Hypertension 2008
Reneste undersøgelser viste en tæt sammenhæng mellem mikrovaskulære skader i hjerne og nyre og enten pulstryk eller arteriel stivhed. For at bryde den onde cirkel mellem skader på små og store arterier er ikke alle stoffer lige gode, som Prof. Stéphan Laurent, MD (Department of Pharmacology and Inserm U872, European Hospital Georges Pompidou, Paris, Frankrig), ESH-formand i ESH Presidential Lecture.
Pulsbølgehastighed og centralt tryk
Arteriel stivhed og bølgereflekser er nu accepteret som de vigtigste determinanter for det stigende systoliske tryk og pulstryk i aldrende samfund. Den ikke-invasive måling af aortisk stivhed ved hjælp af carotis-femoral pulsbølgehastighed (PWV) er blevet anbefalet i ESH/ESC-retningslinjerne for behandling af hypertension fra 2007 med henblik på at vurdere omfanget af arteriel skade og tilpasse intensiteten af antihypertensiv behandling.
Måling af PWV er generelt accepteret som den mest enkle, ikke-invasive, robuste og reproducerbare metode til bestemmelse af arteriel stivhed. Carotis-femoral PWV er en direkte måling, og den svarer til den bredt accepterede propagationsmodel for det arterielle system. PWV måles normalt ved hjælp af “fod-til-fod”-hastighedsmetoden ud fra forskellige bølgeformer. Bølgens “fod” defineres ved slutningen af diastolen, når den stejle stigning i bølgefronten begynder. Transittiden er den tid, som “foden” af bølgen tilbagelægger over en kendt afstand. Disse måles normalt transkutant ved højre halspulsåren og højre lårarterie (dvs. “carotidfemoral” PWV), og tidsforsinkelsen (Δt eller transittiden) måles mellem de to bølgeformers fødder. PWV beregnes som PWV = D (meter)/Δt (sekunder).
Målt langs aorta- og aorto-iliacalbanen er den mest klinisk relevante, da aorta og dens første grene er det, som venstre ventrikel “ser”, og dermed er ansvarlig for de fleste af de patofysiologiske virkninger af arteriel stivhed. Carotis-femoral PWV er blevet anvendt i de fleste epidemiologiske undersøgelser, der påviser den prædiktive værdi af aortisk stivhed for CV-hændelser.
Agmenteringsindekset
Den arterielle trykbølgeform er en sammensætning af den fremadrettede trykbølge, der er skabt af ventrikelkontraktion, og en reflekteret bølge. Bølgerne reflekteres fra periferien, hovedsageligt ved forgreninger eller steder med impedansmismatch. I elastiske kar hos unge personer, fordi PWV er lav, har den reflekterede bølge tendens til at nå tilbage til aortakroppen i diastolen. I stive arterier hos ældre personer stiger PWV, og den reflekterede bølge ankommer tidligere tilbage til de centrale arterier, hvilket øger den fremadrettede bølge og øger det systoliske tryk og pulstrykket. Dette fænomen kan kvantificeres ved hjælp af augmentationsindekset (AIx) – defineret som forskellen mellem det andet og det første systoliske toppunkt (P2-P1) udtrykt som en procentdel af pulstrykket.
Det centrale augmentationsindeks og det centrale pulstryk har vist sig at have uafhængige prædiktive værdier for dødelighed af alle årsager hos patienter med nyresygdom i slutstadiet og CV-hændelser hos patienter, der gennemgår perkutan koronar intervention, og hos de hypertensive patienter i CAFÉ-undersøgelsen.
Den skadelige virkning af lokalt pulstryk (PP) er blevet godt demonstreret på store arterier og i mindre grad på små arterier. Forhøjet PP kan stimulere hypertrofi, remodellering eller forsnævring i mikrocirkulationen, hvilket fører til øget modstand mod middelstrømmen. Nylige undersøgelser viste en tæt sammenhæng mellem mikrovaskulære skader i hjerne og nyre og enten pulstryk eller arteriel stivhed. Der er således påvist signifikante og uafhængige sammenhænge mellem carotis-stivhed og glomerulær filtrationshastighed (GFR) hos patienter med mild til moderat kronisk nyresygdom, mellem brachialpulstryk og GFR hos ældre patienter med aldrig behandlet isoleret systolisk hypertension og mellem arteriel stivhed og kognitiv svækkelse hos ældre personer, der deltager i et geriatrisk ambulatorium.
En ond cirkel, der skal brydes
En ond cirkel mellem små og store arterieskader kan eksemplificeres ved følgende:
- forhøjet væg-til-lumen-forhold og forsnævring af små arterier er vigtige faktorer for en stigning i det gennemsnitlige blodtryk;
- det højere gennemsnitlige blodtryk øger til gengæld de store arteriers stivhed gennem belastning af stive komponenter i arterievæggen ved høje blodtryksniveauer;
- den øgede stivhed i de store arterier er en vigtig faktor for det øgede PP, som igen skader de små arterier, som det fremgår ovenfor, og fremmer udviklingen af venstre ventrikelhypertrofi, fortykkelse af intima-media i carotis og plakruptur.
Disse forskellige typer af skader på målorganer har vist sig at være forbundet med CV-hændelser. Antihypertensiv behandling bør bryde denne onde cirkel for at øge mulighederne for at vende målorganskaderne og reducere risikoen for CV-hændelser. Ikke alle farmakologiske klasser er lige gode i denne henseende. ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorantagonister, diuretika og calciumkanalblokkere er gentagne gange blevet vist at kunne reducere arteriel stivhed, centralt blodtryk og augmentationsindeks samt skader på små arterier. I modsætning hertil har ikkevasodilaterende betablokkere modsatte virkninger, dvs. de øger det centrale BP og augmentationsindekset og reducerer ikke små arterieskader.
Disse farmakodynamiske data kan paralleliseres med store kliniske udfaldsundersøgelser. I LIFE og undersøgelserne viste henholdsvis losartan- og amlodipinbaserede behandlinger sig at være mere effektive end atenololbaseret behandlinger med hensyn til at reducere CV-hændelser. Samlet set tyder disse data også på, at behandling baseret på brachialarterieoptagelser kan overvurdere effekten af betablokkende lægemidler på det centrale aortiske systoliske BP og undervurdere effektiviteten af ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorantagonister, diuretika og calciumkanalblokkere.