Kræft i corpus uteri, typisk kaldet endometriecancer, opstår fra livmoderhulens epitheliale slimhinde.
Den epidemiologi, kliniske behandling og ny forskning i fremtidige behandlinger behandles i FIGO’s opdaterede Cancer Report 2018, der er offentliggjort i International Journal of Gynecology and Obstetrics.
Endometriecancer: fakta og tal
Denne nye sammenfatning af dokumentation viser, at endometriecancer er den sjette mest almindelige ondartede sygdom på verdensplan, med omkring 320.000 nye tilfælde diagnosticeret hvert år.
Højindkomstlande har en større forekomst end lavindkomstlande, tal, som er blevet tilskrevet større forekomst af fedme og mere stillesiddende livsstil. Især i Europa er kræft i corpus uteri den ottende mest almindelige kræftdødsårsag hos kvinder; 23 700 mennesker døde af den alene i 2012.
Forskningen i endometriecancer har vundet frem i de seneste år, og nogle af disse indsigter fører til en bedre forståelse af sygdommen og betydelige konsekvenser for dens diagnose, stadieinddeling og behandling.
Endometriecancer klassificeres traditionelt som:
- Type 1 (grad 1 og 2) – den mest almindelige og normalt diagnosticeres på tidlige stadier. Præsenterer en relativt god prognose.
- Type 2 – (grad 3) – mindre almindelig og mindre hormonfølsom. Typisk mere aggressiv og har en dårligere prognose.
Og selv om prognosen for endometriecancer normalt er relativt god, har kræft af høj grad en tendens til at vende tilbage, og der er ikke altid symptomer i de tidlige stadier.
Der er dog endnu ikke udviklet en effektiv og udbredt screeningsmetode – og prognosen efter tilbagefald af sygdommen er fortsat dårlig.
Staging af endometriecancer
Når kræft i corpus uteri er blevet diagnosticeret, vil der blive foretaget en stadieinddeling for at fastslå, hvor meget kræft der er til stede, og hvor den er placeret i kroppen. Afstanden fra den oprindelige tumor til eventuelle andre maligniteter skal måles, og tilstedeværelsen af lymfekredsløbsinvasion (LVSI) skal også angives.
Patienter, der viser sig at have LVSI-positive tumorer, har tendens til at have en dårligere prognose, især hvis invasionen er omfattende. Efter den histopatologiske diagnose skal faktorer, herunder tegn på metastase, omfanget af den oprindelige tumor og den perioperative risiko, vurderes.
Fuldstændige nyre- og leverfunktionstest og blodtællinger er rutine, mens røntgenbilleder af brystet også kan være nyttige til at påvise faktorer som f.eks. metastaser i lungerne. Alt dette bør udføres af tværfaglige eksperthold.
I 1998 blev stadieinddelingsprocessen ændret fra klinisk til kirurgisk af FIGO’s gynækologiske onkologikomité. I dag er den anbefalede kirurgiske procedure for højrisikotumorer en ekstrafasciel total hysterektomi med bilateral salpingo-oophorectomi.
Selv om æggelederne og æggestokkene ser normale ud, anbefales fjernelse af adnexer på grund af muligheden for tilstedeværelsen af mikrometastaser. Nyere forskning har vist, at laparoskopisk fjernelse af uterus og adnexer synes at være sikker og er også forbundet med en nedsat risiko for negative kirurgiske hændelser, kortere hospitalsophold og færre postoperative smerter.
For tumorer, der anses for at være lavrisiko (dvs, veldifferentierede og med mindre end 50 procent myometrial invasion og positive knuder i mindre end fem procent af tilfældene), anses det ikke for nødvendigt med en fuldstændig kirurgisk stadieinddeling, og kvinderne kan opereres af en almindelig gynækolog.
Det anbefales, at ventetiden mellem diagnosen og en eventuel nødvendig operation ikke bør overstige seks uger, da længere ventetid er blevet forbundet med dårligere overlevelsesresultater. I tilfælde af type 1 endometriecancer har undersøgelser dog ikke vist, at længere ventetid er forbundet med et dårligere overlevelsesresultat.
Behandling
Når der er foretaget operation, vil behovet for adjuverende strålebehandling være baseret på tilstedeværelsen af risikofaktorer.
I en dansk undersøgelse af kvinder med endometriecancer med lav risiko resulterede operation alene i en femårig overlevelsesrate på 96 procent, hvilket tyder på, at opfølgende behandling ikke altid vil være nødvendig. Patienternes præferencer kan være forudindtaget i retning af yderligere behandling for at forhindre tilbagefald, selv om man skal være forsigtig med at undgå overbehandling.
Et nyligt seminariumforsøg resulterede i, at vaginal brachyterapi erstattede EBRT som standard adjuverende behandling for kvinder med højrisikokræft eller intermediære risikofaktorer, hvilket viser værdien af den løbende forskning i bedre behandlinger.
På det seneste har en række undersøgelser undersøgt virkningerne af en sekventiel kombination af kemoterapi og strålebehandling til patienter med grad 3 eller dyb invasion af endometriecancer.
En undersøgelse opdagede en forbedring på ni procent i progressionsfri overlevelse, når kemoterapi blev tilføjet til EBRT, samt en tendens til en forbedring på syv procent i den samlede femårige overlevelse, hvilket kunne give et betydeligt løft i behandlingsmulighederne. Tre andre storstilede forsøg er i øjeblikket i gang for at uddybe disse resultater.
For kræft i senere stadier havde kvinder med sygdom i stadie III den største absolutte fordel af kemoradioterapi, idet de viste en femårig fejlfri overlevelse på 69 procent sammenlignet med 58 procent for strålebehandling alene.
Denne kombinerede behandlingsform anbefales ikke som en ny standard for kvinder med kræft i stadie I-II, men kvinder med mere fremskredne former for sygdommen bør rådgives om fordelene ved den, foreslår forskningen. For højrisikopatienter kan det dog være nødvendigt med strålebehandling og kemoterapi for yderligere at behandle den maligne sygdom.
For kvinder med endometriecancer i stadie IV anses den optimale behandling for at være cytoreduktiv kirurgi for at øge overlevelsesresultaterne samt neoadjuverende kemoterapi. Patienter med ekstraabdominale metastaser vil sandsynligvis blive behandlet med systemisk platinbaseret kemoterapi eller hormonbehandling.
Nye undersøgelser med mere fokus på individuel vurdering af molekylære egenskaber og potentielle målrettede terapier vil sandsynligvis spille en central rolle i styringen af den adjuvante behandling fremover.
Følgning og recidiv
De vigtigste mål for opfølgningen af patienter med endometriecancer er at give tryghed, diagnosticere et eventuelt recidiv på et tidligt tidspunkt og indsamle data.
Det andet punkt er særligt vigtigt, da omkring 75 procent af recidiv hos patienter med endometriecancer er symptomatiske og 25 procent asymptomatiske; lægerne kan vejlede patienterne i at genkende, hvornår noget kræver yderligere undersøgelse, og hvornår der kan ses bort fra det.
Mellem 65 og 85 procent af recidiverne diagnosticeres inden for tre år, og 40 procent er lokale, så opfølgningen bør være praktisk og styret af symptomer og bækkenundersøgelse.
Patientrådgivning bør også indgå som en del af en holistisk og omfattende plejepakke.
Hvis der sker et recidiv, vil behandlingen typisk omfatte yderligere kirurgi, strålebehandling eller en kombination af begge dele.
Pleje af endometriecancer fremover
Det er afgørende at blive ved med at øge bevidstheden om den trussel, som kræft i corpus uteri udgør, da forskning har vist, at der i øjeblikket er lav offentlig anerkendelse af sygdommen, samt en dertil knyttet mangel på støtte fra tilskudsgivende organer og onkologiske forskere.
I Storbritannien modtog forskning i endometriecancer for eksempel kun 0,7 procent af den samlede andel af den tilgængelige forskningsfinansiering i 2012, sammenlignet med en femtedel for æggestokkræft.
Der er også et voksende behov for at udvikle mere effektive interventioner for at forbedre forebyggelse, påvisning og behandling af endometriecancer. I øjeblikket er der stor interesse for personlig risikoforudsigelse og et paradigmeskift fra en reaktiv til en proaktiv tilgang: prædiktiv, personlig, forebyggende og deltagende medicin.
For kvinder, der allerede er diagnosticeret, ligger udfordringerne fremadrettet i at udvikle behandlinger, der er effektive, men som også har minimale bivirkninger; de skal være giftige for kræften uden at være giftige for den kvinde, der behandles.
Der er også behov for yderligere forskning med hensyn til at forbedre patienternes psykologiske velbefindende efter diagnosen.
Der skal gøres meget for at imødegå den udfordring, som endometriecancer udgør, og forhindre, at tusindvis af kvinder verden over bliver ramt af denne sygdom.