) fund og bronkoskopiske manifestationer. Postoperative nyopståede symptomer, herunder vandigt, purulent eller blodigt sputum, åndenød og feber, var stærkt alarmerende. BPF blev klinisk diagnosticeret, hvis efterfølgende CT-billeder viste en ny forekomst af luft-væske-niveau og et resthulrum ved siden af bronkestumpen. Fistlen kunne være direkte synlig som en bronkial dehiscens under bronkoskopi eller en tilsyneladende fortsættelse af en bronchus eller af lungeparenkymet til pleurarummet ved CT-undersøgelse. Massiv og konsekvent gasudstrømning efter anlæggelse af brysttubus gav en endelig bekræftelse af BPF. En samtidig eksisterende aspirationspneumoni i den resterende lunge var stærkt suggestivt for spredning af pleuravæske. BPF’erne blev derefter kategoriseret som tidlige og sene typer i henhold til de kriterier, der er foreslået af Algar et al. (8). Tidlige BPF’er blev defineret som dem, der opstod inden for 30 dage efter lobectomier. Sene BPF’er henviser til dem, der ligger efter denne tidsgrænse. Diagnosen af empyem blev baseret på undersøgelser af pleuraeffusionen. Specifikt bidrog enten massive hvide blodlegemer (WBC) i effusionerne (uspecifik infektion) eller positive dyrkningsresultater af væsken til diagnosen.
Initial evaluering og generel håndtering
Alle patienter gennemgik en grundig evaluering af generelle forhold og komorbiditeter før fistelhåndtering. Empiriske antibiotika, der hovedsageligt dækkede gramnegative bakterier, blev administreret intravenøst øjeblikkeligt og dagligt. Omfang og sværhedsgrad af samtidig eksisterende lungebetændelse samt eventuel åndedrætsbesvær blev også vurderet. Mekanisk respiratorisk støtte, enten ved ikke-invasiv BiPAP eller ventilation med trakealintubation, blev iværksat, når kriterierne for respiratorisk dysfunktion var opfyldt. Komorbiditeter blev også revurderet og behandlet. Resterende pleurahulrum og empyem blev vurderet og drænet som beskrevet nedenfor. Sputum og pleuraeffusioner blev gentagne gange sendt til cytologisk undersøgelse og bakteriekulturer.
Rørdrænage
Ved bekræftelse af BPF blev der straks anbragt brysttubes. For tidlige BPF’er, da adhæsioner normalt er minimale, og de resterende lunger er noget deflaterede i varierende grad, kunne 2 22# brysttubes let placeres i rutinemæssig smag: 1 tube blev indsat til brystspidsområdet for luftudledning, mens den anden blev placeret i den laveste position i hulrummet for væskeudledning. For sene BPF’er med lokaliseret empyem efter nedre lobektomi er rutinemæssig intubation normalt umulig: Resthulen befinder sig almindeligvis i para-vertebralområdet, således at der ikke kunne findes nogen optimal intubationspassage fra anterior eller lateral kropsside. I denne situation er en svinehalskanyle eller en dyb venekanyle løsningen (Figur 1). Under CT-vejledning kunne hulrummet derefter drænes med en eller flere små slanger, som blev ført direkte fra patientens ryg ind i hulrummet. Kanylen er blød og sikrer patienternes komfort, selv når de sover på ryggen. I sene tilfælde blev en blød 18#- eller 22#-slange foretrukket efter øvre lobektomi: hulrummet er normalt placeret i det forreste øvre område af thorax, og slangespidsen var bedre, når den blev placeret nær fistlen i bunden af hulrummet. I tilfælde af multilokulært eller fortykket empyem blev der foretaget debridement, en teknik med drænage gennem ribbenbunden. Efter tilstrækkelig debridering af empyemet blev der anbragt brysttubes til drænage og skylning.
Lavage af inficeret hulrum
Indikationerne for empyemlavage var (I) tykt utilstrækkeligt drænet pus og (II) ukontrolleret empyem trods en velplaceret drænslange, hvilket blev verificeret ved bakteriekultur eller antal hvide blodlegemer i effusionerne. Formålet med lavage var at reducere bakterieantallet mest muligt og at rense hulrummet. Normal saltvand blev altid foretrukket frem for antibiotika og desinfektionsmidler i betragtning af dets effektivitet og den uventede bronchiale spredning. Volumen og hyppighed af skylning afhang af pleurainfektionens sværhedsgrad, og den blev normalt administreret 2-3 gange med 500 mL opløsning af NS og antibiotika eller desinfektionsmidler pr. dag. For at sikre sikkerheden skulle flere væsentlige forudsætninger være opfyldt: (I) pneumoni skulle være under kontrol; (II) patienten var i stand til at ekspektorere den lille mængde saltvandslækage; (III) patienten blev bedt om at læne sig på den berørte side og holde fistlen oven på hulrummet, når irrigationen blev udført; og (IV) irrigationen skulle være langsom og forsigtig for at forhindre lungeaspiration. En sådan manøvre blev afsluttet, når WBC-tallet i pleuraekssudaterne nåede op på normalt niveau.
Stillingsdrænage
Patienterne blev instrueret i at udføre frivillig stillingsdrænage, når de havde forbedret deres almene tilstand og var i stand til at ekspektorere effektivt. De yderligere forudsætninger omfattede fuldstændig drænage af brysthulen og daglig drænage på mindre end 30 mL. En sådan lille mængde brystdræn kunne helt sikkert garantere sikkerheden ved postural drænage uden mulig spredning af pus og deraf følgende lungebetændelse. Der blev indtaget forskellige kropsstillinger i henhold til en specifik fistelplacering og pleurahulens position. Almindeligvis blev patienterne bedt om at ligge på den raske side, lige modsat den kropsstilling, hvor der blev foretaget irrigation (den berørte side). Enten hovedet opadvendt eller nedadvendt stilling blev anbefalet betinget, baseret på om hulrummet var efter tidligere øvre eller nedre lobektomier. Patienterne skulle udføre postural drænagestilling 3-6 gange hver dag i mindst 10 minutter hver gang, indtil der ikke var nogen sputumudskillelse.
Fjernelse af brysttubus
Brysttubus blev fjernet, når postural drænage dominerede og rørdrænage ikke afslørede nogen effusion. I detaljer var indikationerne for fjernelse af tuben følgende: (I) ingen symptomer og tegn på hverken empyem eller aspirationspneumoni, som påvist ved fysiske og radiologiske undersøgelser; (II) hulrummet kunne drænes fuldstændigt blot ved postural drænage efter forsøgsvis klipning af brysttuben i 24 timer, og ingen pleuraeffusion blev tilbageholdt ved CT-undersøgelse; og (III) patienten indvilligede i at opretholde postural drænage i yderligere flere måneder. Lungeadhæsioner udelukkede sædvanligvis en kollapse af den resterende lunge, og derfor var en lille luftlækage ikke kontraindikation for ekstubation. Patienterne kunne dog stadig være let symptomatiske med små, men begrænsede ekspektorationer.
Adjuverende behandling af de primære sygdomme
Patienterne blev henvist til behandling af de primære sygdomme, når aspirationspneumonien var kontrolleret, og hulrummet var fuldstændig drænet. Der blev givet svampedræbende behandling i tilfælde af patologisk påvist lungesvampeaspergillose. Selv om fistlen forblev åben og tubedrænage havde purulent udflåd, kunne kemoterapier planlægges til kræftpatienter, hvis PS score-evalueringen var acceptabel, og når der ikke var nogen lungebetændelse.
Follow-up
I de første 3 måneder efter udskrivelsen skulle patienten have CT af brystkassen hver måned for at sikre fuldstændig dræning af hulrummet. Kroppens stilling og hyppigheden af postural drænage blev justeret, indtil der ikke længere var væske tilbage i hulrummet. Patienterne blev bedt om at fortsætte postural drænage i yderligere 3 måneder, efter at symptomerne var fuldstændig afhjulpet, herunder ekspektorering. Herefter blev der planlagt rutinemæssig opfølgning som ambulant besøg hver 6. måned. Fistlen blev betragtet som klinisk helbredt, hvis et af følgende kriterier var opfyldt: (I) nedsat pleurahule; (II) bekræftelse af heling af dehiscens ved bronkoskopi; og (III) patienterne var fuldstændig asymptomatiske, når de vendte tilbage til det normale liv, på trods af en lille, stabil og ren hulrum på CT-scanning. På tidspunktet for den seneste opfølgning blev patienternes overlevelsesoplysninger også registreret.
Statistik
Patienternes demografiske data og resultater blev analyseret ved hjælp af deskriptiv statistik. Gennemsnitstal ± standardafvigelse og antal blev anvendt til at beskrive henholdsvis kontinuerlige data og kategoriske data.
Resultater
Generelle oplysninger
Tretten konsekutive patienter, 11 mænd og 2 kvinder, blev inkluderet i nærværende undersøgelse (tabel 1). Gennemsnitsalderen var 57,92±7,75 år (interval 45-72 år). Primærsygdommene var adenokarcinom (30,8 %, 4/13), squamøst karcinom (38,5 %, 5/13), pleomorfisk karcinom (7,7 %, 1/13), lungeabscess (7,7 %, 1/13), organiserende pneumoni (7,7 %, 1/13) og aspergillose (7,7 %, 1/13). To patienter (15,4 %, 2/13) havde diabetes mellitus. Andre komorbiditeter omfattede kronisk obstruktiv lungesygdom (2/13, 15,4 %) og hypertension (3/13, 23,1 %). Der var 5 (38,5 %) højre nedre lobektomi, 1 (7,7 %) højre mellem- og nedre bi-lobektomi, 3 (23,1 %) højre øvre lobektomi, 2 (15,4 %) venstre øvre lobektomi og 2 (15,4 %) venstre nedre lobektomi. For lungekræfttilfælde blev der ved systemisk lymfeknude-dissektion høstet 139 knuder, hvoraf 5 var positive. Under disse lobektomier blev bronkestumperne lukket med hæftemaskiner i 8 tilfælde, og 5 blev syet med 4-0 absorberbare bånd. Ingen af bronkiestumperne var blevet omviklet med tilstødende pedicled væv.
Fuldstændig tabel
BPF og samtidig empyem
BPF’er opstod mellem 8 dage og 197 dage (gennemsnit 42,54±48,48 dage) postoperativt, herunder 8 tidlige BPF’er og 5 sene BPF’er. Ti patienter havde akutte præsentationer, herunder pludselig vandig sputum, irritabel hoste, åndenød og hæmoptysis. Ingen havde akut åndedrætsbesvær og havde ikke brug for mekanisk respiratorisk støtte. Ved CT-undersøgelser kunne man i alle tilfælde tydeligt se et nyopstået luft-væske-niveau i den resterende pleurahule og samtidig lungebetændelse, mens der hos 4 patienter blev fundet fistler, der forbandt bronkier eller lungeparenkymet med pleurarummet. Desuden blev bronchialfistel, der manifesterede sig som dehiscens af bronchiestumpen på grund af hæfteklammersplitning, bekræftet ved bronkoskopi hos 5 patienter med størrelser fra 1×1 til 5×5 mm2 (figur 2). Lungebetændelse var fremtrædende i det nederste lungefelt med ipsilateral enkeltlapinddragelse i 6 tilfælde og mere omfattende i 7 tilfælde. To patienter havde fremtrædende lungekollaps i de 8 tilfælde med tidlig fistel. Ved drænage af brystet blev der påvist flere typer bakterier, herunder uspecifik infektion, streptokokker, Candida Albicans og Acinetobacter lwoffii i pleuraekssudaterne.
Drænage
Systemiske symptomer på infektion forsvandt hurtigt efter drænage fra brysttuben. Hos 2 patienter var det nødvendigt at debridere empyemmet før tubedrænage, da CT-billeder viste mistanke om, at størkningsmateriale var spredt i hulrummet, og der var lidt plural effusion ved nålepunktur. I 3 tilfælde med delvis lungekollaps blev der anbragt 2 22# brysttubes. Hos en patient med vanskelig brystintubation blev der anvendt 2 svinehale bløde tuber med svinehale. De øvrige patienter blev administreret med en kombination af brysttubus og pig-tail. Hos 8 patienter blev normal saltvandsskylning påbegyndt i gennemsnit 6,0 ± 4,54 dage (interval 2-15 dage) efter anlæggelse af tuben. Der var ikke udviklet nogen lungebetændelse eksekvering. Lavagen varede 2-45 dage (gennemsnit 19,75±15,39 dage), indtil pleuravæsken viste et normalt antal WBC’er. Hos 3 patienter (tilfælde 7, 10, 11) med multilokulært eller fortykket empyem blev de udskrevet med brysttubus indeni, mens andre patienter fik tubus fjernet inden udskrivelsen. Tubedrænage varede fra 7 til 114 dage (gennemsnit 40,54±30,49 dage) i denne kohorte.
Patienterne blev uddannet til at praktisere postural drænage på gennemsnitlig tid på 66,92±21,75 dage (interval, 30-90 dage) efter brysttubedrænage. Ingen af patienterne oplevede pneumoni-recidiv eller hæmoptyse efter granulomdannelse i hulrummet.
Afvikling af empyem-hulrum
I alle 5 patienter med bronchoskopisk synlige fistler (5/13) forsvandt pleurahullet fuldstændigt i gennemsnit efter 223,8±186,34 dage (interval, 14-505 dage). Blandt de resterende 8 patienter mindskedes pleurahulen i gennemsnit 197,4±149,31 dage (interval, 26-437 dage) efter behandlingen (Figur 3).
Adjuverende behandling af primær sygdom
For de 10 kræftpatienter blev ulemper og fordele ved kemoterapier og BPF-behandling nøje afvejet. Mens én udviklede BPF efter afslutning af alle 4 cyklusser af kemoterapier, og 2 var i stadium Ia; kun 7/10 patienter var i fremtrædende konflikter af behandlinger: 3 BPF’er, der opstod før kemoterapierne, afsluttede 4 cyklusser uden at blive afbrudt af empyem; de resterende 4 BPF’er opstod i intervallerne mellem kemoterapierne, og to af dem udsatte kemoterapierne på grund af tilstedeværelsen af lungebetændelse. Patienten med aspergillom gennemgik 6 måneders svampebekæmpelsesbehandling som planlagt. Desuden administrerede ingen tilfælde i vores kohorte neoadjuverende behandling.
Follow-up
I løbet af opfølgningen på 50,38 ± 27,84 måneder (interval, 2-111 måneder) døde 1 patient af myokardieinfarkt 49 måneder efter behandling af BPF, 1 patient døde af kræftmetastaser 57 måneder efter, og en anden patient nægtede yderligere behandlinger og blev tabt til opfølgning efter drænage af brysttubus. De resterende patienter var alle i live uden tilbagefald (tabel 1).
Diskussion
BPF er en sjældent forekommende, men potentielt livstruende komplikation ved lungekirurgi, med incidenser fra 1,3 % til 34,3 % og mortaliteter fra 0,7 % til 67 % (1-5,7,9). Der er rapporteret om forskellige risikofaktorer som neoadjuverende behandling og lukning af bronkialstubben (1,10-12). I den aktuelle undersøgelse blev ingen tilfælde i vores kohorte administreret neoadjuvant terapi. En undersøgelse udført på vores hospital viste imidlertid, at neoadjuverende terapi var uafhængigt forbundet med BPF efter pneumonectomi for ikke-småcellet lungekræft (10). En for nylig rapporteret metaanalyse viste, at både neoadjuverende strålebehandling og kemo-bestrålingsterapi øger risikoen for bronchopleural fistel betydeligt, men at neoadjuverende kemoterapi ikke gør det (11). I en undersøgelse af Asamura et al. (1) var forekomsten af BPF efter manuel sutur (4 %) højere end efter hæftemaskine-sutur (1 %), men der blev ikke fundet nogen signifikant forskel. Desuden blev et lignende resultat også fundet af Panagopoulos’ undersøgelse (12).
En bronkialfistel skaber en passage mellem den tilbageholdende pleurahule og patientens luftvejskanal. Væskespredning til de tilbageværende lunger sker således hyppigt. Dette er især farligt, hvis den resterende lungefunktion er nedsat. Der kan derfor opstå alvorlig hypoxi, især når der sker en omfattende oversvømmelse akut, eller når der foretages pneumonectomi. Asamura og kolleger (1) rapporterede en samlet forekomst af BPF hos 1,3 % (7/533) og 57,1 % (4/7) af BPF-patienterne, der døde af lungebetændelse og sepsis. I Porhanov og kollegers case-serie (9) døde 4 patienter af akut pneumoni, sepsis og ARDS efter kirurgisk reparation af dehiscens, hvilket førte til en samlet hospitalsdødelighed på 8,16 % (4/49). Selv når fistlen er lille, og væskeaspirationen er mindre, kan refraktært empyem og efterfølgende recidiverende pneumoni forværres. Symptomer, herunder feber, purulent ekspektorering eller endog hæmoptyse, kan være tydelige og alvorlige.
En empyemkompliceret BPF har været særlig vanskelig at håndtere på trods af, at der i øjeblikket er mange behandlingsmuligheder til rådighed, herunder både kirurgiske og bronkoskopiske manøvrer. Ifølge de aktuelt tilgængelige data var kirurgisk lukning af bronkiestumpen med autolog vævsforstærkning effektiv hos de fleste, men ikke alle patienter. Uramoto og Hanagiri (5) beskrev deres 31-årige erfaring med 19 BPF-tilfælde og rapporterede, at reparationen mislykkedes hos 11 patienter og derfor havde en mortalitetsrate på 57,9 %. Porhanov og kolleger (9) behandlede 49 BPF-tilfælde via den transsternale tilgang, hvoraf 15 tilfælde gennemgik bifurcation sleeve-resektion og 34 havde tracheal wedge-resektion. Der opstod dog flere alvorlige komplikationer (1 skade på højre lungearterie og 7 helingsforstyrrelser). Desuden udviklede 6 patienter (13,3 %) forsinket heling på suturstedet, og 2 af dem krævede yderligere stentplacering. Den samlede dødelighed var 8,16 % i Porhanov og kollegers undersøgelse (9), hvor 2 patienter døde af sepsis og respirationssvigt på grund af dehiscens i anastomosen. Derudover har forsøg med bronkoskopisk teknik til at skåne fistlen, en tilsyneladende lovende metode, også begrænsninger. Materialerne omfattede bioklæber, blyskud, polidocanol, sølvnitrat, absorberbar gelatinesvamp, kemiske kauteriseringsmidler og endda ventilanordninger (9,13-15). Lim var kun egnet til små fistler, og det blev let spildt over i pleurarummet eller i andre bronkier. Varoli og kolleger (7) forsøgte endoskopisk multipel polidocanolinjektion på fistlens kanter på 35 postresektionelle BPF’er og mislykkedes i 34,3 % (12/35) af tilfældene. Af disse 12 patienter døde 5 af hjerte- eller respirationssvigt 1-2 uger efter fistlens opståen, 1 med et permanent brystdræn og 6 med thorakoplastik. I Dutaus erfaringer (16) var dødeligheden stadig høj, nemlig 57 %, hovedsagelig i forbindelse med overvældende sepsis, og der var 3 (3/7) stentrelaterede komplikationer, herunder migration og fraktur. Endvidere gennemførte Leonello Fuso et al. (17) en undersøgelse, der sammenlignede konservativ behandling og konservativ plus endoskopisk behandling, og som ikke viste nogen signifikant forskel i den gennemsnitlige tidsperiode, der gik til opløsning af BPF mellem de to grupper. Efterfølgende mente vi, at både kirurgiske og bronkoskopiske manøvrer var unødvendige for patienter, der kunne gennemgå konservativ behandling.
Selv efter at fistlen er blevet repareret med succes ved hjælp af kirurgiske eller bronkoskopiske teknikker, gør fistelkompliceret empyem en yderligere barriere før sygdomshelbredelse. To tilfælde (2/11) i Andreetti’s case-serie (18) havde thorakotomi for empyemet. Massera og kolleger (19) foreslog endda, at thorakotomi med åbent vindue muligvis var den eneste mulighed for kronisk pleural empyem, når langvarig brysttubedrænage ikke kunne kontrollere infektionen.
Denne undersøgelse har for første gang afklaret, at fistelreparation ikke nødvendigvis er det første skridt i håndteringen af empyemkomplicerede BPF’er. Alternativt er infektionskontrol og empyemmestyring det centrale punkt i behandlingen. Når pleurahulen generelt er ren, kan dannelse af granulom og ar minimere hulrummet, og fistlen kan gradvist lukke sig til. Andre thoraxcentre har bemærket og rapporteret det samme fænomen. Naranjo og kolleger (20) beskrev, at 7 post-lobectomipatienter med BPF blev behandlet med konservative metoder, herunder tubedrænage og nødvendig mekanisk ventilation. Der manglede imidlertid detaljerede opfølgningsdata vedrørende fistlerne, og en patient døde af BPF-relateret sygdom. Den nu beskrevne konservative metode har helt sikkert overvejende fordele i forhold til tidligere erfaringer og kan tjene som et alternativ til BPF-behandling. I detaljer omfatter fordelene bl.a. følgende: (I) undgå re-operation og tilsvarende komplikationer; og (II) lette lettere accept af patienterne og lavere omkostninger. Hospitalsindlæggelse var den eneste omkostning hos de patienter, der gennemgik vores konservative behandling. Selv om behandlingsvarigheden tilsyneladende varede længe, omfattede de reelle indlæggelsesårsager kun lungebetændelseskontrol og hulrumsskylning, der var forbundet med kortere indlæggelsestid. Desuden vil kirurgisk reparation som åben vinduestorakostomi tage længere tid for at opnå fuldstændig helbredelse (19). I betragtning af at operationsomkostningerne blev sparet, og at lægemidler, herunder antibiotika, blev anvendt på samme måde for begge, er en konservativ metode billigere end kirurgi.
Men blandt alle procedurer kan anvendelsen af saltvanding argumenteres. Generelt, når der er en bronkial fistel, kan irrigation eller skylning aggregerer aspirationspneumoni, hvilket er farligt. På baggrund af vores erfaringer kunne skylning imidlertid administreres sikkert, når vi opstillede strenge protokoller, herunder indikationer og manipulationer. Denne manøvre kunne effektivt minimere bakterietallet, fortynde pleuraeffusionen for at lette dræningen og fremme en hurtigere indsnævring af hulrummet. For at garantere sikkerheden bør bronkialfistlen altid placeres på det højeste punkt i hulrummet. Irrigationsvolumen og -hastighed styres manuelt med en sprøjte, så den kan stoppes straks ved hoste og eventuel aspiration. I den foreliggende undersøgelse var der ingen vaskerelateret aspiration eller lungebetændelse. Dette forklarer også sikkerheden ved den efterfølgende posturale drænage. En anden tvivl kan vedrøre klassifikationen af BPF, vi påviste, at luftlækager i de inkluderede tilfælde alle var forårsaget af andre bronkialstumper end parenkymale, årsager som følger: (I) en lille luftlækage fra parenkymal ville ikke resultere i diffus lungebetændelse, og (II) nyopståede luft-væske-niveau og resterende hulrum var alle ved siden af bronkialstubben i stedet for spredte hulrum. Selv om fistler kun blev bekræftet på 4 tilfælde med CT-undersøgelser og på 5 personer med bronkoskopiering. De øvrige patienter nægtede bronkoskopiundersøgelse, og fistler hos dem var for små til at kunne påvises under CT. Men ovenstående årsager var overbevisende beviser for, at luftlækagen var forårsaget af bronkestumpen.
Konklusioner
Sammenfattende har nærværende undersøgelse med erfaringer fra konsekutive patientserier bevist, at konservativ behandling er både effektiv og sikker for empyemkomplicerede postlobectomy BPF-tilfælde. For indikerede patienter tilbyder den en konservativ behandlingsmåde, og den kan derfor anbefales frem for andre alternative metoder. Den konsekutive karakter af nærværende sagsserie, selv om den kun omfatter 13 tilfælde, tyder stærkt på denne behandlings re-produktive karakter.
Akkrediterende udtalelser
Funding: Dette arbejde blev støttet af projekter fra videnskabs- og teknologikommissionen for Shanghais kommune (nr. 15695840600), projekter fra videnskabs- og teknologikommissionen for Shanghais kommune (13DZ1942805 og 14411962600), sundheds- og familieplanlægningskommissionen for Shanghais kommune (2013ZYJB0003) og Shanghais hospitalsudviklingscenter (SHDC12015116).
Fodnote
Interessekonflikter: Dette arbejde blev støttet af projekter fra Shanghais kommune (nr. 15695840600): Forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.
Etisk erklæring: Forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.
Etiske erklæringer: Den etiske komité for Shanghai Pulmonary Hospital godkendte denne undersøgelse, og der blev indhentet samtykke fra alle indskrevne patienter.
- Asamura H, Kondo H, Tsuchiya R. Management of the bronchial stump in pulmonary resections: a review of 533 consecutive recent bronchial closures. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:106-10.
- Høier-Madsen K, Schulze S, Møller Pedersen V, et al. Håndtering af bronchopleural fistel efter pneumonectomi. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1984;18:263-6.
- Hollaus PH, Lax F, el-Nashef BB, et al. Natural history of bronchopleural fistula after pneumonectomy: a review of 96 cases. Ann Thorac Surg 1997;63:1391-6; diskussion 1396-7.
- Sirbu H, Busch T, Aleksic I, et al. Bronchopleural fistel i forbindelse med kirurgi af ikke-småcellet lungekræft: incidens, risikofaktorer og håndtering. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001;7:330-6.
- Uramoto H, Hanagiri T. Udviklingen af bronchopleural fistel hos lungekræftpatienter efter større operationer: 31 års erfaring med 19 tilfælde. Anticancer Res 2011;31;31:619-24.
- Sonobe M, Nakagawa M, Ichinose M, et al. Analyse af risikofaktorer i bronchopleural fistel efter lungeresektion for primær lungekræft. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:519-23.
- Varoli F, Roviaro G, Grignani F, et al. Endoskopisk behandling af bronchopleurale fistler. Ann Thorac Surg 1998;65:807-9.
- Algar FJ, Alvarez A, Aranda JL, et al. Forudsigelse af tidlig bronchopleural fistel efter pneumonectomi: en multivariat analyse. Ann Thorac Surg 2001;72:1662-7.
- Porhanov V, Poliakov I, Kononenko V, et al. Kirurgisk behandling af bronchiale fistler med kort stump. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:2-7.
- Hu XF, Duan L, Jiang GN, et al. En klinisk risikomodel til vurdering af bronchopleural fistel i ikke-småcellet lungekræft efter pneumonectomi. Ann Thorac Surg 2013;96;96:419-24.
- Li S, Fan J, Liu J, et al. Neoadjuvant terapi og risiko for bronchopleural fistel efter lungekræftkirurgi: en systematisk metaanalyse af 14 912 patienter. Jpn J Clin Oncol 2016. .
- Panagopoulos ND, Apostolakis E, Koletsis E, et al. Lav forekomst af bronchopleural fistel efter pneumonectomi for lungekræft. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;9:571-5.
- Abu-Hijleh M, Blundin M. Akut brug af en endobronchial envejsventil i forbindelse med behandling af alvorlig luftlækage og massivt subkutant emfysem. Lung 2010;188:253-7.
- Fruchter O, Bruckheimer E, Raviv Y, et al. Endobronchial lukning af bronchopleurale fistler med Amplatzer vascular plug. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:46-9.
- Lois M, Noppen M. Bronchopleurale fistler: en oversigt over problemet med særlig fokus på endoskopisk behandling. Chest 2005;128:3955-65.
- Dutau H, Breen DP, Gomez C, et al. Den integrerede plads for tracheobronchiale stents i den tværfaglige behandling af store post-pneumonectomy fistler: vores erfaring med en ny tilpasset konisk selvudvidende metallisk stent. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:185-9.
- Fuso L, Varone F, Nachira D, et al. Incidence and Management of Post-Lobectomy and Pneumonectomy Bronchopleural Fistula. Lung 2016;194;194:299-305.
- Andreetti C, D’Andrilli A, Ibrahim M, et al. Submucosal injektion af sølv-human albuminkompleks til behandling af bronchopleural fistel. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:40-3.
- Massera F, Robustellini M, Della Pona C, et al. Åbent vindue thorakostomi for pleuralt empyem som komplikation til delvis lunge resektion. Ann Thorac Surg 2009;87:869-73.
- Naranjo Gómez JM, Carbajo Carbajo M, et al. Konservativ behandling af bronchopleural fistel efter lobektomi. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012;15:152-4.