Introduktion
På nuværende tidspunkt varierer dødeligheden på hospitalet for patienter, der opereres for akut type A aortadissektion (AAAD), mellem 5 % og 20 % afhængigt af de forskellige centre.1-10 Men den samme dødelighed, der er rapporteret i det seneste årti i Argentina, varierede mellem 28,2 % og 31,0 %.11-13Selv om det var forventet, at forbedringer i kirurgiske teknikker og perfusionsteknikker i det nuværende årti kunne have en gunstig indflydelse på de lokale resultater, rapporterede et nyligt argentinsk register en operativ dødelighed på 57 % hos 62 patienter, der blev opereret for AAAD mellem 2011 og 2016.14 Da AAAD er en akut tilstand med overdreven mortalitet, hvis operationen forsinkes,1 kunne de dårlige lokale resultater begrundes med den gennemsnitlige tidsforsinkelse mellem diagnose og operation, der normalt varierer fra 20 til 24 timer.13,14 Andre præoperative faktorer er blevet beskrevet som forudsigende for dødeligheden hos kirurgisk behandlede AAAD-patienter, herunder ældre alder (odds ratio (OR)=1,12), komatøs tilstand (OR=3,50), chok/tamponade (OR=3,50).74), kardiopulmonal genoplivning (OR=3,75), myokardie (OR=5,48) eller neurologisk iskæmi (OR=6,64), et større antal malperfunderede organer (OR for to organer=2,44; OR for mere end to organer=3,39) og længere operationstid.1,2,10 Forekomsten af disse prognostiske variabler kan også afhænge af tidsforsinkelsen til operationen. Desuden kan disse faktorer ikke kun være forbundet med mortalitet, men også med forekomsten af nyt permanent neurologisk underskud, som anses for at være den vigtigste større komplikation efter AAAD-kirurgi.6
En del nyere forskning har fokuseret på betydningen af kirurgisk erfaring for resultatet af AAAD-kirurgi.6 Denne undersøgelse viste, at patienter, der blev opereret af erfarne aortaholdskirurger, havde bedre resultater, og fordelene ved disse aortahold syntes at afhænge af bedre kanylering og perfusionsstyring og måske af kortere operationstider. Desuden viste en japansk undersøgelse, der udforskede læringskurven for aortadissektionskirurgi ved hjælp af risikojusteret kumulativ sumanalyse, at der ikke fandt nogen overdødelighed sted fra det syvende tilfælde og derefter.15 Set ud fra disse undersøgelser bør gennemførelsen af tværfaglige thorakale aortakirurgiske programmer med henblik på at standardisere og centralisere AAAD-behandlingen bidrage til at forbedre de lokale resultater.16
Sigtet med denne undersøgelse var at præsentere de aktuelle resultater på hospitalet og overlevelsen på mellemlang sigt af AAAD-kirurgi udført af en gruppe dedikerede thorakale aortakirurgiske kirurger med stor volumen på et universitetshospital i Argentina.
Metoder
En retrospektiv analyse af prospektivt indsamlede data (ambispeektivt design) over en 6-årig periode (2011-2016) blev udført på en konsekutiv serie af 53 voksne patienter, der gennemgik akut hjertekirurgi for AAAD på Buenos Aires Universitetshospital i Argentina og dets tilknyttede klinikker. Data bestående af 45 variabler, herunder demografi, historie, fysiske fund, billeddiagnostiske undersøgelser, kirurgiske procedurer og kliniske resultater, blev registreret på en standardiseret formular. Diagnosen aortadissektion blev stillet på grundlag af kliniske data og resultaterne af billeddiagnostiske undersøgelser (røntgen af brystet, aortogram, computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse og/eller transthorakal eller transøsofageal ekkokardiografi). Patienter med diagnosen aortadissektion af højst to ugers varighed blev inkluderet i undersøgelsen, og personer med kronisk eller traumatisk aortadissektion blev udelukket. Der blev vurderet større morbiditet, især nyt neurologisk underskud, operativ dødelighed og overlevelse på mellemlang sigt. EuroSCORE II blev anvendt til at beregne den forventede operative dødelighed, og forholdet mellem den observerede og den forventede dødelighed blev bestemt. Postoperativ opfølgning blev foretaget ved telefoninterviews eller personlig undersøgelse for at vurdere resultaterne på mellemlang sigt. I dette tilfælde var slutpunktet alle årsager til dødelighed på mellemlang sigt.
Elektive og ikke-elektive thorakale aortakirurgiske operationer blev primært udført af to hovedkirurger (R.A.B. og M.R.). I løbet af de sidste 6 år blev der udført 127 åbne proximale thorakale aortaoperationer (udskiftning af ascendens aorta, aortakroppen og/eller aortabuen) i løbet af i alt 2158 hjerteoperationer.
Alle operationer blev udført ved median sternotomi med invasiv hæmodynamisk overvågning og retrograd perfusion via venstre eller højre femoralarterie. Antegrad perfusion via højre axillærarterie blev anvendt, når femoralarterien var uegnet til kanulation. Præoperativ hydrokortison (1 g intravenøst) blev givet til alle patienter for at opnå farmakologisk neuroprotektion. Standardoperationsproceduren omfattede resuspension af aortaklappen med suprakoronær udskiftning af den opstigende aorta og til sidst udskiftning af halvbuen. Aortisk rodudskiftning eller udskiftning af den opstigende aorta plus aortaklap blev udført selektivt i tilfælde af aneurisme i aortakroppen, iboende aortaklappatologi, der ikke kunne repareres, eller omfattende ødelæggelse af aortaklappens intima som følge af dissektionsprocessen. I tilfælde af omfattende ødelæggelse af intima i den distale ende af den opstigende aorta eller med henblik på at udføre reparation af halvbuen blev den åbne distale anastomose gennemført under dyb hypotermisk cirkulationsstop. I disse tilfælde blev patienterne afkølet, indtil den nasopharyngeale temperatur var under18°C.
Denne undersøgelse blev godkendt af det institutionelle review board, og der var ikke behov for individuelt patient samtykke. For at udføre statistisk analyse blev kontinuerlige variabler udtrykt som gennemsnit og standardafvigelse (SD) eller standardafvigelse (SE) og kategoriske variabler som antal og procent uden decimaler, da stikprøvestørrelsen var mindre end 100. Kolmogorov-Smirnov goodness-of-fit-testen blev anvendt til at analysere normalfordelinger. Univariate sammenligning af dikotomiske variabler blev udført ved hjælp af χ2-test og odds ratio (OR) med det tilhørende 95 % konfidensinterval (95 % CI). Der blev anvendt tosidet Fisher’s exact-test, når de forventede celleværdier var under 5. Forholdet mellem observeret og forventet dødelighed blev beregnet og evalueret ved hjælp af χ2-testen. Tidsrelateret overlevelsessandsynlighed blev vurderet ved hjælp af Kaplan-Meier-metoden. Statistiske analyser blev udført ved hjælp af SPSS Statistics for Windows, version 17.0. Chicago, SPSS Inc. En tosidet p-værdi ≤0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.
Resultater
Mellem januar 2011 og december 2016 blev 53 patienter gennemgået kirurgisk reparation for AAAD på vores institution. Gennemsnitsalderen var 65 (SE 1.79) år, og 66% (n=35) var mænd.
Baseline kohortekarakteristika er vist i (Tabel 1), og operative procedurer er præsenteret i (Tabel 2). I løbet af den 6-årige periode blev der i gennemsnit udført 8,8 AAAD-reparationer om året. Den gennemsnitlige ekstrakorporale cirkulationstid var 86 (SE 3,57)min, og den gennemsnitlige aortacross-clamp-tid var 48 (SE 2,06)min. Treogtyve procent af patienterne (n=12) gennemgik reparation med åbne distale anastomoser og hypotermisk cirkulationsstop, med en gennemsnitlig cirkulationsstoptid på 12 (SE 0,87)min.
Baseline-populationskarakteristika (n=53).
| Variabel | Antal (%) eller middelværdi±SD | |
|---|---|---|
| Hypertension | 24 (45) | |
| Hyperlipidæmi | 9 (17) | |
| Diabetes | 6 (11) | |
| Chronisk obstruktiv lungesygdom | 2 (4) | |
| Koronararteriesygdom | 3 (6) | |
| Prior aortakirurgi | 4 (8) | |
| Baseline kreatininclearance | 82±40ml/min | |
| Kreatininclearance ml/min | 4 (8) | |
| Venstre ventrikulær ejektionsfraktion | 57±11% | |
| Slagtilfælde | 2 (4) | |
| Moderat/svær aortisk regurgitation | 37 (70) | |
| Migrerende brystsmerter | 15 (28) | |
| Andre pulssvigt | 5 (9) | |
| ECG-infarkt, nye Q-bølger, eller iskæmi | 6 (11) | |
| Shock/tamponade/ruptur | 8 (15) | |
| Perifer malperfusion eller malperfusion af organer | 7 (13) | |
| Forventet dødelighed (EuroSCORE II) | 21±14% |
SD: standardafvigelse.
Operative procedurer for kirurgisk behandling af akut type A aorta.
| Procedure | Antal (%) |
|---|---|
| Ascending aortic replacement | 40 (75) |
| Aortic root replacement | 13 (25) |
| Rodtype | |
| Bentall-teknik | 4 (8) |
| Cabrol-teknik | 9 (17) |
| Hemi-arch replacement | 3 (6) |
| Aortic valve resuspension | 25 (47) |
| Aortic valve replacement | 7 (13) |
| Begyndende procedure | |
| Koronar bypass-transplantation | 3 (6) |
Aortadissektion (n=53).
Den samlede dødelighed på hospitalet var 17 % (n=9) og var statistisk set lig med den forventede operative dødelighed på 21 % (observeret-til-forventet dødelighedskvotient 0,81; p=0,620). To patienter (4 %) havde haft et slagtilfælde før operationen, og nyt neurologisk underskud optrådte postoperativt i 6 % af tilfældene (n=3). Den observerede større postoperative morbiditetsrate var 42 % (n=22) (tabel 3). Hos patienter med AAAD kompliceret med ruptur eller malperfusion (n=15) var dødeligheden på hospitalet 33 % (n=5), mens dødeligheden hos patienter med ukomplicerede dissektioner (n=38) var 11 % (n=4) (OR=4,3, 95 % CI 0,96-18,9, p=0,097). I alle tilfælde af kompliceret AAAD indtraf dødsfald inden for 24 timer postoperativt. Årsagerne til dødsfald på hospitalet i komplicerede dissektioner omfattede et myokardieinfarkt, en ventrikulær arytmi, en ny aortisruptur og to tilfælde af lavt hjertevolumen/chok. Dødsårsager for ukomplicerede dissektioner opstod indtil den 7. postoperative dag og omfattede et slagtilfælde, en mesenterial iskæmi, en sen hjertetamponade og to tilfælde af lavt hjerteoutput/chok.
Største postoperative komplikationer efter operation for akut type A.
| Komplikation | Antal (%) |
|---|---|
| Reoperation for blødning | 2 (4) |
| Dyb sternalsårinfektion | 1 (2) |
| Lav-output syndrom | 2 (4) |
| Myokardieinfarkt | 1 (2) |
| Langvarig ventilation (>24 timer) | 7 (13) |
| Trakeostomi | 4 (8) |
| Slagtilfælde (nyt neurologisk underskud af >72h varighed) | 3 (6) |
| De novo dialyse | 1 (2) |
| Perifer vaskulær akut iskæmi | 1 (2) |
| 30-dag/in-hospital død | 9 (17) |
Aortisk dissektion (n=53).
Midtvejsresultater blev opnået for 36 af de 44 patienter (82 %), som overlevede operationen. Den kumulative overlevelsessandsynlighed for død af alle årsager var 0,711 (SE 0,074), med en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 49,2 (SE 5,0) måneder. Den kumulative overlevelsessandsynlighed for overlevende på hospitalet var 0,903 (SE 0,053), med en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 62,5 (SE 3,6) måneder.
Diskussion
Trods forbedrede kirurgiske strategier til behandling af AAAD er dødeligheden på hospitalet fortsat høj, og et stort antal patienter, der overlever, lider ofte af invaliderende neurologiske følgesygdomme. Selv om dødeligheden på hospitalet i den foreliggende serie af operationer udført af et specialiseret aorta-team var betydeligt lavere end tidligere rapporterede data fra Argentina, er der behov for yderligere forbedringer i de lokale omgivelser for at nå internationale standarder. Desuden viste vores resultater sig at være betydeligt dårligere, når man sammenligner kompliceret versus ukompliceret AAAD. I denne henseende blev det rapporteret, at dødeligheden på hospitalet var højere hos patienter med malperfusion end hos patienter uden malperfusion (30,5 % mod 6,2 %).17,18 Desuden identificerede International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) tidligere aortaklapudskiftning, iskæmi i lemmer, hypotension og chok/tamponade som uafhængige prædiktorer for død, og disse ustabile patienter viste en dødelighed på hospitalet på op til 31,4 % mod 16,7 % for stabile patienter.19,20 72 % af vores patienter blev diagnosticeret som stabile patienter; hvis man betragter IRAD-resultaterne som en standard, ville vores population have en forventet dødelighed på ca. 10 %, hvilket er betydeligt lavere end vores observerede hospitalsdødelighed (17 %). I en tidligere lokal undersøgelse12 præsenterede 27 % af AAAD-patienterne lem-/mesenterisk iskæmi eller chok; mortalitetsraten for disse komplicerede tilfælde blev imidlertid ikke rapporteret. I det lokale RADAR13 -register fandt man 18 % af AAAD-patienterne med perifer iskæmi eller chok, mens dødeligheden på hospitalet nåede op på 66 % hos patienter med hypotension eller chok/tamponade mod 28 % for ukomplicerede tilfælde. I den nylige undersøgelse af D’ Imperio et al.14 i Argentina kan den høje dødelighed, der blev observeret, forklares ved, at omkring halvdelen af AAAD-patienterne havde iskæmisk visceral involvering af mindst ét organ.
Det er rigtigt, at de gradvise forbedringer af resultaterne bør løses ved samtidig at målrette AAAD-problemer i hver enkelt præhospital og hospitalsfase, især ved at undgå en forsinket diagnose og behandling17,21; men også bedre uddannede aortakirurgiske teams vil give patienterne de bedste muligheder. Resultaterne af proximale aortaoperationer forbedres, når de udføres af centre med stor volumen og kirurger med stor volumen22 . Knipp et al.23 definerede centre med stor volumen som centre, der udførte mere end 2,5 AAAD-kirurgiske reparationer pr. år; I en opdateret undersøgelse blev den laveste operative dødelighed imidlertid opnået i centre, der udførte mere end 13 aortadissektionsreparationer om året (selv om både type A- og type B-reparationer blev inkluderet i denne analyse).24 Kirurgespecifik procedurevolumen var også relateret til resultaterne. Andersen et al.16 viste, at kirurgspecifikke mortalitetsrater varierede fra 20 % til 67 % for kirurger med en gennemsnitlig årlig proceduremængde på 2,0 AAAD-reparationer/år; 8,3 % for kirurger med et gennemsnit på 4,0 reparationer/år og 1,7 % for dem, der udførte 9,7 reparationer/år. I vores serie var dødeligheden 17 %, med et gennemsnit på 4,4 reparationer pr. år pr. kirurg. Selv om denne mortalitetsrate stadig er høj efter internationale standarder, var den betydeligt lavere end tidligere offentliggjorte resultater i Argentina. Implementering af et multidisciplinært program for thorakal aortakirurgi med henblik på at standardisere og centralisere behandlingen af patienter, der gennemgår AAAD-reparation, kan være en potentiel løsning for denne udfordrende sygdom i de lokale omgivelser.
I henhold til international forskning ligger 5-års overlevelsesraten efter AAAD-kirurgi mellem 55 % og 85 %,10,16 hvilket stemmer overens med vores resultater. To andre lokale argentinske undersøgelser i Argentina rapporterede imidlertid kun om midtertidsoverlevelse for overlevende på hospitalet, hvilket genererede en inklusionsbias. Faktisk varierede den rapporterede overlevelse i disse undersøgelser mellem 73 % og 80 %, sammenlignet med 91,3 % i den foreliggende serie, når hospitalsdødeligheden blev udelukket.
Nyt permanent neurologisk underskud betragtes som et vigtigt morbiditetsresultat, og dets undgåelse bør betragtes som et værdifuldt mål at opnå.6 Postoperative alvorlige neurologiske komplikationer (koma, hjerneinfarkt, hemiparese/plegi, paraparese/plegi) efter AAAD-kirurgi forekommer hos 2,7-25,4 % af patienterne,6,9,25-28 og har en negativ indvirkning på overlevelsen på hospitalet og på lang sigt (OR=14).28 I vores serie præsenterede 6 % af patienterne nye neurologiske alvorlige skader. I øjeblikket er den optimale hjernebeskyttelsesstrategi, der skal anvendes under AAAD-kirurgi, kontroversiel. Adjunktiv antegrads hjerneperfusion via højre axillærarterie er blevet anbefalet som den foretrukne hjernebeskyttelsesstrategi i tilfælde af kredsløbssvigt,16,28 men der er ikke konsensus om andre situationer.29 Oplysninger fra neuromonitorering kan hjælpe det kirurgiske team til at gå videre i tide for at forhindre neurologiske skader. F.eks. er elektroencefalografisk overvågning, nær-infrarød spektroskopi og transkranial Doppler ikke-invasive metoder, der kan påvise forekomst af emboli og betydeligt fald i den regionale cerebrale iltmætning og blodgennemstrømning, begivenheder, der er forbundet med dårligere neurologisk udfald.30 Desuden er ilt-desaturering i jugularbulben en risikofaktor for postoperativ neurokognitiv dysfunktion.31
Kort sagt bør tidspunktet for og hurtigheden af operationen, standardiseringen af operationsteknikken, brugen af strategier til beskyttelse af hjernen og kirurgens ekspertise baseret på træning med stor volumen betragtes som de vigtigste områder for forbedringer i AAAD-behandlingen.
Der bør tages højde for nogle begrænsninger i denne undersøgelse. For det første kan reduktionen i den operative dødelighed sammenlignet med andre lokale centre delvis skyldes, at der opereres på patienter med lavere risiko. Ikke desto mindre varierede gennemsnitsalderen for patienter, der blev opereret i tidligere argentinske rapporter, fra 52 til 63 år11-14; mens den aktuelle serie i gennemsnit var 65 år. For det andet blev denne serie ikke sammenlignet med egne historiske kontroller. Endelig kan der yderligere eksistere en selektionsbias med hensyn til patienter, der døde før operationen.
Slutning
Sammenfattende kan det konkluderes, at selv om de nuværende resultater er langt fra ideelle internationale resultater, var AAAD på vores institution forbundet med en nuværende acceptabel operativ mortalitetsrisiko og tilfredsstillende overlevelse på mellemlang sigt sammenlignet med tidligere lokale undersøgelser. Ikke desto mindre var dødeligheden i kompliceret AAAD tre gange højere end hos patienter, der præsenterede sig uden chok eller malperfusion. Ud over dødeligheden på hospitalet må forekomsten af nyt permanent neurologisk underskud efter operationen anses for at være den mest ødelæggende komplikation, der skal undgås. Fremtidige foranstaltninger til at reducere neurologiske skader bør omfatte neuromonitoring og supplerende antegrad cerebral perfusion via højre aksillærarterie under kredsløbssvigt med dyb hypotermi. Patientcentreret pleje i henvisende aortacentre med kirurgi udført af specialiserede teams bør fremmes for at forbedre de kirurgiske resultater ved akut aortadissektionskirurgi i Argentina.
Funding
Ingen form for støtte af nogen art blev modtaget for at gennemføre denne undersøgelse/artikel.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.