Kronotropisk inkompetence: en uendelig historie

En klar sammenhæng mellem kronotropisk inkompetence og øget dødelighed er blevet påvist i en række undersøgelser hos patienter med koronararteriesygdom såvel som hos raske personer. 1 , 2 Disse resultater gav anledning til spekulationer om, at frekvensresponsiv stimulering kunne forbedre prognosen hos pacemakerpatienter (PM) med samtidig kronotropisk inkompetence. Indtil nu har ingen undersøgelse imidlertid kunnet påvise en reduktion i dødeligheden ved frekvensresponsiv stimulering. Derimod tyder nogle beviser endog på, at frekvensresponsiv stimulering er skadelig for patienter med hjertesvigt. 3 , 4 Hos PM-patienter med bevaret venstre ventrikulær ejektionsfraktion har en række forsøg vist de gavnlige virkninger af frekvensresponsiv pacing på træningskapaciteten og det kardiovaskulære respons på træning. Data om disse ret svage endepunkter er imidlertid modstridende, da flere undersøgelser har offentliggjort negative resultater. Efter vores mening ligger en vigtig faktor, der bidrager til disse inkonsistente data, i manglen på en standardiseret definition af kronotropisk inkompetence. Oftest defineres kronotropisk inkompetence som manglende evne til at nå 85 % af den maksimale aldersbestemte hjertefrekvens (MPHR) 5 , som normalt beregnes ved hjælp af Astrands formel, dvs. 220 minus alder. 6 Ikke mindst på grund af forskellige definitioner af kronotropisk inkompetence samt en inkonsekvent metodologi (f.eks. forsøg med og uden antiarytmiske lægemidler) varierer den rapporterede prævalens af kronotropisk inkompetence bemærkelsesværdigt meget mellem 9 og 84 % hos PM-patienter. 7

Et andet spørgsmål vedrørende frekvensresponsiv pacing er spørgsmålet om, hvorvidt de i øjeblikket anvendte sensorer er tilstrækkelige. Ud over aktivitetsbaserede sensorer (f.eks. accelerometer og piezoelektriske krystaller) findes der flere fysiologiske sensorer (f.eks. minutventilation, peak endokardieaccelerationssensor og stimulering i lukket kredsløb). På grund af deres robusthed anvendes aktivitetsbaserede sensorer hyppigst i den kliniske rutine på trods af deres kendte ulemper. Fysiologiske sensorer anvendes sjældnere og er kun tilgængelige i ret dyre apparater. Tidligere har fysiologiske sensorer ofte ikke levet op til lægernes forventninger og bør derfor ikke anvendes ukritisk. I overensstemmelse med vores kliniske erfaring har tidligere forsøg givet modstridende resultater med hensyn til den “optimale” sensor. 8 , 9 Da ingen af de nuværende sensortyper kan betragtes som optimale, skal RR-tilstanden optimeres individuelt for de fleste patienter, hvilket ofte er tidskrævende.

Et afgørende aspekt af debatten om kronotropisk inkompetence er det faktum, at de underliggende årsager til kronotropisk inkompetence stadig ikke er helt forstået. Tidlige undersøgelser viste, at hjertefrekvensen under træning reguleres af en reduktion af vagal aktivitet, en stigning i den sympatiske udstrømning og af sinoatrialknudens relative følsomhed over for katekolaminer. 10 Dette samspil kan være påvirket hos patienter med kardiovaskulær sygdom. Ved kronisk hjertesvigt kan f.eks. den øgede sympatiske aktivitet og den nedsatte β-receptortæthed påvirke hjertefrekvensreguleringen under træning. 3

Kawasaki et al.11 giver ny indsigt i mekanismerne for kronotropisk inkompetence. For at belyse, om nedsat autonom funktion spiller en rolle i patogenesen af kronotropisk inkompetence, analyserede forfatterne hjertefrekvensvariabiliteten hos 172 personer uden tegn på hjertesygdom, der gennemgik træningsprøver. For at få stillet diagnosen kronotropisk inkompetence skulle et af følgende tre kriterier være opfyldt: manglende evne til at nå 85 % af MPHR, en hjertereserve på <80 % eller et kronotropisk responsindeks på under 0,80 ved submaksimal arbejdsbelastning. Ud af 172 forsøgspersoner blev det konstateret, at 72 (41,9 %) havde kronotropisk inkompetence. Efter træning faldt den højfrekvente (HF) komponent i begge grupper i samme omfang. Da HF-komponenten anses for i høj grad at være afhængig af vagal aktivitet, konkluderer forfatterne, at vagal tilbagetrækning fandt sted i begge grupper på samme måde. Derimod var der en signifikant forskel mellem de to grupper i faldet i den lavfrekvente (LF) komponent efter træning. Desuden steg LF/HF-komponentforholdet kun signifikant hos personer med kronotropisk inkompetence og ændrede sig ikke i fravær af kronotropisk inkompetence efter træning. Selv om der er mindre konsensus om de faktorer, der påvirker LF-komponenten, udleder forfatterne af deres data, at sympatiske aktivering blev induceret hos personer med kronotropisk inkompetence efter træning. Denne sympatiske aktivering resulterede imidlertid ikke i en fysiologisk stigning i hjertefrekvensen. Kawasaki et al . spekulerer i, at dette fænomen kan skyldes en postsynaptisk desensibilisering af den β-adrenerge vej i sinoatrialknuden som følge af en nedregulering af β-receptorer som reaktion på hyppig sympatisk aktivering. Der er behov for yderligere undersøgelser for at finde beviser for denne interessante hypotese.

Trods en stor videnskabelig indsats er mange spørgsmål vedrørende kronotropisk inkompetence endnu ubesvarede. Vi mener imidlertid, at – som anbefalet i de europæiske retningslinjer – RR-modus bør aktiveres hos PM-patienter med bevaret venstre ventrikelfunktion og tegn på kronotropisk inkompetence. Selv om denne fremgangsmåde højst sandsynligt ikke har nogen indflydelse på den samlede prognose, kan den forbedre træningskapaciteten og livskvaliteten. I modsætning hertil bør den frekvensadaptive tilstand kun anvendes med stor forsigtighed hos patienter med hjertesvigt.

Interessekonflikter: ingen erklæret.