Den omstændighed, at der findes flere nye direkte orale antikoagulanter (DOAC’er), gør ikke systemet med antikoagulationsklinikker, der er oprettet for at støtte administration af warfarin, unødvendigt, men giver snarere et incitament til at “gentænke”, hvad disse klinikker kan gøre for at forbedre patientsikkerheden mere generelt, ifølge et perspektiv.
.JPG)
En fornyet antikoagulationsklinik ville have tre centrale roller: udvælgelse af den mest hensigtsmæssige behandlingsordning, reduktion af alvorlige blødningsrisici og forbedring af overholdelse, skriver GeoffreyBarnes, MD (University of Michigan Medical School; Ann Arbor), og kolleger i et perspektiv, der er offentliggjort online i denne uge i Circulation:
“Støtte til antikoagulationsklinikker og konsultation bør anvendes til at sikre sikker antikoagulationspleje af høj kvalitet”, skriver de.
Mere end 3.000 antikoagulationsklinikker er i drift i USA for at støtte Warfarin-behandlede patienter med A-fib, venøs tromboemboli og mekanisk klapudskiftning med løbende laboratorieovervågning og dosisjusteringer efter behov. Systemet har vist sig at forebygge besøg på skadestuer, hospitalsindlæggelser og tromboemboliske komplikationer.
Siden 2009 er fireDOAC’er blevet godkendt – abigatran (Pradaxa; Boehringer Ingelheim), rivaroxaban (Xarelto; Janssen Pharmaceuticals), apixaban (Eliquis; Bristol-Myers Squibb) og edoxaban (Savaysa; Daiichi Sankyo). Disse lægemidler kræver ikke INR-overvågning og hyppige dosisjusteringer, hvilket får mange til at sætte spørgsmålstegn ved det fortsatte behov for antikoagulationsklinikker, skriver forfatterne.
“Men i stedet for at mindske betydningen af antikoagulationsklinikker mener vi, at det stigende antal DOAC’er skaber et presserende behov for at udvide den traditionelle rolle for antikoagulationsklinikkerne”, siger de.
En ny tænkt antikoagulationsklinik kunne hjælpe med at træffe beslutning om det mest hensigtsmæssige lægemiddel og den mest hensigtsmæssige dosis til en bestemt patient og udnytte ekspertisen hos de specialiserede farmaceuter og sygeplejersker, der allerede arbejder der, siger Barnes og kolleger.
Den samme specialiserede viden kunne derefter bruges under langtidsovervågning for at afbøde alvorlige blødningsrisici, der kan udvikle sig på grund af forværret nyrefunktion, og for at navigere i behovet for at stoppe antikoagulation, når patienter kræver procedurer. “Den tid, der er nødvendig for at stoppe en antikoagulerende medicin før og efter en procedure, varierer meget afhængigt af medicinen, patientens nyrefunktion og blødningsrisikoen ved den foreslåede procedure”, bemærker forfatterne.
Og endelig kan den opdaterede klinik tilskynde til overholdelse af den valgte behandlingsordning ved at fungere som et knudepunkt for løbende at tage fat på patienternes spørgsmål og bekymringer, siger de.
Hindringer for overgangen
En ændring af rollen som antikoagulationsklinikker vil kræve ændringer i de sædvanlige praksismønstre og muligvis kræve en omarbejdning af institutionelle politikker “for at give specialiserede sygeplejersker og farmaceuter beføjelse til at håndtere disse specifikke kliniske scenarier”, påpeger Barnes og kolleger.
Men den primære udfordring er af økonomisk art. “Med den stigende anvendelse af DOAC’er kan sundhedssystemer og forsikringsselskaber være fristet til at modvirke brugen af antikoagulationsklinikker og undgå at betale for disse tjenester”, skriver forfatterne. “Dette gælder især, fordi eksisterende undersøgelser af omkostningseffektivitet for DOAC-medicin ikke omfattede omkostningerne ved støtte fra antikoagulationsklinikker.”
Overvindelse af denne økonomiske hindring kan afhænge af, at antikoagulationsklinikker omdannes til bredere medicinsikkerhedsklinikker, der tager sig af et bredere spektrum af patienter med kardiovaskulære lidelser, der behandles med højrisikomedicin. Det ville f.eks. omfatte patienter, der tager mineralokortikoidreceptorantagonister for hypertension eller hjertesvigt, eller patienter, der tager amiodaron til kontrol af arytmi.
“En klinik for medicinsikkerhed ville udnytte den eksisterende infrastruktur for antikoagulationsklinikker med sygeplejersker og farmaceuter, der er eksperter i langsigtet medicinovervågning, til at reducere komplikationer fra en række effektive, men potentielt farlige, kardiovaskulære lægemidler”, siger forfatterne. “På denne måde ville den forretningsmæssige begrundelse for at støtte en klinik for medicinsikkerhed være endnu større end for en mere snævert fokuseret klinik for antikoagulation.”
Kilde:
Barnes GD, Nallamothu BK, Sales AE, Froehlich JB.Reimagining anticoagulation clinics in the era of direct oral anticoagulants. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;Epubahead of print.
Relaterede historier:
- Apotekere kan hjælpe med at afhjælpe betydelig variation i Dabigatran-adhærens
- Dårlig adhærens til Dabigatran er almindelig og forbundet med dårligere kliniske resultater
- Nonvalvulære A-fib-patienter er mere tilbøjelige til at forblive på Dabigatran end Warfarin