Omkostningerne ved at ignorere Carnett’s tegn: en case report og litteraturgennemgang
William Otero Regino MD (1), Erika Martínez Rodríguez MD (2), Â Adán Lúquez Mindiola MD. (3)
(1) Professor i medicin og koordinator for gastroenterologi ved Colombias nationale universitet og Colombias nationale universitetshospital i Bogotá, Colombia. Mail: [email protected]
(2) Reservelæge i intern medicin ved Colombias nationale universitet og Colombias nationale universitetshospital i Bogotá, Colombia.
(3) Internist og gastroenterologistuderende ved Colombias nationale universitet og Colombias nationale universitetshospital i Bogotá, Colombia.
Receptet:Â Â Â Â 18-07-16Â Â Accepteret:Â Â Â Â Â 16-12-16
Abstract
Kroniske mavesmerter er en hyppig årsag til ambulante og akutte besøg. Læger mener traditionelt, at den har sin oprindelse i intraabdominale strukturer, herunder mave-tarmkanalen. De tager sjældent hensyn til bugvæggen som årsag til ubehaget og udsætter patienterne for talrige og uendelige diagnostiske procedurer, herunder laparoskopi og kirurgi. Mindst 50 % af disse patienter har smerter i bugvæggen som følge af skader på den forreste kutane vene, hvis diagnose stilles ved at identificere Carnett-tegnet. Et typisk tilfælde af denne patologi ses her. Den indledende tilgang illustrerer de fejl og høje omkostninger, der kan være forbundet med tilgangen til denne patologi.
Nøgleord
Kroniske abdominalsmerter, anterior kutan nerve, Carnett’s tegn, omkostninger.
INDLEDNING
Kroniske abdominalsmerter har mange årsager og er en udfordring for læger i primærsektoren, specialister og fagfolk på henvisende hospitaler. (1-3). Inden for gastroenterologi har 50 % af patienterne idiopatiske smerter, og det er blevet observeret, at i 10-90 % af disse tilfælde stammer smerterne fra strukturerne i bugvæggen. Blandt disse tilfælde er en læsion eller kompression, der påvirker den anteriore kutane nerve, den hyppigste ætiologi. (2-5) Læger mener dog normalt, at årsagen er lokaliseret i de abdominale viscera og tænker sjældent på muligheden for at undersøge bugvæggen. (1, 3, 5) Efter at have undersøgt viscerale årsager ender patienterne med at få stillet diagnosen psykosomatiske sygdomme, irritabel tarmsyndrom (IBS), gastritis og andre lidelser og behandles med analgetika, anxiolytika, antidepressiva eller benzodiazepiner. Det er ikke ualmindeligt, at de bliver henvist til psykiatrien. I denne artikel rapporterer vi et typisk tilfælde af, hvordan dette symptom behandles af læger i primærsektoren og henvisningscentre.
Klinisk tilfælde
Patienten var en 58-årig mand, der var kommet på skadestuen adskillige gange i løbet af det foregående år på grund af mavesmerter lokaliseret i hypokondrikken og venstre flanke. Han havde ingen andre associerede symptomer, og han havde heller ingen tegn på organisk kompromittering. Patienten havde en anamnese med dyslipidæmi og en onkel, der havde haft tyktarmskræft. Efter at være blevet indlagt på hospitalet for anden gang på grund af vedvarende mavesmerter var blodkemiske prøver, urinanalyse, abdominal ultralyd og en CT-scanning alle normale. Den almene kirurgiske afdeling havde udelukket akut abdomen og henvist patienten til en øvre fordøjelsesendoskopi, som resulterede i en kronisk gastritis. På grund af vedvarende mavesmerter anmodede de om ultralydsundersøgelse af bugvæggen, som var normal. De fortsatte undersøgelsen med koloskopi, som også var normal. På den fjerde dag bad de om en gastroenterologisk vurdering. Ved fysisk undersøgelse var Carnett’s tegn A og B (tegn på smerter i mavevæggen) tydelige. Ved den gastroenterologiske fysiske undersøgelse af maven blev der ikke fundet andre abnormiteter. De smertefulde steder blev infiltreret med lidocain, og smerterne forsvandt straks. Tre timer senere blev patienten udskrevet.
De omtrentlige omkostninger ved denne patients sidste besøg på skadestuen er vist i tabel 1. Omkostningerne er baseret på SOAT-satserne fra 2015 (Ministeriet for social beskyttelse i Colombia, SOAT Tariff Manual, dekret 2423 fra 2006 – opdateret i 2015) og omfatter ikke medicin.
DISKUSSION
Med fremkomsten af stadig mere moderne og effektivt diagnostisk udstyr og tests er interessen for fysisk undersøgelse af patienter i forskellige klinisk medicinske sammenhænge gradvist gået tabt. Denne uopmærksomhed medfører en overdreven stigning i antallet af anmodninger om diagnostisk hjælp, som, som i dette tilfælde, ville have været unødvendig, hvis der var blevet foretaget en passende fysisk undersøgelse. Kroniske mavesmerter kan have deres oprindelse i strukturer i bugvæggen, herunder hud, subkutant cellevæv, parietalt peritoneum, muskler og forreste kutane nerver fra dorsalrødderne fra T7 til T12, som er den hyppigste årsag til disse smerter. (4, 5)
Kutane sensoriske nerver udgår fra T7-T12-nerverødderne. De vinkler 90 grader, når de passerer gennem den fibrøse ring i den laterale grænse af de forreste rectusmuskler, og har en lignende vinkling, når de når huden. (2, 4) Disse vinkler gør dem særligt sårbare over for traumer eller indklemning.
I 1977 konkluderede Thompson og kolleger, at identifikation af Carnett’s tegn kan skelne mellem irritation af det viscerale peritoneum og smerter forårsaget af kompression eller indklemning af den forreste kutane nerve, som er hovedårsagen til kroniske mavevægssmerter (CAWP). (1, 2) Unødvendige og dyre undersøgelser, invasive procedurer og andre ting, der påvirker sundhedsvæsenet økonomisk, kan undgås med denne korte fysiske undersøgelse. (1, 2) Abdominalsmerter er en af de tre mest almindelige årsager til hyppige akutkonsultationer og ambulante konsultationer og har en forekomst på ca. 8 % i undersøgelserne i litteraturen. (3) Heraf svarer 30 % til kroniske mavesmerter i bugvæggen. (3, 4) I vores omgivelser fandt en anden undersøgelse foretaget af en af forfatterne, William Otero, og en gruppe kolleger, at næsten 50 % af patienterne med kroniske mavesmerter, der varede mere end fire uger, havde CAWP identificeret ved hjælp af Carnett’s tegn. (2) Disse patienter havde også gennemgået adskillige undersøgelser, taget adskillige medikamenter og havde endda gennemgået en operation og været indlagt på hospitalet. En tredjedel af dem var blevet diagnosticeret med IBS.
Når man har fravalgt en kirurgisk årsag til mavesmerter, er der flere ætiologiske muligheder. For nylig har man fundet ud af, at anvendelse af et meget simpelt spørgeskema identificerer kroniske mavesmerter i mavevæggen hos et stort antal patienter, der tidligere var blevet diagnosticeret med IBS. (5) I en femårig undersøgelse af Constanza et al. af patienter med tilbagevendende kroniske mavesmerter blev der fundet IBS hos 16,3 % og CAWP hos 7,8 %. (6)
Carnett’s tegn blev beskrevet i 1927 af J.B. Carnett, en engelsk obstetriker. (7, 8) Umiddelbart efter at han erkendte dets betydning, begyndte han og hans kolleger at bruge det til at diagnosticere det, de kaldte interkostal neuralgi. Navnet henviste til radikulær irritation af de sidste syv dorsalrødder og/eller den første lænderod, hvor innervation af den forreste mavevæg begynder. Dette forårsager mavesmerter, som kan simulere sygdomme som blindtarmsbetændelse, nyre- eller galdeblæreforandringer og forandringer i livmoderen og dens bilag, men som i virkeligheden svarer til en overfølsomhed i bugvæggen. I langt de fleste tilfælde kan den afhjælpes ved at infiltrere smerteområdet med lokalbedøvende midler. (8, 9)
Colombianske og internationale publikationer har vist, at manglende identifikation af dette tegn forsinker diagnosen og øger omkostningerne betydeligt på grund af anmodninger om unødvendige undersøgelser og kirurgi, som egentlig ikke er indiceret. (2, 5, 6, 9, 10)
Der udføres rutinemæssigt flere undersøgelser, herunder abdominal ultralyd og CT-scanninger, på patienter med dette sygdomsbillede, og der foretages alt for ofte også unødvendige kirurgiske indgreb som appendektomi, cholecystectomi og diagnostisk laparoskopi. Alle disse procedurer er unødvendige udgifter for sundhedsvæsenet, da de ikke fører til en korrekt diagnose, og patientens livskvalitet forringes fortsat. (1, 3, 5). Thompson et al. sammenlignede de gennemsnitlige omkostninger ved vurdering af patienter med kroniske mavesmerter, hvor smerter i mavevæggen var en udelukkelsesdiagnose, og fandt omkostninger på over 6.000 dollars pr. patient. Disse patienter opnåede til sidst en bemærkelsesværdig bedring efter infiltrering af bugvæggen med lokalbedøvende midler. (11) Constanza et al. dokumenterede også, at de årlige omkostninger for hver patient med kroniske mavesmerter var ca. 11.000 USD, sammenlignet med 540 USD om året, når diagnosen kroniske mavevægssmerter (CAWP) blev stillet ved hjælp af Carnett-tegnet. (6)
Den ovennævnte undersøgelse af Otero og kolleger rapporterede om i alt 1.168 konsultationer før diagnosen for CAWP, 278 procedurer og 14 hospitalsindlæggelser i en gruppe på 91 patienter. De samlede anslåede omkostninger var 18.000 dollars (54 millioner COP) baseret på colombianske socialsikringssatser for 2001 med en gennemsnitlig omkostning på 200 dollars (COP 594.500) pr. patient uden at medregne medicin, laboratorieprøver eller tabt arbejdstid. (2) En anden undersøgelse viste, at kun 4 % af de adspurgte læger betragtede mavevæggen som en kilde til kroniske mavesmerter. (6)
I denne artikel rapporterede vi om en patient, som havde lidt af CAWP i ca. to år, før han blev indlagt under sin seneste vurdering af mavesmerter. Udgifterne til hospitalsindlæggelse var ca. 1.000 $ (COP 3.000.000), hvilket svarer til 80 dages løn for en arbejdstager med den månedlige minimumsindkomst, der er tilladt i henhold til colombiansk lovgivning. Smerterne blev løst med en procedure, der tog mindre end 10 minutter og ikke kostede mere end $ 15,00!
Når læger lærer at identificere dette vigtige tegn og bliver fortrolige med det, er fordelene indlysende. (2, 6, 10)
De følgende trin kan bruges til at identificere Carnett-tegnet:
1. Med patienten i dorsal decubitus-stilling trykkes forskellige punkter er langs den ydre kant af de forreste rectusmuskler i jagten på et smertefuldt punkt.
2. Smerteområdet bør ikke være større end 1,5 cm2 (figur 1 og 2).
3. Lejlighedsvis vil der være allodyni (Abnorm smertefuld fornemmelse ved berøring. Berøring er en stimulus, der normalt ikke giver smerte). (1, 2, 8)
4. Når smertestedet er identificeret, opretholdes trykket med fingeren (vi foretrækker at gøre det med tommelfingeren på højre hånd).
5. Patienten bliver derefter bedt om at sætte sig langsomt ned, hvilket vil spænde mavemusklerne. Når mavemusklerne strammes, vil smerten forblive uændret eller dens intensitet vil stige.
6. Dette er den anden del af Carnett’s tegn, som indikerer, at smerten stammer fra den forreste kutane nerve (figur 3).
7. Hvis smerten forsvinder, når patienten sidder, anses den for at stamme fra de viscerale strukturer.
Mekanismen, der får smerter med oprindelse i væggen til at stige ved fingertryk på smertepunktet, er en kontraktion af de forreste rectusmuskler. Hvis smerten har sit udspring i viscerale strukturer, beskytter den kontraherede muskel dem mod fingertrykket, og smerten forsvinder. (2, 8) Andre måder at spænde mavemusklerne på er, at patienten løfter sine nedre lemmer eller hoster. I begge tilfælde skal fingeren holdes på det sted, hvor smerten opstår. Denne sidste metode er en ændring, som vi har foretaget i forhold til den oprindelige beskrivelse.
Positiv identifikation af smertepunktet med de nævnte karakteristika har en sensitivitet på 88 % og en specificitet på 97 %. (12)
I vores tjeneste er infiltrationsprotokollen som følger:
1. I første omgang identificeres smertestedet.
2. Når det er fundet, markeres det med et kryds med en kugleformet kugleform (Figur 4). (2)
3. Derefter renses det med alkohol og infiltreres med 1-2 mL 2 % lidocain uden epinephrin. (2)
4. Den anvendte nål afhænger af tykkelsen af panniculus adiposus, en insulinnål (halv tomme 27-gauge) vælges til tynde personer, og en 1 tomme 23-gauge-nål eller en 1,5 tomme 21-gauge-nål (konventionel nål leveret med sprøjter) til andre personer.
5. De nævnte kanyler monteres i en 5-10 mL sprøjte (figur 5, 6 og 7).
Der kan infiltreres flere punkter i en enkelt session. Vores anbefaling er, at der ikke bør infiltreres mere end 10 mL i én session på grund af risikoen for negative kardiovaskulære hændelser. Patienten skal altid underskrive en særlig informeret samtykkeerklæring for denne procedure. Hvis patienten er mindreårig, skal samtykket underskrives af enten en af forældrene eller af en juridisk repræsentant. Målet med infiltrationen er at nå den forreste kutane nerve eller dens nærhed. (2) Efter én injektion forsvinder smerten hos mere end 80 % af patienterne. Ved to eller flere injektioner forsvinder smerten hos op til 91 % af patienterne. (2) Ineffektivitet af behandling med lokalbedøvelse kan skyldes flere faktorer såsom vanskeligheder med at nå smerteområdet, fedme, korte nåle, dårlig teknik eller forkert diagnose. (1)
Ved tilstedeværelse af en smertetilstand med de nævnte karakteristika er det ikke nødvendigt med andre bekræftelsesprøver. Et nyligt klinisk forsøg har vist, at lidocaininfiltrering af smerteområdet er mere effektiv end saltvandsinfiltrering anvendt som placebo (p = 0,007). (11)
Det er også dokumenteret, at for patienter med kroniske bækkensmerter, der har Carnett-tegn, fører ugentlig infiltration af bugvæggen med 1% lidocain + epinephrin i 5 til 6 uger til, at smerterne forsvinder hos 77% af patienterne og at der sker en forbedring hos 93% af patienterne. (13) Disse resultater understreger vigtigheden af at påvise Carnett’s tegn hos denne type patienter, og at infiltration af smerteområdet kan være en effektiv procedure i gynækologi og obstetrik. (11) Denne patologi er også blevet fundet hos børn, og denne behandling har vist sig at være effektiv for dem også. (10)
På trods af dokumenteret forbedring af smerten efter infiltration med lidocain har det vist sig, at kronisk stress, psykologiske forandringer og samtidige psykiatriske sygdomme kan forudsige mindre gunstige reaktioner på behandlingen, selv når patienten har Carnett-tegn. (14, 15) Disse specifikke tilfælde er påvirket af somatiseringssyndromer eller af psykosomatiske problemer, som kræver en tværfaglig tilgang. (14, 15)
Traditionelt er Carnett-tegnet blevet anvendt til evaluering af patienter med kroniske mavesmerter; det har dog også vist sig nyttigt hos patienter med akutte mavesmerter. (16, 17) I Thomson-undersøgelsen havde kun én ud af 24 patienter med Carnett-tegn en visceral årsag til de akutte smerter, og Gray et al. fandt blindtarmsbetændelse hos fem ud af 158 (3,1 %) patienter med tegnet. (17) Når der er akut abdomen og peritonitis, har dette tegn ingen nytteværdi. (18)
I tilfælde af vedvarende smerter som følge af nerveindklemning har lokal kirurgi været den foretrukne behandling. (19) I sådanne tilfælde foretages anterior neurektomi af et afsnit af den kutane nerve med ligation af den ledsagende karpakning. Andre patologier, såsom herniaterede dorsalhvirvler (75 % under T7), kan være årsag til kroniske mavevægssmerter, men prævalensen anses for at være lav. I en undersøgelse af Lara et al. blev der imidlertid fundet en prævalens af thorakalt diskusbrok i op til 30 % af en lille gruppe patienter med kroniske mavesmerter og Carnett’s tegn. Ikke desto mindre rapporterede næsten 90 % af patienterne i denne undersøgelse om konstante mavesmerter i forbindelse med rygsmerter, som blev forværret ved anstrengelse. Den mest almindelige placering var mod flankerne, hvilket kunne være med til at vejlede de tilfælde af kroniske mavesmerter, der ikke forbedres ved infiltration af anæstetika, og som måske kræver en undersøgelse med MRI af dorsal rygsøjlen. (13)
Oprindelsen af ændringer i den forreste kutane nerve kan ofte ikke bestemmes. Forskellige omstændigheder i hverdagen kan dog forårsage skader. Begivenheder som kronisk hoste, abdominalt traume, stramt tøj, tilbagevendende opkastninger, abdominal distension eller gentagne bevægelser, der forårsager øget abdominalt tryk, kan føre til skade af den forreste kutane nerve og vil resultere i kroniske abdominale smerter. (13) Andre årsager er indklemning af den forreste kutane abdomennerve (ACNES), forårsaget af øget abdominalt tryk (2, 8, 10), kirurgisk arvævsdannelse, hæmatomer i rectusskeden eller incisionshernias. (18, 19)
KONKLUSION
Som i alle medicinske situationer er en detaljeret sygehistorie og en fuldstændig fysisk undersøgelse af afgørende betydning for patienter med kroniske mavesmerter. Man kan ikke erstatte dem med teknologi, da udforskning af kliniske tegn som Carnetts tegn er grundlæggende for at udelukke et stort antal differentialdiagnoser og for at undgå mange besværlige og mislykkede yderligere procedurer, der spilder sundhedsvæsenets midler uden at identificere eller løse sygdommen. (1, 2, 6, 11, 20, 21)
Finansiering
Udgifterne til denne undersøgelse blev udelukkende afholdt af forfatterne.
Interessekonflikter
Dr. Otero har holdt foredrag og modtaget honorarer fra Abbott-Lafrancol, Tecnofarma, La-Santé laboratorier, Procaps og Takeda laboratorier. Dr. Erika Martínez og Dr. Adán Lúquez havde ingen interessekonflikter.
Anerkendelser
Forfatterne takker Alejandra Figueroa, assisterende sygeplejerske, og Liliana Oino, biomedicinsk ingeniør, for deres interesse i opfølgning og tildeling af aftaler for patienter med denne patologi i Gastroenterologisk Afdeling på Clínica Fundadores.
1. Koop H, Koprdova S, Schürman C. Chronic abdominal wall pain. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(4):51-7.
2. Otero W, Ruiz X, Otero E, et al. Dolor de la pared abdominal: una entidad olvidada con gran impacto en la práctica médica. Rev Col Gastroenterol. 2007;22:261-71.
3. Tolba R, Shroll J, Kanu A, et al. The epidemiology of chronic abdominal pain. En: Kapural L. Kroniske mavesmerter. En evidensbaseret, omfattende vejledning til klinisk behandling. New York: Springer Science-Business Media; 2015. s. 13-24.
4. Lidsetmo RO, Stulberg J. Chronic abdominal wall painA diagnostic challenge for the surgeon. Am J Surg. 2009;198;198:129-34.
5. Van Assen T, de Jager-Kievit JW, Scheltinga MR, et al. Chronic abdominal wall pain misdiagnosed as functional abdominal pain. J Am Board Fam Med. 2014;26(6):738-44.
6. Constanza CD, Longstreth GF, Liu AL. Kroniske mavesmerter: klinisk træk, sundhedsudgifter og langtidsresultater. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(5):395-99.
7. Carnett JB. Intercostal neuralgi som en årsag til mavesmerter og ømhed. Surg Gynecol Obstet. 1926;42:625-32.
8. Carnett JB, Bates W. The treatment of intercostal neuralgia of the abdominal wall. Ann Surg. 1933;98(5):820-9.
9. Thomson WHF, Dawes RFH, Carter SSC. Ømhed i abdominalvæggen: et nyttigt tegn ved kroniske mavesmerter. Br J Sur. 1991;78(2):223-5.
10. Akhnikh S, De Korte N, De Winter P. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES): Den glemte diagnose. Eur J Pediatrics. 2014;173:445-9.
11. Thomson C, Goodman R, Rowe WA, et al. Abdominal wall syndrome: a costly diagnosis of exclusion. Gastroenterology. 2001;120(5):637A.
12. Takada T, Ikusaka M, Ohira Y, et al. Diagnostic usefulness of carnetts test in psychogenic abdominal pain. Int Med. 2011;50(3):213-7.
13. Boelens OBA, Scheltinga MF, Houterman S, et al. Randomiserede kliniske forsøg på triggerpunktinfiltration med lidocain til diagnosticering af anterior cutaneous nerve entrapment syndrome. Br J Surg. 2013;100:217-21.
14. Lara FJ, Berges AF, Quesada JQ, et al. Thoracic diskusprolaps, en ikke ualmindelig årsag til kroniske mavesmerter. Int Surg. 2012;97(1):27-33.
15. Feurle GE. Smerter i bugvæggen – klassifikation, diagnose og behandlingsforslag. Wien Klin Wocht. 2007;119(21-22):633-8.
16. Thomson H, Francis DMA. Ømhed i mavevæggen: et nyttigt tegn ved akut abdomen. Lancet. 1977;310(8047):1053-4.
17. Gray DW, Seabrook G, Dixon JM, et al. Er ømhed i mavevæggen et nyttigt tegn ved diagnosticering af uspecifikke mavesmerter? Ann R Coll Surg Engl. 1988;70:233-4.
18. Rivero M, Moreira V, Riesco JM, et al. Dolor originado en la pared abdominal: una alternativa diagnóstica olvidada. Gastroenterol Hepatol. 2007;30(4):244-50.
19. van Assen T, Boelens OB, van Eerten PV. Langtidssuccesrate efter en anterior neurektomi hos patienter med abdominal nerve entrapment syndrom. Surgery. 2015;157:137-43.
20. Alas A, Kim DS, Ogunyemi DAA. Forbedrer triggerpunktinjektioner med buffered lidocain bækkensmerter af myofasciel oprindelse – en retrospektiv undersøgelse. J Min Inv Gynecol. 2012;19(Suppl.1):S28-32.
21. Test for ømhed i mavevæggen: Kan Carnett reducere omkostningerne? Lancet. 1991;337 (8750):1134.