EN PATIENT MED FIBROMYALGIA
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y POSIBLE SÍNDROME SEROTONINÉRGICO EN UN PACIENTE CON FIBROMIALGIA
Patricia de Carvalho Mastroianni, PhD.1, Fabiana Rossi Varallo, PhD.2, Manuel Machuca, ph.d. i farmaci3
1 assisterende doktorprofessor ved afdelingen for lægemidler og medicinering på fakultetet for farmaceutiske videnskaber ved Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brasilien).
2 studerende ved afdelingen for lægemidler og medicin på fakultetetet for farmaceutiske videnskaber ved Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brasilien).
3 klinisk farmaceut. Enhed for optimering af farmakoterapi. Sevilla-Spanien
* Autor a quien se debe dirigir la correspondencia: [email protected].
Recibido: 16 November 2013
Aceptado: 02 February 2014
DEAR EDITOR
Depression i forbindelse med fibromyalgi kan behandles med selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI) som fluoxetin, paroxetin eller citalopram; eller med serotonin-norepinephrin-genoptagelseshæmmere (duloxetin eller milnacipran) (1, 2). Hos patienter med fibromyalgi har flere metaanalyser påvist effektiviteten af antidepressiva, især det tricykliske antidepressivum (TCA) amitriptylin, som reducerer smerter, træthed, depression og søvnforstyrrelser. Derudover er tramadol, pregabalin og gabapentin andre behandlingsmuligheder.
Bruxisme er en sjælden sekundær virkning relateret til lægemidler med potent serotonerg aktivitet. Brugen af TCA’er, SSRI’er og opioide analgetika er imidlertid blevet forbundet med serotonergt syndrom (3, 4). Forekomsten af serotonergt syndrom er ca. 17 % hos patienter med migræne, depression, angst og panikforstyrrelser (5); ikke desto mindre er forekomsten stadig ukendt hos patienter med fibromyalgi. Det serotonerge syndrom er karakteriseret ved tegn og symptomer på agitation, takykardi, øget spænding, tremor, feber, dyspnø, diarré, mental forvirring og søvnløshed (3-5). I denne sammenhæng rapporterer vi en mulig lægemiddelinduceret bruxisme hos en patient med fibromyalgi associeret med depression.
En fuldstændig og integreret farmakoterapeutisk vurdering af en 46-årig kaukasisk kvinde diagnosticeret med fibromyalgi associeret med depression blev udført i overensstemmelse med Strand et al (2004) forslag (6). De lægemidler, som patienten brugte, var: amitriptylin 25 mg, (0-0-1); tramadol retard 150 mg (1-0-1); acetaminophen 650 mg (1-1-1); simvastatin 20 mg, (1-0-0), og esomeprazol 20 mg, (1- 0-0). Efter seks måneder efter behandlingsstart rapporterede hun, at hun knirkende tænder. Patientens lægemiddelrelaterede behov blev vurderet omfattende, og da problemerne blev opdaget, blev der sendt en rapport til hendes læge for at foreslå ændringer i farmakoterapien med henblik på at minimere det negative kliniske resultat (bruxisme), som patienten oplevede (tabel 1).
Et utilfredsstillende farmakoterapeutisk problem af nødvendighed blev bemærket, da patienten havde klaget over smerter, som hun forsøgte at løse med en forøgelse af acetaminophen-dosis. For at forstå og kvantificere hendes smerteoplevelse blev der udviklet en analgetisk stige fra nul til ti (nul uudholdelig smerte og ti uden smerte). Patienten rapporterede en smerteoplevelse på mellem to og tre. Der blev således identificeret en potentiel farmakodynamisk og farmakokinetisk interaktion mellem tramadol, acetaminophen og amitriptylin, som kan være forbundet med udviklingen af serotonergisk syndrom. Vi foreslog således lægen at seponere acetaminophen og erstatte tramadol med pregabalin (150 mg/dag) (tabel 1) (tabel 1).
Patientens læge accepterede forslaget om håndtering af farmakoterapi. I de følgende dage efter suspension af acetaminophen og udskiftning af tramadol med pregabalin blev det negative resultat løst. Med hensyn til smertebehandlingen klassificerede patienten symptomet mellem syv-otte, i henhold til analgetisk stige.
Data tyder på, at patienten oplevede et serotonergisk syndrom, da efter den foreslåede farmaceutiske intervention forsvandt de tegn og symptomer, som patienten rapporterede. Identifikation af serotonergisk syndrom er primært baseret på udelukkelse og stærk mistanke baseret på patientens nuværende lægemiddelbehandling.
Amitriptylin og tramadol er lægemidler med serotonergisk virkning, som hæmmer genoptagelsen af serotonin og noradrenalin. Desuden er den vigtigste metaboliske vej for tramadol gennem CYP 2D6-enzymerne, som kan være delvist hæmmet af amitriptylin. Følgelig kan det tricykliske antidepressivum hæmme metaboliseringen af tramadol, en interaktion, der kan være en væsentlig faktor, der bidrager til serotoninsyndromet (7). Desuden konkurrerer amitriptylin og acetaminophen om hepatisk konjugering med glucuronsyre og svovlsyre, hvilket forsinker eliminationen. Desuden fremmer afbrydelsen af acetaminophen ophør af den farmakokinetiske interaktion.
En mulig farmakodynamisk og farmakokinetisk interaktion mellem amitriptylin, tramadol og acetaminophen kan forklare bruxisme som en klinisk manifestation af serotonergisk syndrom. Det negative resultat blev behandlet ved at erstatte tramadol med pregabalin og ved at ophøre med acetaminophen.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. G oldenberg DL. Farmakologisk behandling af fibromyalgi og andre kroniske muskuloskeletale smerter. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; 21: 499-511.
2. M iquel CA , Campayo JG, Fórez MT , et al. Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fribiomialgia. Acta Esp psiquiatr. 2010; 38 (2): 108-120.
3. C hu J, Wang RY , Hill NS . Opdatering inden for klinisk toksikologi. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166 (1): 9-15.
4. Jackson N, Doherty J, Coulter S. Neropsykiatriske komplikationer af almindeligt anvendte lægemidler til palliativ behandling. Postgrad Med J. 2008; 84 (989): 121-126.
5. S chuman E. Serotonin toksicitet revideret. Headache 2009; 49 (5): 784-785.
6. S trand LM , Cipolle RJ, Morley PC , Frakes MJ. Indvirkningen af farmaceutisk behandlingspraksis på den praktiserende læge og patienten i den ambulante praksis: 25 års erfaring. Curr Pharm Des, 2004; 10 (31): 3987-4001.
7. N elson EM , Philbrick AM . Undgå serotoninsyndrom: arten af interaktionen mellem tramadol og selektive serotonin-genoptagelseshæmmere. Ann Pharmacother 2012; 46: 1712-6.