ekspertkommentar: “
Tak for muligheden for at kommentere denne bemærkelsesværdige sag. Kudos til akuthjælperen, der overvejede denne vigtige diagnose i deres differentialdiagnose og brugte deres bedside ultralydsfærdigheder til at bekræfte deres mistanke. (Jedi-agtigt!) Meget imponerende, af flere grunde: aortadissektion nævnes sjældent i differentialdiagnosen for akut mental statusændring (da dissektionsklapper ikke altid påvirker den kraniale blodgennemstrømning); ultralydsbillederne i dette tilfælde er vanskelige at opnå og repræsenterer et avanceret færdighedssæt hos behandleren; og det sædvanlige aktivitetstempo i en genoplivning, som man kan forestille sig i dette tilfælde, egner sig normalt ikke til at opnå hurtige, udfordrende ultralydsbilleder af høj kvalitet. Af alle disse grunde vil jeg hylde lægerne i dette tilfælde for deres fantastiske kliniske skarpsindighed og diagnostiske evner. En ægte outlier.
I sin bog Outliers stiller Malcolm Gladwell spørgsmålet: “Hvad er det, der gør højtydende mennesker anderledes?” For udbyderen i dette tilfælde er du måske enig i, at han/hun er en højtydende person af de indlysende grunde, som jeg opregner ovenfor: en usædvanlig gennemtænkt differentialdiagnostik + avancerede ultralydsfærdigheder + evnen til at give andre albuer for at udføre ultralydsundersøgelsen midt i en genoplivning. For at male med bredere streger, repræsenterer dette en ualmindelig håndtering af en ualmindelig sygdom, der har en ualmindelig præsentation.
Aortadissektion er i sig selv en outlier. Incidensen af aortadissektion er et sted i størrelsesordenen 1 ud af 100.000 til 1 ud af 1.000.000, hvilket gør det til en ualmindelig sygdom (med denne lave incidens er det chokerende, at så mange outliers i vores samfund er døde af aortadissektion, såsom Lucille Ball, King George II, James Holbrook, John Ritter og Alan Thicke).
Nødlæger er stolte af at tage hensyn til ualmindelig sygdom i vores differentieringer. Himlen falder altid ned, medmindre vi beviser det modsatte, ikke sandt? Hver dag på vores skadestue er der snesevis af patienter, der præsenterer sig med brystsmerter, og for hver af disse patienter overvejer vi de seks årsager til brystsmerter med den højeste dødelighed inden for 24 timer: akut koronarsyndrom, spændingspneumothorax, lungeemboli, hjertetamponade, øsofagusruptur og … aortadissektion. Flere af disse er ualmindelige sygdomme, men vi skal overveje dem alle for hver af vores brystsmertepatienter, fordi alle seks diagnoser potentielt kan behandles i den akutte situation.
Problemet er ikke, at vi glemmer at overveje aortadissektion, men snarere, at vi glemmer, at aortadissektion har en ualmindelig præsentation. Ja, vi lærer alle tidligt på medicinstudiet, at aortadissektion har den “klassiske” præsentation med rivende brystsmerter med udstråling til ryggen hos en patient med højt blodtryk. Men for denne sygdom er “klassisk” ikke ensbetydende med “almindelig”. I stedet vil jeg gerne udfordre dig til at huske på, at aortadissektion ofte viser sig med betydelige variationer af den ‘klassiske’ præsentation: et ualmindeligt præsentationsmønster, om du vil.
Som i indlægget fra lægen ovenfor fandt man i en stor undersøgelse, at 2/3 af patienterne har skarpe snarere end rivende smerter, 2/3 af patienterne har ingen udstråling af deres smerter til ryggen, og næsten 1 ud af 5 patienter har subakutte smerter. Der findes talrige undersøgelser i radiologilitteraturen, der dokumenterer den ualmindelige præsentation af “klassiske” røntgenfund i brystkassen, hvoraf de fleste findes retrospektivt, efter at der er foretaget en CT thorax. Nogle (men ikke alle) patienter har neurologiske klager, nogle (men ikke alle) patienter har unormal perifer blodgennemstrømning til mindst ét lem … De kan se, hvor jeg vil hen med dette. I løbet af mine 15 års praksis mener jeg, at variationer af den “klassiske” præsentation – eller den ualmindelige præsentation – er normen.
Her er et par måder at overvinde problemet med den ualmindelige præsentation:
Brystsmerter + højt blodtryk…#thinkaorticdissektion.
Brystsmerter + lavt blodtryk…#thinkaorticdissection.
Brystsmerter + unormal puls…#thinkaorticdissection.
Brystsmerter + neurologiske symptomer…#thinkaorticdissection.
Stærke brystsmerter + dårlig reaktion på smertestillende medicin…#thinkaorticdissection.