En vellykket endovaskulær behandling af perifere vaskulære sygdomme kræver, at man vælger en adgang, der giver operatøren mulighed for at nå læsionen. Den kontralaterale retrogradfemorale tilgang, som blev beskrevet første gang i 1979,1 er i dag den mest almindelige metode til at få adgang til de fleste infrainguinale læsioner.2,3 Ved denne tilgang skal interventionisten først “komme rundt om hjørnet” og krydse aortabifurkationen for at få adgang til læsionen i det modsatte ben. Med fremkomsten af stivede, drejelige guidewires, vinklede og hydrofilt belagte katetre, flettede skeder og lavprofilsystemer er det generelt let at krydse aortabifurkationen eller “komme op og over”. Imidlertid kan anatomiske begrænsninger ved aortabifurkationen og ved de iliakale kar gøre det til en meget tidskrævende og udfordrende opgave at komme op og over.
Denne artikel gennemgår de grundlæggende teknikker og det grundlæggende udstyr, der anvendes til passage af den ikke-fjendtlige såvel som den fjendtlige aortabifurkation og bækkenvaskulaturen. Der lægges vægt på tips, teknikker og udstyr, der kan anvendes til at krydse den udfordrende aortabifurkation, hvilket muliggør en vellykket endovaskulær behandling. I denne artikel betyder kontralateral den berørte side eller den side, der er modsat af punkturen.
BASISKE TIPS OG TEKNIKKER
Arteriel adgang via den fælles femoralarterie (CFA) opnås enten med en mikropunkturnål eller en 18-gauge nål. CFA-punkturen kan udføres ved hjælp af palpering, anatomiske landmærker og billeddannelse til vejledning. Så snart der er opnået vaskulær adgang, indsættes en 5-F, 10 cm vaskulær sheath (Terumo InterventionalSystems, Somerset, NJ) ved hjælp af standard Seldinger-teknikken.
Der findes flere grundlæggende teknikker til at komme rundt om hjørnet. For at kunne gå op og over skal aortabifurkationen først lokaliseres ved hjælp af knoglelignende punkter og vaskulære forkalkninger (Figur 1) samt ved at få et angiogram.
Men selv om det ikke altid er nødvendigt, vil angiografi af distalaorta og bækkenet hjælpe med at identificere aortabifurkationen og forløbet af de iliakale kar, der skal forhandles. Det er ofte tilfældet, at aortoiliakale vaskulær sygdom, der er ukendt for operatøren, ikke vil blive opdaget på grundlag af den indledende bækkenangiografi. Yderligere lokaliseringsteknikker omfatter oprettelse af en køreplan over den vaskulære anatomi ved hjælp af digital subtraktionsangiografi (DSA) eller ved at anvende et kommercielt tilgængeligt apparat fra en tredjepart, f.eks. TIMS Fluoro-Trace (Foresight Imaging, Chelmsford, MA), til elektronisk og sterilt at spore den vaskulære anatomi på en berøringsskærm efter opakificering af den distale aorta og de distale iliacale kar. Denne sporing kan derefter anvendes som et overlay eller elektronisk køreplan under live usubtraheret fluoroskopi for at sikre en vellykket op og over (figur 2A og 2B).
Når aortabifurkationen er lokaliseret, placeres spidsen af et 5-FOmni Flush-kateter (AngioDynamics, Queensbury, NY), et pigtailkateter eller et tilsvarende diagnostisk sidehulskateter lige kranielt ved bifurkationen, og kateterets omvendte kurve åbnes ved indledningsvis at føre en Bentson-tråd (Cook Medical, Bloomington, IN) frem (Figur1A). Når tråden er kommet i kontakt med den fælles arteria iliacalis modsat punkturstedet, trækkes kateteret forsigtigt ned og sættes på plads ved bifurkationen (Figur 1B). Bentson-tråden føres derefter så distalt som muligt ind i den eksterne arteria iliacalis (EIA) eller CFA, og spulekateteret føres derefter distalt til EIA. Alternativt kan der ved obtuskeligt vinklede bifurkationer opnås primær adgang til det kontralaterale ben ved hjælp af et Cobra-formet kateter.
BASISK TROUBLESHOOTING
Hvis der opstår vanskeligheder under fremføring af Bentsonwire gennem skyllekateteretdistalt til EIA overfor det sted, hvor punkteringen er sket, skal den udskiftes med en 0,035-tommers floppy eller stiff-angled Glidewire (TerumoInterventional Systems) for at komme i kontakt med og forhandle sig gennem iliacalkarrene. Den vinklede floppy eller stive Glidewire giver ekstra støtte, drejningsmomentrespons og skubbeevne for at opnå et dybere karkirurgi. Hvis interventionisten fortsat har problemer med at føre det buede kateter frem over bifurkationen, kan der anvendes en 4- eller 5-F Cobra C2 Glidecath (Terumo Interventional Systems) som tidligere nævnt.
Når et kateter er sikret på tværs af bifurkationen, kan der foretages diagnostiskangiografi af den berørte side.Hvis et indgreb anses for nødvendigt, kræves der en længere og generelt større fransk skede.
BASISK TEKNIK FOR SKEDEADVANCERING OVER BIFURKATIONEN
For en ikke-fjendtlig aortabifurkation er opskalering til en anden skede generelt en problemfri proces. En 180- eller 260 cm stiv tråd, f.eks. en Rosen-tråd på 0,035 tommer (Cook Medical) eller en Amplatz-tråd (Boston Scientific Corporation, Natick, MA), anvendes som udskiftningstråd. Det diagnostiske kateter og 5-F-skakten fjernes over den stive ledning, og en 55 cm, 6- til 7-F Flexor Raabe-skakt (Cook Medical) eller en lignende tværgående kappe føres så distalt som muligt til CFA over for det sted, hvor punkteringen fandt sted. Når arbejdsskeden er indsat, kan der gives 5.000 heparinenheder intravenøst. Andre muligheder for skeder til at gå op og over omfatter Flexor Ansel 1 skeden (Cook Medical) eller Flexor Balkin skeden (Cook Medical). I vores praksis anvender vi generelt en 7-F skede for ikke at begrænse mulighederne for visse anordninger, der kræver større skede-størrelser, for det er mere tidskrævende at skifte en skede i indgrebsfasen af proceduren.
TIPS OG TEKNIKKER VED KOMPLEXAORTISK BIFURKATION
Der er flere punkter langs det aortoiliakale vaskulartræ, som kan føre til vanskeligheder med at komme op og over.Fejlfinding af hvert scenarie vil følge; men uanset hvor problemet opstår, koger den tekniske udfordring normalt ned til manglende trådstøtte til fremføring af katetre eller sheaths. Dette skyldes oftest en fastsiddende og smal aortabifurkation som følge af kraftig forkalkning af de oprindelige aortoiliakale kar.2 Der kan opstå yderligere problemer, når der er iliacal stenose eller ektasi på den side, der hindrer den indledende trådkrydsning, aneurisme i den distale aorta med eller uden involvering af iliacalkarrene, tidligere iliacal stentning, tidligere endovaskulær aneurisme-reparation og tidligere aortofemoral/aortoiliacal bypass-transplantation (tabel 1).
Tortuøse eller stenotiske iliakkar på adgangssiden
Kateterisering af iliakkarrene på adgangssiden er generelt ikke et problem; men i tilfælde af vanskeligheder med at forhandle iliakkarrene enten på grund af tortuositet eller stenose, kan lægen anvende følgende teknikker.For at komme igennem et snoet eller stenotisk iliakalkar kan der anvendes enten et 5-F Berenstein-kateter (AngioDynamics) eller et 4-F Kumpec-kateter (Cook Medical) med enten en Bentson-tråd eller en Glidewire for at få adgang til aorta.Dette kateter udskiftes derefter med et omvendt kurve- ellerCobra-kateter, og aortabifurkationen kan forhandles som beskrevet tidligere.
Hyppigt kan der foretages prædilatation af kontralaterale iliac stenosiscan udføres med hydrofilt belagte balloner, som kan krydse læsionen lettere end en storheath. Når stenosen er dilateret, kan sheath’en bevæge sig mere frit fremad, eller ballonen kan bruges til at give modtræk til sheath-krydsning. Sidstnævnte teknik er beskrevet i afsnittet Metoder til ballonstabilisering og -gennemføring.
Der kan stadig opstå vanskeligheder i et snoet iliakalkar på den side, hvor der skal punkteres, hvorved der ikke er tilstrækkelig støtte til, at det buede kateter kan trækkes trådvist frem til den modsatte side. I dette tilfælde kan interventionisten udskifte 5-F, 10 cm vaskulær sheath til en 5-F, 25 cm sheath. Denne manøvre vil rette det iliacale kar op og give støtte til et vellykket engagement af aortakarsbifurkationen og crossover til den modsatte side.
Den komplekse aortakarsbifurkation
Forsøgning af en vanskelig kateterisering
Initial engagement og kateterisering af de kontralateraleiliacale kar kan være vanskelig med Omni Flush-kateteretret. Før udskiftning til et andet kateter bør man som tidligere nævnt forsøge at anvende et Omni Flush-kateter indledningsvis med en slap 0,035-tommers Glidewire efterfulgt af en stiv, forvredet 0,035-tommers Glidewire til indgreb og kateterisering af de kontralaterale iliofemorale arterier. Hvis denne teknik mislykkes, skal der anvendes en 4- eller 5-F Cobra C2Glidecath med en floppy eller stiff-angled Glidewire til kateterisering af de kontralaterale iliakale kar.Sjældent er der behov for et Morph-kateter til vellykket indledende indgreb og krydsning af aortabifurkationen.
Svigt i at følge kateteret
Hvis der er vanskeligheder med at følge det buede Omni Flushcatheter over Bentson-tråden over bifurkationen, kan man udskifte flushkateteret til et Cobra C2 eller en anden Glidecath, som tidligere beskrevet. Hvis det ikke virker, anvendes en 0,035-tommers floppy eller stiff-angled Glidewire, som bør give den ekstra støtte, der er nødvendig for at føre kateteret distalt. Hvis der opstår yderligere vanskeligheder med at følge Glidecath’en, kan en teknik, der kan anvendes, være at føre tråden distalt frem til den kontralateraleCFA og lade en assistent anvende manuel kompression i den modsatte lysken for at give et ekstra stabilitetsniveau til at følge kateteret.
Svært ved at følge slæden
Der er flere tips, teknikker og værktøjer, som interventionisten kan anvende til at føre slæden op og over den mest fjendtlige aortabifurkation. Hvis det er vanskeligt at føre sheath’en frem over Rosen-tråden, er det første skridt at få en assistent til at anvende manuel kompression i den modsatte lysken for at give et ekstra stabilitetsniveau til at føre kateteret fremad. Hvis det ikke lykkes, kan den udskiftes med en Amplatz Super Stiff wire (Boston Scientific Corporation), der skal spille bifurkationen, hvilket reducerer modstanden og optimerer trykkræfterne, når kateteret buer over bifurkationen, hvilket skulle give mulighed for fremføring af skeden.
Hvis det ikke lykkes, er der en tredje mulighed, som indebærer trinvis fremføring af skeden over dilatatoren. Ved denne teknik kan interventionisten “gå” med skeden over dilatatoren ved at frigøre skeden fra dilatatoren og fremføre skeden i små trin.2
Ballonstabiliserings- og rendezvousmetoder
Når disse teknikker ikke virker, er der to sidste avancerede muligheder, f.eks. ballonstabiliseringsteknikken og snare-teknikken, for at behandle en læsion på tværs af aortabifurkationen med succes. Ved ballonstabiliseringsteknikken fører operatøren skeden frem på tværs af bifurkationen, mens en ballon pustes op i arteria iliacalis modsat punkteringssiden (Figur 3A til 3F). Ved denne teknik føres et ballonkateter (f.eks. en 6 mm X 4 cm Mustang-ballon eller en Fox-ballon med en diameter på 7 mm) frem over bifurkationen. Den oppustede ballon skaber den støtte, der er nødvendig for, at det nu er let at føre skeden over bifurkationen.
Interventionisten skal være forsigtig ved oppustning af ballonen i de iliakale kar og skal dimensionere ballonen med forsigtighed. Desuden er der en lille risiko for at forårsage dissektion eller embolisering, når man fører sheath’en frem uden dilatator gennem udpræget aterosklerotiske iliacalkar. Som enforsigtighed for at forhindre nedstrømsembolisering anbefales aspiration af skeden før og under deflation af den ballon, der anvendes til traktion.
En sidste teknik, før man opgiver den femoraladgang, der ligger over for læsionen, og vælger en anden tilgang, indebærer anvendelse af en snare fra en kontralateralfemoral arteriel adgang.4 Denne teknik kan være særlig nyttig i en aneurysmatisk aorta med snoede iliakkar eller ved tilstedeværelse af tidligere bypass-transplantationer eller stents. Ved snare-teknikken, også kaldet rendezvou-teknikken, udføres en anden retrograd punktering i den modsatteCFA . Der føres en 5-F, 10- eller 25-cm-sheath frem, og iliacalkarret på punktionsiden forhandles ved hjælp af standardteknikker (Figur 4A til 4C).
Når et kateter er ført frem til aortabifurkationen, føres en snare, f.eks. En Snare (Merit Medical Systems, South Jordan, UT), frem fra det nye adgangssted, og en ledning, der er placeret fra den oprindelige punkteringsside, fanges.Tråden trækkes derefter over aortabifurkationen ud af skeden på den side af læsionen. Efter udskiftning af dilatatoren i skeden spændes ledningen fra den kontralaterale lyske, hvilket giver mulighed for kateter- eller skedefremføring over aortabifurkationen.
KONKLUSION
Den kontralaterale retrograde femorale tilgang eller femoralapproach modsat den side, hvor sygdommen er opstået, giver den endovaskulære interventionist en sikker og effektiv måde at nå det målrettede område på. Selv om denne tilgang generelt kan udføres uden væsentlige vanskeligheder, kan anatomiske begrænsninger ved iliacalkarret og aortabifurkationen gøre det til en udfordring at komme op og over. Disse teknikker bør være let tilgængelige i alle interventionslægernes arsenal.
Kevin “Chaim” Herman, MD, er ansat ved Interventional Institute på Holy Name Medical Center i Teaneck, NewJersey. Han har oplyst, at han har et patent eller en del af ejendomsretten til og en royalty-aftale med Foresight Imaging. Dr.Herman kan kontaktes på [email protected].
- Bachman DM, Casarella WJ, Sos TA. Perkutan iliofemoral angioplastik via den kontralateralfemorale arterie. Radiology. 1979;130;130:617-621.
- Grenon MS, Reilly L, Ramaiah VG. Tekniske endovaskulære højdepunkter for krydsning af den vanskelige aorta bifurkation. J Vasc Surg. 2011;54:893-896.
- Narins CR. Adgangsstrategier for perifer arteriel intervention. Cardiol J. 2009;16:88-97.
- Viner S, Kessel D. Wire-loop-teknik til stabilisering af katetre over aortabifurkationen til endovaskulær intervention. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:807-810.