Kronisk urticaria

Hvad er urticaria?

Urticaria er en hudlidelse, der er karakteriseret ved nældefeber eller angioødem (hævelser, hos 10 %) eller begge dele (hos 40 %). Der findes flere typer af urticaria.

Navnet urticaria stammer fra den almindelige europæiske brændenælde Urtica dioica.
Et vælling (eller wheal) er en overfladisk hudfarvet eller bleg hudhævelse, som regel omgivet af erytem (rødme), der varer alt fra et par minutter til 24 timer. Det plejer at klø meget og kan have en brændende fornemmelse.
Angioødem er en dybere hævelse i huden eller slimhinderne og kan være hudfarvet eller rød. Det forsvinder inden for 72 timer. Angioødem kan være kløende eller smertefuldt, men er ofte asymptomatisk.

Hvad er kronisk urticaria?

Chronisk urticaria er urticaria, hvor der er daglige eller episodiske væskeskader eller angioødem, der er til stede i mere end seks uger. Kronisk urticaria kan være spontan eller inducerbar. Begge typer kan forekomme samtidig.

Inducerbar eller fysisk urticaria klassificeres i henhold til den stimulus, der fremkalder væskemangel.

Symptomatisk dermografisme
Kold urticaria
Cholinergisk urticaria
Kontakturticaria
Delayed pressure urticaria
Solar urticaria
Hedeurticaria
Vibratorisk urticaria
Vibratorisk angioødem
Akvagenisk urticaria

Chronisk urticaria

Se flere billeder af urticaria.

Hvem får kronisk urticaria?

Chronisk spontan urticaria rammer 0,5-2% af befolkningen; i nogle serier er to tredjedele kvinder. Inducerbar urticaria er mere almindelig end spontan kronisk urticaria. Der er genetiske og autoimmune associationer.

Hvad er de kliniske træk ved kronisk urticaria?

Urticaria er karakteriseret ved væggelus.

Væggelus kan ramme alle steder på kroppen og har en tendens til at være bredt fordelt.
Væleksem kan være få millimeter eller flere centimeter i diameter.
De kan være farvet hvide eller røde, med eller uden rødt blus.
Hvert væleksem kan vare nogle få minutter eller flere timer og kan ændre form, før det forsvinder.
Væleksem kan være runde eller danne ringe, et kortlignende mønster eller kæmpepletter.

Angioødem er oftere lokaliseret.

Det påvirker almindeligvis ansigtet (især i form af hævede øjenlåg og læber), hænder, fødder og genitalier.
Det kan involvere tungen, uvula, den bløde gane og larynx.

I kronisk inducerbar urticaria opstår væskerne ca. 5 minutter efter stimulus og varer et par minutter eller op til en time. Karakteristisk er vællerne:

Lineære ved symptomatisk dermografi
Lille ved kolinerg urticaria
Begrænset til kontaktområder ved kontakturticaria
Diffus ved kold urticaria – hvis store hudområder er påvirket, kan det føre til besvimelse (potentielt farligt, hvis man svømmer i koldt vand).

Væleksem er mere vedvarende ved kronisk spontan urticaria, men de er hver især forsvundet eller har ændret form inden for 24 timer. De kan forekomme på bestemte tidspunkter af dagen.

Urticarias sværhedsvurdering

Visuelle analoge skalaer kan bruges til at registrere og sammenligne graden af kløe.

Aktiviteten af kronisk urticaria kan vurderes ved hjælp af UAS7-scoringsystemet. De daglige kløe/kløe-scoringer lægges sammen i syv dage; den maksimale score er 42.

Score 0

Ingen væggelus i 24 timer
Ingen kløe

Score 1

< 20 væggelus i løbet af 24 timer
Mild kløe

Score 2

20-50 væggelus i løbet af 24 timer
Moderat kløe

Score 3

> 50 sår i løbet af 24 timer
Intensiv kløe

Den følelsesmæssige indvirkning af urticaria og dens indvirkning på livskvaliteten bør også vurderes. Dermatology Life Quality Index (DLQI) og CU-Q2oL, et specifikt spørgeskema for kronisk urticaria, er blevet valideret for kronisk urticaria, hvor søvnforstyrrelser er et særligt problem.

Systemiske symptomer ved kronisk spontan urticaria

En del patienter med kronisk spontan urticaria rapporterer om forskellige associerede systemiske symptomer. Disse omfatter:

Hovedpine og træthed
Ledsmerter eller hævelse
Frost, rødme og hjertebanken
Gastrointestinale symptomer.

Hvad forårsager kronisk urticaria?

Urticaria skyldes frigivelse af kemiske mediatorer fra mastceller i vævet og cirkulerende basofiler. Disse kemiske mediatorer omfatter histamin, trombocytaktiverende faktor og cytokiner. Mediatorerne aktiverer sensoriske nerver og forårsager udvidelse af blodkar og udsivning af væske til det omgivende væv. Bradykininfrigivelse forårsager angioødem.

Der er blevet foreslået flere hypoteser til forklaring af urticaria. Immun-, arachidonsyre- og koagulationssystemerne er involveret, og genetiske mutationer er under udredning.

Chronisk spontan urticaria er hovedsageligt idiopatisk (årsag ukendt). En autoimmun årsag er sandsynlig. Omkring halvdelen af de undersøgte patienter bærer funktionelle IgG autoantistoffer mod immunglobulin IgE eller højaffinitetsreceptor FcεRIα.

Chronisk spontan urticaria er også blevet associeret med:

Chronisk underliggende infektion, såsom Helicobacter pylori, tarmparasitter
Chroniske autoimmune sygdomme, såsom systemisk lupus erythematosus, skjoldbruskkirtelsygdom, cøliaki, vitiligo og andre
Lymfom.

Væsker ved kronisk spontan urticaria kan forværres af:

Varme
Viral infektion
Tæt tøj
Pseudoallergi over for lægemidler – aspirin, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, opiater
Pseudoallergi over for fødevarer – salicylater, azofarvestoffer til farvning af fødevarer som tartrazin (102), benzoatkonserveringsmidler (210-220) og andre fødevaretilsætningsstoffer.

Inducerbar urticaria er en reaktion på en fysisk stimulus.

Symptomatisk dermografisme

Stroking eller kradsning af huden
Tæt tøj
Tørring af håndklæde efter en varm brusebad

Kold urticaria

Kold luft på udsat hud
Koldt vand
Ice block
Kryoterapi

Cholinerge urticaria

Sved fremkaldt af motion
Sved fremkaldt af følelsesmæssig ophidselse
Varmt brusebad

Kontakturticaria

Udløsende stof, der absorberes gennem huden eller slimhinden
Allergens (IgE-medieret): hvidt mel, kosmetik, tekstiler, latex, spyt, kød, fisk, grøntsager
Pseudoallergener eller irriterende stoffer: Brændenælde, behårede larver, medicin

Delayed pressure urticaria

Tryk på den berørte hud flere timer tidligere
Bærer tung taske
Tryk fra sikkerhedssele
Stå på et stige-rang
Sidde på en hest

Solær urticaria

Solarisering af ikke-vante kropssteder
Ofte påvirker det ikke ansigtet, hals, eller hænder
Måske involverer lang-bølgelængde UV- eller synligt lys

Varmeurticaria

Varme vandflaske
Varme drikkevarer

Vibratorisk urticaria

Jackhammer

Akvagenisk urticaria

Varmt eller koldt vand
Frisk, salt- eller klorvand

Rekursivt angioødem uden urticaria kan skyldes arvelig eller erhvervet mangel på komplement C1 esterase eller langvarig brug af et anticholinesterasehæmmende lægemiddel.

Hvordan diagnosticeres kronisk urticaria?

Kronisk urticaria diagnosticeres hos personer med en langvarig historie af daglige eller episodiske udflåd, der varer mindre end 24 timer, med eller uden angioødem. Der bør indhentes en familiehistorie. Der bør foretages en grundig fysisk undersøgelse for at vurdere årsagen. Inducerbar urticaria bekræftes ofte ved at fremkalde reaktionen, f.eks. ved at kradse på huden ved dermografisme eller ved at påføre en isterning ved mistanke om kold urticaria.

Der findes ingen rutinemæssige diagnostiske test ved kronisk spontan urticaria ud over blodtælling og C-reaktivt protein (CBC, CRP), men der kan foretages undersøgelser, hvis der er mistanke om en underliggende lidelse.

Den autologe serum hudtest udføres undertiden ved kronisk spontan urticaria, men dens værdi er usikker. Den er positiv, hvis en injektion af patientens serum under huden forårsager et rødt svie.
Der bør foretages undersøgelser for en systemisk tilstand eller autoinflammatorisk sygdom hos urticariapatienter med feber, led- eller knoglesmerter og utilpashed.
Patienter med angioødem uden væggelus bør spørges, om de tager ACE-hæmmende lægemidler, og bør testes for komplement C4; C1-INH-niveauer, funktion og antistoffer; og C1q.
Biopsi af urticaria kan være uspecifik og vanskelig at fortolke. Patologien viser ødem i dermis og dilaterede blodkar med et varierende blandet inflammatorisk infiltrat. Skader på karvæggen tyder på urticarial vaskulitis.

Hvad er behandlingen af kronisk urticaria?

Den vigtigste behandling af kronisk urticaria hos voksne og børn er med et oralt H1-antihistamin af anden generation valgt fra nedenstående liste. Hvis standarddosis (f.eks. 10 mg for cetirizin) ikke er effektiv, kan dosis øges firedobbelt (f.eks. 40 mg cetirizin dagligt). Man mener ikke, at der er nogen fordel ved at tilføje et andet antihistamin.

Cetirizin
Loratadin
Fexofenadin
Desloratadin
Levocetirizin
Rupatadin
Bilastin

Terfenadin og astemizol bør ikke anvendes, da de er kardiotoksiske i kombination med ketoconazol eller erythromycin. De er ikke længere tilgængelige i New Zealand.

Og selv om systemisk behandling bedst undgås under graviditet og amning, er der ikke rapporteret om, at andengenerations antihistaminer forårsager fødselsdefekter. Hvis behandling er nødvendig, foretrækkes loratadin og cetirizin i øjeblikket.

Konventionelle førstegenerationsantihistaminer som promethazin eller klorpheniramin anbefales ikke længere til kronisk urticaria:

De er kortvarige.
De har beroligende og antikolinergiske bivirkninger.
De forringer søvn, indlæring og præstationsevne.
De forårsager døsighed hos ammende spædbørn, hvis de tages af moderen.
De interagerer med alkohol og anden medicin.
Der er rapporteret om dødelige overdoser.

Udgåelse af udløsende faktorer

Ud over antihistaminer bør de udløsende faktorer for urticaria så vidt muligt undgås. For eksempel:

Behandl identificerede kroniske infektioner såsom H pylori.
Undgå aspirin, opiater og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (paracetamol er generelt sikkert).
Minimér pseudoallergenserne i kosten i en prøveperiode på mindst tre uger.
Undgå kendte allergier, der er blevet bekræftet ved positive specifikke IgE/hudpriktest, hvis disse har klinisk relevans for urticaria.
Køl det berørte område med en ventilator, kold flanel, ispose eller beroligende fugtighedslotion.

De fysiske udløsere for inducerbar urticaria bør minimeres; se eksempler nedenfor. Symptomerne fortsætter dog ofte.

Reducer friktion ved symptomatisk dermografi og undgå stramt tøj.
Klæd dig forsigtigt på i kolde eller blæsende forhold og undgå svømning i koldt vand ved kold urticaria.
Bred kontaktområdet, f.eks. med en tung taske ved forsinket trykurticaria.
Klæd dig på og brug bredspektret solcreme ved solurticaria.

Nogle patienter med inducerbar urticaria har gavn af daglig induktion af symptomer for at fremkalde tolerance. Fototerapi kan være en fordel ved symptomatisk dermografi.

Behandling af kronisk refraktær urticaria

Patienter med kronisk urticaria, der ikke har reageret på maksimal dosis andengenerations orale antihistaminer taget i fire uger, bør henvises til en dermatolog, immunolog eller medicinsk specialist i allergi.

Der er god dokumentation til støtte for behandling med omalizumab eller ciclosporin, som hver har en responsrate på 65 % hos antihistaminresistente patienter.

Omalizumab er et monoklonalt antistof rettet mod IgE, med lav toksicitet. Omalizumab er ikke finansieret af PHARMAC i New Zealand til urticaria (2015).
Ciclosporin er en calcineurinhæmmer, med potentielt alvorlige bivirkninger (det kan øge blodtrykket og nedsætte nyrefunktionen).

Andre behandlinger, der undertiden anvendes off-label ved kronisk urticaria, omfatter:

Leukotrienantagonist, montelukast
Tricykliske antidepressiva
Methotrexat
Dapson
Fototerapi
Anti-TNF-alfa-midler, såsom infliximab, adalimumab
Intravenøse immunoglobuliner.

Langvarige systemiske kortikosteroider anbefales generelt ikke, da der ofte er behov for høje doser for at reducere symptomerne på urticaria, og de har uundgåelige bivirkninger, som kan være alvorlige. En undersøgelse, der blev offentliggjort i 2018, har imidlertid rapporteret om effektiv clearance og langvarigt respons af kronisk spontan urticaria på oral prednisolon.

Hvad er udsigterne for kronisk urticaria?

Selv om kronisk urticaria forsvinder i de fleste tilfælde, har 15 % fortsat udflåd mindst to gange om ugen efter to år.