Abstract
Hernierniation af gastrointestinale strukturer gennem Winslow-forumet er sjældent, og patienterne præsenterer sig med uspecifikke symptomer. Vi beskriver en 47-årig kvinde, der præsenterede sig med generaliserede, intermitterende, kolikagtige mavesmerter i en varighed af 4 dage. En abdominal computertomografi viste resultater, der var i overensstemmelse med en herniation af den ileocecale junction gennem Winslow-forummet. Der blev foretaget en laparoskopisk assisteret intern brokreduktion med ileocecal resektion og side-til-side ileocolisk anastomose. Cækum og terminal ileum blev reseceret på grund af tegn på iskæmi. Hendes postoperative forløb uden hændelsesforløb, og hun blev udskrevet på den anden postoperative dag. Hun viste ingen tegn eller symptomer, der tydede på komplikationer eller recidiv under opfølgningen.
INTRODUKTION
Foramen of Winslow-hernier er sjældne og tegner sig kun for 8 % af de interne hernias . Alle viscera (tyndtarmen, cækum, colon transversus, galdeblære) kan være involveret, og de fleste patienter præsenterer sig med epigastriske smerter . Prædisponerende faktorer er bl.a. anatomiske anomalier, herunder et stort Winslow-foramen, overskud af mesenterium eller mesocolon og delvis sammenvoksning af tarmene med den bageste bugvæg . Andre faktorer såsom graviditet og overspisning, som kan øge det intraabdominale tryk, er blevet rapporteret at prædisponere patienter til foramen of Winslow-hernier .
tilstanden er ofte underkendt, hvilket resulterer i diagnostiske og behandlingsmæssige forsinkelser, med en dødelighed på op til 49 % . Med den udbredte brug af avancerede diagnostiske billeddiagnostiske teknikker som f.eks. computertomografi (CT) er dødeligheden imidlertid faldet betydeligt til 5 % . Desværre står lægerne stadig over for at skulle behandle patienter med foramen of Winslow-brækket. De fleste caseserier foretrækker laparotomi , og kun få rapporter har foretrukket laparoskopi . I tilfælde, hvor den hernierede tarm stadig er levedygtig, omfatter behandlingen en reduktion af brokket og forebyggelse af recidiv. Der er imidlertid få rapporter, der beskriver de udfordringer, der er forbundet med anvendelse af laparoskopiske teknikker hos patienter med komplicerede tilfælde som f.eks. tarminkarceration gennem Winslow-foramen.
Vi præsenterer et tilfælde af en kvindelig patient med generaliserede mavesmerter, hos hvem en abdominal CT-scanning afslørede fund, der var i overensstemmelse med intern herniation gennem foramen of Winslow.
FALSPRÆSENTATION
En 47-årig kvinde præsenterede sig på skadestuen med generaliserede mavesmerter i en varighed af fire dage. Smerterne var intermitterende og kolikagtige af karakter med et let respons på analgesi. De var forbundet med opkastning og abdominal distension med absolut forstoppelse. Patienten benægtede at have oplevet et lignende tidligere anfald. Hendes medicinske og kirurgiske historie var ubeskrivelig, og hun rapporterede kun at have en uregelmæssig menstruationscyklus. Hun rapporterede heller ingen anamnese om traumer.
Ved fysisk undersøgelse blev det konstateret, at patienten havde stabile vitale tegn: temperatur 36,7 °C, hjertefrekvens 88 slag pr. minut og iltmætning 100 % rumluft. En abdominal undersøgelse afslørede en let abdominal distention med generaliseret ømhed, men ingen vagtsomhed eller stivhed; abdomen var tympanisk ved percussion, og en digital rektal undersøgelse var ubemærket. Der blev stillet en foreløbig diagnose for tarmobstruktion.
Laboratorieundersøgelser, herunder en komplet blodtælling, urinstof og analyse samt koagulationsprofil, var alle inden for normale grænser. En abdominal røntgenundersøgelse viste en dilateret tyktarm med få luftvæskeniveauer, ingen gas i rektum og ingen luft under diafragmaet (fig. 1). En abdominal CT-scanning med oral og intravenøs kontrast viste, at cækum var vendt superior og placeret anteriort i forhold til colon transversus, og at det var hernieret ind i Winslow-foramen (åbning mellem den nedre vena cava og portvenen). Cækum optog den lille sæk, og den blev udvidet med gas og forårsagede en masseeffekt på maven og leverroden med tilhørende dilatation af den intrahepatiske galdegang. Dette var forbundet med en dilatation af den proximale tyndtarm og kollapsede tyktarmssløjfer distalt (fig. 2). Disse fund var i overensstemmelse med et obstruktivt indre brok ind i lesser sac gennem foramen of Winslow.
Røntgenbillede af abdomen viser proximal tyndtarmsdilatation med flere luftvæskeniveauer, der tyder på en tarmobstruktion.
Røntgenbillede af abdomen, der viser en dilatation af den proximale tyndtarm med flere niveauer af luftvæske, der tyder på tarmobstruktion.
Koronalt snit af abdominal computertomografi-scanning, der viser cecum (C), der er vendt superior og placeret foran colon transversus og er hernieret ind i Winslow-foramen. Cækum optager lesser sac, og det er distenderet med gas, hvilket forårsager en masseeffekt på mavesækken (S) og leverroden med tilhørende intrahepatisk galdegangsdilatation. Dette er forbundet med proximal tyndtarmsdilatation og kollapserede tyktarmssløjfer distalt.
Koronalt snit af abdominal computertomografi-scanning, der viser cecum (C) vendt superior og placeret anterior til colon transversus og hernieret ind i foramen of Winslow. Cækum optager lesser sac, og det er distenderet med gas, hvilket forårsager en masseeffekt på mavesækken (S) og leverroden med tilhørende intrahepatisk galdegangsdilatation. Dette er forbundet med proximal tyndtarmsdilatation og kollapsede tyktarmssløjfer distalt.
Der blev anmodet om en kirurgisk konsultation, og der blev tilbudt laparoskopisk assisteret intern brokreduktion med ileocecal resektion og side-til-side anastomose. Cækum og terminal ileum samt appendix var hernieret gennem Winslow-foramen, som det blev påvist under laparoskopi (Video 1). Både cækum og terminal ileum var markant distenderet og sandsynligvis mindre vaskulariseret (Fig. 3). Derfor blev cecum og terminal ileum reseceret (Fig. 4).
Darmen er hentet gennem en Alexis retraktor for bedre at kunne vurdere devaskulariseringen.
Darmen er hentet gennem en Alexis retraktor for bedre at kunne vurdere devaskulariseringen.
Grovt udseende af den resecerede ileocecal med en mørkfarvet farve.
Grovt udseende af den resecerede ileocecal med en skummet farve.
Patientens postoperative forløb var begivenhedsløs. Hun blev startet på en klar flydende diæt og avancerede derefter til fast føde på dag 2. Patienten blev udskrevet, og hun viste ingen tegn eller symptomer, der tydede på komplikationer eller recidiv under den sidste opfølgning.
DISCUSSION
I nyere rapporter var brokreduktion sjældent forbundet med cecopexy hos patienter med ileocecal involvering . Ifølge nogle forfattere , er en højre kolektomi den foretrukne løsning hos patienter med tarmiskæmi . Andre forfattere rapporterede om udførelse af tarmdekompression med nåle for at reducere inkarcererede brok, men proceduren blev kun udført under laparotomi og/eller efterfulgt af resektion af højre kolon . I 2011 blev laparoskopi med succes anvendt til en patient med et foramen of Winslow-brækket brok . Derefter rapporterede flere forskere om sikkerheden og gennemførligheden af den laparoskopiske fremgangsmåde, selv i tilfælde, der krævede tarmresektion . Den bedste fremgangsmåde er således at tilbyde laparoskopisk kirurgi i tilfælde, hvor diagnosen er præoperativt mistænkt. I dette tilfælde valgte vi en laparoskopisk tilgang og reducerede det indre brok, efterfulgt af ileocecal resektion og side-til-side anastomose.
Patienten i vores rapport præsenterede sig med uspecifikke abdominale symptomer, som det typisk er tilfældet hos patienter med foramen of Winslow brok. Differentialdiagnosen er bred på grund af symptomernes uspecifikke karakter og bør omfatte tilfælde af akut abdomen; gynækologiske sygdomme bør også overvejes hos kvinder. Ikke desto mindre har den stigende brug af billeddannelsesteknikker gjort det lettere at stille den præoperative diagnose, idet CT-scanning af maven anbefales som den foretrukne billeddannelsesmetode . I vores patients tilfælde tydede de abdominale CT-scanningsresultater, herunder tilstedeværelsen af en udspilet cecum i lesser sac med tilhørende intrahepatisk galdegangudvidelse samt proximal tyndtarmudvidelse og sammenfaldne tyktarmsløjfer distalt på diagnosen. Disse fund gjorde det muligt for os at identificere tilstanden og tilbyde rettidig kirurgisk behandling.
I tidligere rapporter om herniation gennem Winslow-foramen var det mest almindelige gastrointestinale rør, der var involveret, tyndtarmen (63%), efterfulgt af cækum og ascenderende colon (30%); i kun 7% af tilfældene involverede herniationen det tværgående colon . Der er blevet rapporteret om tilfælde af galdeblærebrok eller et divertikel i tyndtarmen . Resultatet er generelt gunstigt i disse tilfælde efter operationen, og i en rapport beskrives en dødelighed på 0 % i en gennemgang af tilfælde offentliggjort før 2011. Hos vores patient var hendes postoperative forløb begivenhedsløst; hun blev udskrevet tidligt og havde ingen komplikationer eller tilbagefald under opfølgningsbesøgene. Vi lukkede ikke foramenet hos vores patient på grund af den høje risiko for iatrogen skade i dette område (leverkar) og det faktum, at foramenet kan blive oblitereret af postoperative adhæsioner, hvilket gør det unødvendigt at lukke det kirurgisk. Desuden er der ikke opnået konsensus om forebyggelse af fremtidig herniation ved at lukke foramenet, foretage cecopexy eller resektion af tarmen. I praksis er der heller ikke beskrevet recidiv hos patienter, der er blevet laparoskopisk opereret for foramen of Winslow-herniation.
Overordnet set er foramen of Winslow-hernias sjældne, og patienterne præsenterer sig typisk med uspecifikke gastrointestinale symptomer såsom mavesmerter. Billeddannelsesmodaliteter kan hjælpe klinikere med at stille en tidlig diagnose og give rettidig kirurgisk intervention. En laparoskopisk kan være ideel i tilfælde, der er diagnosticeret præoperativt.
Interessekonflikt erklæring
Ingen erklæret.
,
,
,
,
,
, m.fl.
.
;
:
–
.
.
.
:
,
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
, m.fl.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
Indre brok gennem Winslow-foramen: En diagnose at overveje ved moderat epigastrisk smerte . Udefineret . 2014 . /paper/Internal-hernia-through-the-foramen-of-Winslow%3A-a-Sikiminywa-Kambale-Anaye/654bb8e402b638cf9612a6299aaeb739b4b361d9
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.