OB-GYN CMU

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Abdominal hysterektomi)

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Abdominal hysterektomi)

พญ. พัชรี เรืองเจริญอาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ เจริญขวัญ

Abdominal hysterektomi เป็นการผ่าตัดทางสูตินรีเวชที่ได้รับความนิยมเป็นอันดับที่ 2 รองมาจาก cesarean section (การผ่าตัดคลอด) มีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคทางนรีเวชที่พบได้บ่อยได้แก่ uterin leiomyom (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก), endometriose/adenomyose (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่) และ gynækologisk malignitet (มะเร็งทางนรีเวช) Abdominal hysterektomi เป็นทางเลือกหนึ่งในการผ่าตัดมดลูก ซึ่งในอดีตถือว่าเป็นการผ่าตัดหลักและเป็นที่นิยม นอกเหนือจากการตัดมดลูกทางช่องคลอด (vaginal hysterektomi) ในปัจจุบันการพัฒนาของวิชาการทางการแพทย์และความก้าวหน้าทางเทคโลยี ได้มีการคิดค้นเทคนิคการผ่าตัดที่ทันสมัย ทำให้เกิดช่องทางการผ่าตัดใหม่ๆที่แผลผ่าตัดมีขนาดเล็กลง ได้แก่การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง (laparoskopisk hysterektomi) หรือการตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robot-assisteret hysterektomi) เพื่อลดการเกิดทุพพลภาพ (mobiditet) , อัตราการตาย (motalitet) , ลดระยะเวลาพักฟื้น, ค่าใช้จ่าย และลด ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการทำ abdominal hysterektomi ซึ่งเป็นการผ่าตัดใหญ่ จึงทำให้การทำ abdominal hysterektomi ในปัจจุบันมีแนวโน้มลดลง แต่อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีข้อจำกัดในการผ่าตัด vaginal และ laparoskopisk hysterektomi abdominal hysterektomi ยังคงเป็นทางเลือกมาตรฐานที่มีความสำคัญ และในหลายพื้นที่ ยังคงมีสัดส่วนการผ่าตัด abdominal hysterektomi ที่มากที่สุดในปัจจุบันเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ

ประเภทของการผ่าตัดมดลูก

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Abdominale hysterektomi (การตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง)
• Vaginal hysterektomi (การตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Laparoskopisk hysterektomi (การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Robotisk hysterektomi (การตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Total hysterektomi (การตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Supracervikal hysterektomi (การตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)
• Radikal hysterektomi (การตัดมดลูกรวมทั้ง uterosacral ligament , kardinal ligament และส่วนบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก

Benign sygdom

1. Uterin leiomyom(เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
2. Endometriose/Adenomyose (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
3. Abnormal uterin blødning (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
4. Uterusprolaps (มดลูกหย่อน)

Preinvasiv og invasiv sygdom

1. Endometriehyperplasi med atypi
2. Adenokarcinom in situ i livmoderhalsen
3. รักษาและ staging สำหรับโรคมะเร็งของ uterus, cervix, epithelial ovarie, æggelederkarcinom

Akut tilstand

1. Postpartumblødning (ภาวะตกเลือดหลังคลอด)
2. Tubo-ovarieabces (ฝีที่รังไข่) แตกหรือไม่ตอบสนองการรักษาด้วย antibiotika

ลักษณะรอยโรคใดที่ควรพิจารณาเลือกผ่าตัดด้วยวิธี abdominal hysterektomi?

1. ขนาดมดลูกใหญ่มากกว่าอายุครรภ์ 12 สัปดาห์
2. Cervikal fibroid eller cervikalforstørrelse (ปากมดลูกขนาดใหญ่)
3. Adnexal masse (ก้อนที่บริเวณปีกมดลูก)
4. Udstrakt endometriose (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นบริเวณกว้าง)
6. Adhesion fra tidligere abdominal kirurgi eller bækkeninfektion (พังผืดจากการผ่าตัดทางหน้าท้องหรือจากการอักเสบในอุ้งเชิงกราน)
7. Supracervikal hysterektomi (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)

การประเมินก่อนการผ่าตัด (præoperativ evaluering)

1. คำแนะนำก่อนการผ่าตัด (præoperativ rådgivning)

2. ประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัด (risikovurdering)

3. การวางแผนการผ่าตัด

3.3 การตัดปากมดลูก (supracervikal/total hysterektomi)

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (præoperativ forberedelse)

การป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (forebyggelse af infektion på operationsstedet)

1. ให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำ (intravenøs antibiotika)

โดยการให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำช่วงเวลาที่เหมาะสมคือ 1 ชั่วโมงก่อนลงมีด โดยตัวยาที่เลือกใช้เป็น อันดับแรก (først-line drug) คือ cefazolin ขนาด 2 กรัม โดยเพิ่มขนาดเป็น 3 กรัมในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักมากกว่า 120 กิโลกรัม ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม cephalosporin, penicillin แนะนำให้ใช้ยากลุ่มที่สอง (anden-line drug) คือ การรวมกันระหว่าง clindamycin หรือ metronidazol กับ gentamicin หรือ aztreonamโดยขนาดของยาดังแสดงใน

ตารางที่1 โดยพบว่าประสิทธิภาพของcefazolinในการป้องกันการติดเชื้อสามารถลดโอกาสการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ได้ดีกว่า ยากลุ่ม second-line จึงแนะนำให้ใช้ยา cefazolin ก่อนเป็นอันดับแรก และแนะนำให้คงระดับยาให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมเพื่อประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ โดยให้ cefazolin ซ้ำในขณะผ่าตัด(intraoperativ dosis) เมื่อชั่วโมงที่ 4 หลังจาก dosis แรกก่อนผ่าตัด (2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตของ cefazolin) และในกลุ่มที่มีเลือดออกมากกว่า 1,500 มิลลิลิตร (overdrevent blodtab >1500 ml)

ตารางที่ 1 แสดง antibiotikaprofylakse regimer ในผู้ป่วยที่มี umiddelbare overfølsomhedsreaktioner over for penicillin

2. การเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัด (hudpræparat)

• ให้ผู้ป่วยอาบน้ำทั่วตัวในคืนก่อนวันที่จะผ่าตัดด้วยสบู่ธรรมดาหรือสบู่ที่มีส่วนผสมของสารฆ่าเชื้อ
• การกำจัดขนบริเวณแผลผ่าตัดนั้น ไม่แนะนำให้ทำก่อนการผ่าตัดทุกราย แนะนำให้ทำในรายที่จำเป็น คือรบกวน บริเวณแผลผ่าตัด โดยแนะนำให้ใช้แบตเตอเลี่ยน (elektrisk klippemaskine) แทนที่จะใช้การโกนเพราะการโกน เพิ่มโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ และทำการกำจัดขนทันทีก่อนจะผ่าตัด
• บริเวณแผลผ่าตัดแนะนำให้ใช้ 4% klorhexidin-gluconat-opløsning ร่วมกับ 70% isopropylalkohol พบว่า การใช้ klorhexidin-alkohol ดีกว่าการใช้ povidon-iod และ jod-alkohol

3. Vaginalpræparat

การทำความสะอาดช่องคลอด สามารถใช้ได้ทั้ง 4% klorhexidin-gluconat และ povidon-jodopløsning การศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันของการป้องกันการติดเชื้อ ถ้าหากแพ้สามารถใช้ ถ้าหากแพ้สามารถใช้ steril saltvand แทนได้

การป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (venøs tromboembolismeprofylakse)

ภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ ( venøs tromboembolisme; VTE) ความรุนแรงขึ้นอยู่กับตำแหน่งอวัยวะที่เกิด ซึ่งที่สำคัญได้แก่ ซึ่งที่สำคัญได้แก่ ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก (dyb venetrombose; DVT) และ ลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (lungeemboli; PE) Gynækologisk kirurgi ถือเป็นความเสี่ยงปานกลางในการเกิด venøs tromboembolisme ซึ่ง American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) และ American College of Chest Physicians(ACCP) ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับแนวทางป้องกันการเกิด tromboembolisme ใน gynækologisk kirurgi โดยการป้องกันการเกิดมีสองวิธี โดยการป้องกันการเกิดมีสองวิธี คือการใช้แรงเชิงกล (mekanisk foranstaltning) ได้แก่ kompressionsstrømpe, intermittent pneumatisk kompression (IPC) ส่วนอีกวิธีคือการใช้ยา (farmakologisk) ได้แก่ lavdosis ufraktioneret heparin (UFH), hepariner med lav molekylvægt (LMWH) โดยได้สรุปแนวทางการใช้แต่ละวิธี (ตารางที่ 2) และขนาดของยาที่ใช้และวิธีบริหารยา (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 2 แนวทางการป้องกันการเกิด tromboembolisme ใน gynækologisk kirurgi

Risikovurdering	Anbefaling
meget lav risiko for VTE (0.5%) Rogers-score 7; Caprini-score 0	tidlig ambulation
lav risiko for VTE (1.5%) Rogers-score 7-10; Caprini-score 1-2	mekanisk profylakse (foretrækkes med IPC)
moderat risiko for VTE (3.0%) Rogers-score 10; Caprini-score 3-4 ikke høj risiko for større blødning	LMWH eller LDUH eller mekanisk profylakse (foretrækkes med IPC)
moderat risiko for VTE (3.0%) Rogers-score 10; Caprini-score 3-4 høj risiko for større blødning	mekanisk profylakse (foretrækkes med IPC)
høj risiko for VTE (6.0%) Caprini-score 5 ikke høj risiko for større blødning	LMWH eller LDUH plus kompressionsstrømpe eller IPC
høj risiko for VTE (6.0%) Caprini score 5 høj risiko for større blødning	mekanisk profylakse (foretrækkes med IPC) indtil risikoen for blødning aftager, og farmakologisk profylakse kan iværksættes
høj-VTE-risikopatienter der gennemgår operation for kræft ingen ved høj risiko for større blødning	LMWH forlænget varighed (fire uger), hvis der ikke er risiko for større blødning

LMWH: lavmolekylære hepariner LDUH: lavdosis ufraktioneret heparin (UFH) IPC: intermittent pneumatisk kompression

ตารางที่ 3 ขนาดยาและวิธีการบริหารยาที่ใช้ป้องกันการเกิด tromboembolisme ใน gynækologisk kirurgi

	LMW-heparin (heparin med lav molekylvægt) 40 mg enoxaparin	Low-dosis UFH (lavdosis ufraktioneret heparin) 5,000 enheder
เวลาที่ให้	– ให้ 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัดวันละ 1 ครั้ง	-ให้ 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด แต่ถ้ากังวลเรื่องของ แต่ถ้ากังวลเรื่องของ intraoperativ blødning สามารถให้ 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัดได้ – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัด moderat risiko: ให้ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 วัน høj risiko: ให้ทุก 8 ชั่วโมง นานน 3 วัน
ข้อดี/ข้อเสีย	– ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามระดับเนื่องจากให้วันละครั้ง – มีราคาแพง	– ราคาถูก – -ทำให้เกิด heparin-induceret trombocytopeni ต้องเฝ้าติดตามระดับเกร็ดเลือด

เทคนิคการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง (Kirurgiske teknikker til abdominal hysterektomi)

1. Position จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายบนเตียง ขาทั้งสองข้างเหยียดตรง
2. Vagina og perineum forberedelse ใช้ antiseptisk opløsning ใช้ ทำความสะอาดบริเวณ vagina og perineum และใส่สายสวนปัสสาวะ
3. Forberedelse af underlivet ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณท้องตั้งแต่บริเวณ xyphoid จนถึง forreste lår ของขาทั้ง สองข้าง โดยใช้ antiseptisk skrub และตามด้วย antiseptisk opløsning โดยใช้เวลาประมาณ 5 นาที
4. Hudindsnit การลงแผลผ่าตัด โดยทั่วไปการทำ abdominal hysterektomi for godartet sygdom จะลงแผลผ่าตัดแบบ lavt transversalt snit (Pfannenstiel-snit) เพราะมีความแข็งแรงและสวยงาม แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดเดิม ให้ลงแผลตามแนวผ่าตัดเดิมของผู้ป่วย ในกรณีที่เป็น malign sygdom มักลงแผลผ่าตัดแบบ lavt midterlinjesnit เพื่อให้สามารถมองเห็นความผิดปกติอื่นๆในช่องท้องได้ชัดเจนมากขึ้น
5. Abdominal udforskning เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรมองหาความผิดปกติของอวัยวะต่างๆในช่องท้องโดยอาจรวมถึงอวัยวะที่อยู่บริเวณช่องท้องส่วนบน ได้แก่ lever, galdeblære, milt, nyre, nyre, tarm, retroperitoneal lymfeknude ในกรณีของมะเร็ง นอกจากนี้เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรปรับให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะลงต่ำเล็กน้อย นอกจากนี้เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรปรับให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะลงต่ำเล็กน้อย (trendelenburgstilling) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้ต่อบริเวณที่จะทำการผ่าตัด
6. Valg og placering af retraktor retraktor (เครื่องมือช่วยถ่างแผลผ่าตัด) ที่ใช้บ่อยในการผ่าตัด abdominal hysterektomi คือ Balfour และ den O’connor-O’ sullivan-retraktorer ส่วน Bookwalter-retraktor จะใช้ในคนที่อ้วนมาก
7. Hysterektomi teknik

Stræk 1 Elevation af uterus ใช้ Kocher klemmer จับ runde ligamenter og utero-ovarian ligaments บริเวณใกล้กับ cornu of uterus ทั้งสองข้างให้แน่นและดึงมดลูกขึ้นจาก pelvis (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 Elevation af livmoderen

Stræk 2 Rundligamentbinding og transektion ดึง uterus ไปด้านตรงข้ามกับข้างที่จะทำ rund ligament ligament ledbinding og transektion เพื่อทำให้ rund ligament ด้านนั้นๆตึงและง่ายต่อการทำหัตถการ ใช้ Zeppelin klemmer ตัวแรก จับ round ligament และใช้ Zeppelin clamps ตัวที่ 2 จับ round ligament บริเวณใกล้กับ uterus โดยแยก fallopian tube, utero-ovarian ligaments อออกไป และทำการผูก round ligament ด้วย suture ligament โดยใช้ number 0 vicryl (delayed absorbable suture ) และใช้ Metzenbaum scissor ตัดระหว่าง clamps ทั้งสอง จนเห็นแนวแยกของ bredt ligament เป็น 2 ส่วนคือ anterior og posterior blad af bredt ligament (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 Rundt ligament ligament og transektion

Stræk 3 Dissektion af vesicouterin peritoneum เมื่อ round ligament ถูกตัด จะเห็นแนว vesicouterine fold ระหว่าง blære และ uterus ใช้กรรไกรตัด peritoneum ไปตามแนว vesicouterine fold ซึ่งเป็น blood less space และแยก peritoneum ทั้งสองออกจากกัน (รูปที่ 3) ต่อไปคือการแยก blære ออออกจาก anterior cervix โดยทำได้ 2 วิธี คือ blunt dissection และ sharp dissection โดย blunt dissection ทำได้โดยการใช้ svamp pincet ดัน blære ลงไปด้านล่างต่อ cervix หรือการใช้แรงดันจากนิ้วมือ ซึ่งการทำวิธี stump dissektion มีข้อดีคือช่วยลดการบาดเจ็บต่อ blære ในกรณีที่มีพังผืดจากการเคยผ่าตัดคลอดหรือการอักเสบในอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง อาจจะต้องใช้ เทคนิค skarp dissektion หลังจากนั้นกลับไปทำ trin 2 และ 3 ในอีกข้างที่เหลือ

รูปที่ 3 Dissektion peritoneum af vesicouterine fold

Stræk 4 Identifikation af ureter ต่อไปทำการ dissekér forreste og bageste blad af bredt ligament ซึ่งข้างใต้ต่อ bredt ligament เป็น løst areolært væv เมื่อ dissekerer เข้าไปจะมองเห็นทางด้าน lateralt เป็นตำแหน่งของ infundibulopelvic ligament og iliacalkar, external iliac artery จะวางตัวอยู่ medial aspect ต่อ psoas muskel สามารถมองเห็นได้ชัดเจนโดยการ blunt dissect loose alveolar tissue เมื่อไล่ตาม external iliac artery ขึ้นไปจะพบกับ common iliac artery โดยมี ureter ข้ามผ่าน common iliac artery และวางตัวอยู่ในแนวเดียวกับ medial blad af det brede ligament (รูปที่ 4)

รูปที่ 4 Identifikation af ureter

Stræk 5 Utero-ovariekar og ovariekar (infundibulopelvic ligament) ligation

ในกรณีที่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ (ovariebevaring) ใช้ buede Heaney- eller Ballantine-klemmer จับบริเวณ utero-ovarie ligament og æggeleder และตัดแยก (รูปที่ 5) หลังจากนั้นผูก dobbeltligatur โดยใช้ nummer 0 vicryl ในกรณีที่ไม่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ ใช้ buede Heaney- eller Ballantine-klemmer จับบริเวณ infundibulopelvic ligament และตัดแยก (รูปที่ 6) หลังจากนั้นผูก dobbelt ligatur โดยใช้ nummer 0 Vicryl ข้อควรระวังในขั้นตอนนี้คือเนื่องจากตำแหน่ง anatomi ที่ใกล้กับ ureter จึงเป็นตำแหน่งที่ skade ต่อ ureter ได้บ่อย ตำแหน่งอื่นๆที่พบ ureterskade ได้บ่อยเช่นกันคือ ตอนทำ uterine artery ligation และตอนตัดเปิดเข้าสู่ vaginal fornix

รูปที่ 5 Utero-ovarie ligament transektion

รูปที่ 6 A Det infundibulopelvinske ligament er dobbeltklemt, og æggestokkarrene skæres over mellem klemmerne.
B Den proximale pedikel ligeres med suturligning

Stræk 6 Blæremobilisering ใช้ Metsenbaum-saks eller Bovie ตัดเลาะแยก blære ออกจาก nederste uterinsegment og cervix ให้ blæren fri และสามารถ move ได้ง่าย

Step 7 Uterine kar ligation ยกมดลูกขึ้นและดึงไปในด้านตรงกันข้ามกับด้านที่จะทำ uterine kar ligation เพื่อยืด lower ligament of uterus ให้ตึงและสามารถทำหัตถการดังกล่าวได้โดยง่าย ทำการตัดเลาะ alveolært væv บริเวณ uterusarterie จะสามารถมองเห็น uterusarterie ได้อย่างชัดเจน โดยอยู่ระดับเดียวกับ internal cervical os และมองเห็น ureter ซึ่งอยู่ใกล้เคียงออกไปทางด้าน lateral เพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อ ureter ใช้ clamps โดยแนะนำเป็น Heaney, Zeppelin, eller Masterson clamps หนีบบบริเวณ uterine artery ที่อยู่บริเวณ junction ของ uterus and cervix ตัดและทำการผูกด้วย nummer 0 Vicryl (รูปที่ 7)

รูปที่ 7 A Uteruskarrene er skeletterede.
B Der anvendes en buet Heaney-klemme til at klemme det uterine kar ved siden af uterus. De ligeres ved dobbelt suturligning.

Stræk 8 Incision af bageste peritoneum ตัดบริเวณ bageste peritoneum ซึ่งเพื่อทำให้ bageste uterussegment หรือ cervix แยกอออกจาก rectum ในกรณีที่มีพังผืดจำนวนมากทำให้มีการยึดติดกันระหว่าง lower uterine segment/cervix กับ bladder / rectum โดยจำเป็นต้องทำ sharp dissection เพื่อแยกสองส่วนออกจากกัน ซึ่งอาจจะมีปัญหาเรื่องของ bleeding ตามมา อาจจะต้องพิจารณาทำ supracervikal hysterektomi (รูปที่ 8)

รูปที่ 8 Incision af bageste peritoneum

Stræk 9 Ligament ligament cardinal เมื่อ uterus ส่วนด้านหน้าแยกจาก blære และด้านหลังแยกจาก rektum อย่างเป็นอิสระแล้ว อย่างเป็นอิสระแล้ว ต่อไปจะเป็นการตัด kardinal ligament โดยใช้ lige Heaney- eller Zeppelin-klemmer จับบริเวณ kardinal ligament ห่างจาก uterus ประมาณ 2-3 cm. ให้ขนานไปกับ uterus ตัด และผูกด้วย nummer 0 Vicryl จนลงไปถึง cervico-vaginal junction (รูปทีี่ 9) โดยในขั้นตอนนี้ต้องระวังการบาดเจ็บต่อ ureter ที่อยู่ใกล้เคียง ซึ่งห่างออกมาทางด้าน lateral เพียงเล็กน้อยเท่านั้น

รูปที่ 9 Ligament transektion af kardinal ligament

Stræk 10 ligament ligation af uterosacral ligament ใช้ klemmer จับ uterosakral ligament ใกล้กับ uterus ตัด และผูกด้วย nummer 0 Vicryl (รูปที่ 10)

รูปที่ 10 Uterosakral ligament transektion og ligation

Stræk 11 Fjernelse af uterus ดึงมดลูกขึ้นจนคลำได้ปลาย cervix ใช้ kurve Heaney klemmer หนีบบริเวณใต้ต่อ cervix ให้ชิดที่สุดเพื่อป้องกันการเกิด kort vagina โดยหนีบเข้าหากันทั้งสองข้างให้ปลายของ klemmer ทั้งสองมาชนกันตรงกลางและใช้ kurve saks ตัดเหนือ klemmer และดึงมดลูกออกมา (รูปที่ 11)

รูปที่ 11 snit skedevæggen tæt på livmoderhalsen og fjernelse af livmoderen

Stræk 12 Lukning af skedekappe เย็บปิดบริเวณตรงกลางของ skedekappe ด้วยเทคนิค skedekappe ด้วยเทคนิค ottetal (รูปที่ 12) และเย็บเชื่อม cardinal และ uterosacral ligament กับ vagina cuff ด้วยเทคนิค Heaney suture ligature ซึ่งช่วย support vaginal apex มีการศึกษาพบว่า two-layer technique vagina cuff closure ลดอัตราการเกิด vaginal cuff dehiscence และ mesh exposure หลังจาก sacrocolpopexy

รูปที่ 12 Den vaginale manchet lukkes derefter med en 8-talssutur i midten

Stræk 13 Irrigation og hæmostase ล้างทำความสะอาดภายในอุ้งเชิงกรานด้วย normal saltvand ตรวจเช็คจุดเลือด โดยเฉพาะบริเวณ pedicle ถ้ามี aktiv blødning ให้ห้ามเลือดโดยการเย็บซ่อมด้วย absorberbar sutur 3-0 หรือ electrocautery เช็ค blære, rectum และ ureter ก่อนทำการปิดช่องท้อง

Stræk 14 Abdominal lukning ปัจจุบันการเย็บปิด peritoneum ไม่นิยมทำเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าเพิ่ม vævstraume ได้ ทำการเย็บปิด fascia ด้วยเทคนิค running locking โดย monofilament delayed absorberbar sutur พบว่า ช่วยลดการติดเชื้อและไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด (kirurgisk brok) และเย็บปิดผิวหนังแบบ subcuticular suture

การดูแลหลังการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยใน abdominal hysterektomi

1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด (intraoperativ komplikation)

• การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ (blæreskade) พบได้บ่อยที่สุด 1-2%
• การบาดเจ็บต่อลำไส้ (tarmskade) พบ 0.1-1% โดยลำไส้ส่วนที่บาดเจ็บได้บ่อยคือ ลำไส้เล็ก (skade på tyndtarmen)
• การบาดเจ็บต่อท่อไต (skade på urinleder) พบ 0.1-0,5%
• เลืออดออก โดยเฉพาะส่วนของ uterine artery และ ovarian artery (infundibulopelvic ligament)

2. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด (postoperativ komplikation)

• เติมเลือดเนื่องจากเสียเลือดมากจากการผ่าตัด
• การติดเชื้อ ได้แก่ แผลติดเชื้อ (infektion i det kirurgiske sår) การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (bækkenbetændelse) การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (urinvejsinfektion) และปอดอักเสบติดเชื้อ (lungebetændelse )
• ทางเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอด (vesikovaginal fitula) พบได้น้อยประมาณ 0.1-0.2%
• ปวดบริเวณแผลผ่าตัดเรื้อรังเนื่องจากมีการบาดเจ็บของ ilioinguainal nerve และ iliohypogastrisk nerve โดยเฉพาะในกรณีที่ลงแผลแบบ Pfannenstiel-incisioner

เอกสารอ้างอิง

• (2009). “ACOG Committee Opinion No. 444: valg af vej til hysterektomi ved benign sygdom”. Obstet Gynecol 114(5): 1156-1158.
• (2018). “ACOG Practice Bulletin No. 195: Forebyggelse af infektion efter gynækologiske indgreb.” Obstet Gynecol 131(6): e172-e189.
• Arnold, A., et al. (2015). “Præoperativ mekanisk tarmforberedelse ved abdominal, laparoskopisk og vaginal kirurgi: A Systematic Review.” J Minim Invasive Gynecol 22(5): 737-752.
• Baggish, M. S. og M. M. Karram (2011). Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery. St. Louis, Mo., Elsevier/Saunders.
• Berek, J. S. og E. Novak (2012). Berek & Novaks gynækologi. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Committee on Practice Bulletins–Gynecology, A. C. o. O. O. and Gynecologists (2007). “ACOG Practice Bulletin No. 84: Forebyggelse af dyb venetrombose og lungeemboli”. Obstet Gynecol 110(2 Pt 1): 429-440.
• Fanning, J. og F. A. Valea (2011). “Perioperativ tarmbehandling i forbindelse med gynækologisk kirurgi.” Am J Obstet Gynecol 205(4): 309-314.
• Gurusamy, K. S., et al. (2013). “Peritoneal lukning versus ingen peritoneal lukning for patienter, der gennemgår ikke-obstetriske abdominale operationer.” Cochrane Database Syst Rev(7): CD010424.
• Guyatt, G. H., et al. (2012). “Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.” Chest 141(2 Suppl): 7S-47S.
• J., S. (2018). “Abdominal vaginal manchetlukning: to-lags teknik og kliniske implikationer.” American Journal of Obstetrics and Gynecology 218(2): S962.
• Jones, H. W. og J. A. Rock (2015). Te Linde’s operative gynækologi. Philadelphia, Wolters Kluwer.
• Lefebvre, G., et al. (2018). “Nr. 109-Hysterektomi.” J Obstet Gynaecol Can 40(7): e567-e579.
• Uppal, S., et al. (2017). “Klorhexidin-alkohol sammenlignet med povidon-jod til præoperativ topisk antisepsis ved abdominal hysterektomi.” Obstet Gynecol 130(2): 319-327.

• < Prev