ORAL MEDICIN OG PATHOLOGI
Orale brændende symptomer og brændende mund syndrom-signifikans af forskellige variabler hos 150 patienter
Vlaho Brailo 1, Vanja Vuèiæeviæ-Boras 1, Iva Z. Alajbeg 2, Ivan Alajbeg 1, Josip Lukenda 3, Marko Æurkoviæ 1
(1) Afdeling for oral medicin, Tandlægeskolen, Zagrebs Universitet
(2) Afdeling for tandprotetik, Tandlægeskolen, Zagrebs Universitet
(3) Klinik for kardiologi, Hospital, Sv. Duh”, Zagreb, Sveti Duh 18. Kroatien
Korrespondance
ABSTRACT
Formål: På trods af den omfattende mængde publiceret litteratur om brændende symptomer hos patienter med klinisk sundt udseende af den orale slimhinde, såvel som selve burning mouth syndrome (BMS), forbliver de begge stadigvæk udfordrende emner.
Sigtet med denne undersøgelse var at bestemme den reelle prævalens af “ægte” BMS i forhold til andre patienter med brændende symptomer med klinisk sundt udseende af mundslimhinden og derefter at sammenligne “ægte” BMS-patienter med sunde kontroller med hensyn til gastritis og indtagelse af anxiolytika og angiotensin-konverterende enzymhæmmere.
Undersøgelsesdesign: I 150 patienter med brændende symptomer på klinisk sund mundslimhinde blev der udført lokale og systemiske undersøgelser, og de omfattede påvisning af candidainfektion, spytflowhastighed, tilstedeværelse af oral galvanisme og parafunktionelle vaner samt komplet blodtælling, serumferritin, serumglukoseniveauer, serumantistoffer mod Helicobacter pylori sammen med detaljeret sygehistorie med særlig hensyntagen til medicinindtagelse.
Når “ægte” BMS-patienter var identificeret, er de blevet sammenlignet med kontrollerne med hensyn til tilstedeværelsen af gastritis og indtagelse af anxiolytika og angiotensin-konverterende enzymhæmmere.
Resultater: Vores resultater viser, at gastritis var signifikant mere til stede blandt “ægte” BMS-patienter, og at de også signifikant mere indtager anxiolytika, sammenlignet med kontrolgruppen.
Slutninger: Vores resultater kan føre til den konklusion, at alle “sande” BMS-patienter bør henvises til gastroenterologen og psykiateren.
Nøgleord: Brændende mund syndrom, gastritis, anxiolytika.
Indledning
Det er velkendt, at symptomer på brænden i mundvævet er ledsagende for visse sygdomme i mundvigene. Brændende symptomer kan imidlertid forekomme, når mundslimhinden har et klinisk sundt udseende. Derudover kan der hos nogle af disse patienter findes underliggende lokale og systemiske tilstande, som kan føre til symptomer på brændende symptomer, f.eks. candidainfektion, xerostomi, oral galvanisme, parafunktionel vane som tungefremstød, psykologiske og neurologiske forstyrrelser, diabetes mellitus, menopause, bivirkninger af lægemiddelbehandling og paraneoplastisk syndrom (1-14). Endelig stilles der hos patienter, hvor disse kliniske og laboratoriefund mangler, diagnosen “ægte” burning mouth syndrome (BMS), og at alle de andre brændende symptomer skyldes en anden patologi, der repræsenterer med ét symptom inden for det kliniske spektrum af en sådan gruppe af patologier (15). Ætiologien for ægte BMS er stadig dårligt forstået, selv om der er blevet offentliggjort omfattende litteratur på dette forskningsområde. Nyere undersøgelser har foreslået neurologisk baggrund, og i den lille gruppe af patienter med BMS har Lauria et al. (16) identificeret trigeminal småfiber-sensorisk neuropati. Bartoshuk et al. (17) har rapporteret, at interaktioner mellem smag og orale smerter er ansvarlige for BMS, og at intensiteten af den maksimale orale smerte korrelerede med tætheden af fungiform papillae. Et yderligere problem i forbindelse med BMS er manglen på en universelt accepteret definition baseret på ensartede kriterier og undertiden endda misforståelser inden for terminologien, som Scala et al (15) konkluderede. Kriterierne for at stille diagnosen “ægte” BMS var tilstedeværelsen af en brændende fornemmelse på en klinisk sund mundslimhinde i fravær af alle førnævnte kendte lokale og systemiske etiologiske faktorer.
Formålet med denne undersøgelse var derfor at bestemme den reelle prævalens af “ægte” BMS i forhold til andre patienter med brændende symptomer med klinisk sundt udseende af mundslimhinden og sammenligne dem med sunde kontroller med hensyn til tilstedeværelsen af gastritis og indtagelse af anxiolytika og angiotensin-konverterende enzymhæmmere.
Materiale og metoder
Forud for undersøgelsen blev der indhentet informeret samtykke i henhold til Helsinki II fra hver enkelt deltager. Ud af 1399 patienter, der blev henvist til mundhuleafdelingen i Zagreb i løbet af 2001, havde 150 patienter brændende symptomer på klinisk sund mundslimhinde. Der var 123 kvinder i alderen 23-88 år med et gennemsnit på 64 år og 27 mænd i alderen 30-77 år med et gennemsnit på 60,5 år. Efter at der var blevet indsamlet en detaljeret sygehistorie fra hver deltager, blev der foretaget en grundig klinisk undersøgelse af mundhulen. Der blev taget en prøve til påvisning af Candida albicans fra hver deltager med en vatpind. Udstrøget blev anbragt på Saborauds agar i en inkubator ved en temperatur på 37 °C i 48 timer, hvorefter diagnosen candidiasis blev stillet i henhold til Budtz-Jorgensen (18) i henhold til antallet af kolonier. Måling af spytgennemstrømningen blev foretaget ved hjælp af en simpel spytmetode i kalibrerede rør i 5 minutter, mens deltagerne sad ned, i henhold til Navazesh et al. (19). Værdier lavere end 0,2 ml pr. minut blev betragtet som en indikator for xerostomi. Oral galvanisme (elektrokemisk potentiale mellem forskellige metaller i mundhulen) blev målt med et specielt konstrueret apparat-digitalt voltmeter, og værdier over 150 mV blev betragtet som patologiske (20). Tilstedeværelsen af tungefremstød var et tegn på den parafunktionelle vane. Hver patient gennemgik en hæmatologisk screening for komplet blodtælling med yderligere test for blodglukoseværdier, serumferritin og Helicobacter pylori antistoffer.
Efter at alle kendte lokale og systemiske faktorer, der vides at bidrage til brændende symptomer i klinisk sunde mundslimhinder, var blevet udelukket, blev diagnosen “ægte” brændende mundsyndrom stillet hos det resterende antal patienter. Derefter blev de sammenlignet med 80 køns- og aldersmatchede kontroller, der blev rekrutteret fra afdelingen for protetik og var fri for enhver oral sygdom og brændende symptomer, hvad angår gastritis og indtagelse af angiotensin-konverterende enzymhæmmere og anxiolytika. Den statistiske analyse blev udført ved hjælp af Chi-Square-test, og p-værdier (p<0,05) blev betragtet som signifikante.
Resultater
Tabel 1 viser resultaterne af de kliniske og laboratorieundersøgelser, der blev udført i undersøgelsesgruppen. Faktorer, der er forbundet med brændende symptomer og klinisk sund mundslimhinde, er vist. Lokale faktorer blev påvist som følger: xerostomi hos 58 (38,6 %) patienter, klinisk usynlig candidiasis hos 58 (38,6 %) patienter, parafunktionelle vaner hos 3 (2 %) patienter og oral galvanisme hos 7 (4,7 %) patienter, henholdsvis. Systemiske faktorer, der kunne bidrage til brændende symptomer i klinisk sunde mundslimhinder, var: Helicobacter pylori-infektion, som blev fundet hos 19 (12,7 %) patienter, diabetes, som blev fundet hos 20 (13,3 %) patienter, anæmi, som blev fundet hos 19 (12,7 %) patienter, og neurologiske sygdomme som Parkinsons sygdom og cerebrovaskulær insult, som blev fundet hos 5 (3,3 %) patienter (tabel 1).
Der blev ikke fundet nogen signifikant forskel mellem “ægte” BMS-patienter og kontroller med hensyn til indtagelse af angiotensinkonverterende enzymhæmmere. Der blev fundet signifikante forskelle mellem “ægte BMS”-patienter og kontroller med hensyn til gastritis og indtagelse af anxiolytika(p<0,05) (tabel 2).
Diskussion
Andelen af patienter med symptomer på forbrænding var 9,8 % ud af alle de andre patienter, der kom til vores afdeling, selv om man skal huske på, at vores stikprøve ikke er repræsentativ for den generelle befolkning, fordi de var en del af den stratificerede gruppe. Efter udelukkelse af patienter med brændende symptomer og sund mundslimhinde på grund af andre årsager var antallet af “ægte” BMS-patienter imidlertid 5,4 %. Når man tager i betragtning, at Kroatien har 4 millioner indbyggere, ser det ud til, at den sande prævalens af BMS er fra 0,002 % – 4 % (baseret på den gennemsnitlige antagelse af epidemiologiske data, som er 3-4 gange højere end de reelle tal) af den generelle befolkning.
I næsten halvdelen af patienterne med brændende mund og klinisk sund mundslimhinde blev der påvist mindst to eller flere lokale eller systemiske faktorer, der kan føre til de brændende symptomer (tabel 1).
Efter korrektion af ætiologiske faktorer var 15 ud af 58 (24,1 %) patienter med xerostomi, 27 ud af 58 (46,5 %) patienter med candidainfektion, 2 ud af 3 (66,7 %) patienter med parafunktionelle vaner, 3 ud af 7 (42,8 %) patienter med oral galvanisme, 15 ud af 19 (79 %) patienter med Helicobacter pylori-infektion og 10 ud af 19 (52,6 %) patienter med anæmi fri for brændende symptomer.
Hos 76 patienter ud af 150 (50,7 %) blev diagnosen “ægte” brændende mundsymptomer stillet. Resultaterne af vores undersøgelse tyder på, at størstedelen af patienterne med brændende symptomer er kvinder (82 %), ældre end 60 år, hvilket stemmer overens med tidligere resultater fra andre forfattere (3, 5, 21,22).
Derefter blev de sammenlignet med 80 deltagere fra kontrolgruppen med hensyn til brugen af angiotensin-konverterende enzymhæmmere og anxiolytika. Under hensyntagen til resultaterne fra Lamey et al (23), der rapporterede, at BMS-patienter havde 3,2 gange større sandsynlighed for at få tilbagevendende gastrointestinale problemer end kontrolpersoner, sammenlignede vi også BMS-patienter med kontrolpersoner med hensyn til tilstedeværelsen af gastritis.
I denne undersøgelse tog 22 ud af 76 “ægte” BMS-patienter (28,9 %) angiotensin-konverterende enzymhæmmere, og 32 ud af 76 (42,1 %) tog anxiolytika (tabel 2). Der blev fundet en signifikant forskel (p<0,05) mellem de to testede grupper med hensyn til brugen af anxiolytika, hvor 42,1 % af de “ægte” BMS-patienter tog dem sammenlignet med 16,3 % af kontrolpersonerne. Dette resultat blev også rapporteret i andre undersøgelser (22-24), hvor indtagelsen af anxiolytika var meget hyppigere hos “ægte” BMS-patienter. Palacios-Sanchez (3) og Soto Araya (7) rapporterede om en højere andel af psykologiske lidelser, især depression, hos “ægte” BMS-patienter. Vi kan kun opstille den hypotese, at dette resultat kan afspejle enten patienternes underliggende angst eller angst som følge af BMS, et dilemma, der altid er til stede hos patienter med kroniske smertetilstande.
Signifikant forskel med hensyn til tilstedeværelsen af gastritis i “ægte” BMS-gruppen (51,3 %) sammenlignet med de 27,5 % i kontrolgruppen (p<0,05) blev fundet (tabel 2). Dette resultat blev tidligere rapporteret i litteraturen af Basker et al. (25), Lamb et al. (26) og Dobrenic et al. (27). Maresky et al. (21) rapporterede, at man skal være særlig opmærksom på patienter med brændende symptomer, der lider af hiatushernie, refluksøsofagitis og flatulens, selv om sidstnævnte forstyrrelser ikke har nået statistisk signifikans i deres undersøgelse. På nuværende tidspunkt er det imidlertid ikke klart, om gastrointestinale forstyrrelser er udelukkelseskriterier for fastlæggelse af en “ægte” BMS-diagnose, eller om de blot er endnu et somatisk symptom på underliggende følelsesmæssige vanskeligheder, som foreslået af Lamey et al. (23).
Hos patienter med symptomer på svie i mundhulen og klinisk sund mundslimhinde bør der foretages klinisk undersøgelse af mundhulen, candidasvaber, oral galvanismemåling, spytflowhastighed og parafunktionelle habitusundersøgelser. Desuden bør der foretages en hæmatologisk screening (med særlig opmærksomhed på serumferritin, blodglukoseværdier og Helycobacter pylori antistoffer) for at identificere eventuelle underliggende forstyrrelser. En detaljeret sygehistorie bør afdække eventuelle systemiske faktorer, der kan medføre symptomer på forbrænding. Der bør lægges særlig vægt på infektion med Helicobacter pylori på grund af den meget høje procentdel (79 %) af patienter, hvis brændende symptomer forsvandt efter udryddelsesbehandling.
Hvis nogen af disse kendte lokale og systemiske årsager ikke kunne bekræftes, bør diagnosen “ægte” brændende mundsymptomer stilles, desværre stadig uden en bevist årsag og med begrænsede terapeutiske muligheder. På grund af den betydelige forskel i indtagelse af anxiolytika mellem “ægte” BMS og kontroller, bør disse patienter tilbydes psykologisk undersøgelse og rådgivning. På grund af den betydeligt højere prævalens af gastritis hos patienter med “ægte” BMS sammen med den rapporterede forekomst af 3,2 gange flere gastrointestinale symptomer hos ægte BMS af Lamey et al. (21) foreslår vi desuden, at alle patienter med brændende mund bør henvises til gastroenterolog.
1. Silvestre FJ, Serrano C. Burning mouth syndrome: concepts review and update. Med Oral 1997;2:30-8.
2. Bergdahl J, Anneroth G, Anneroth I. Klinisk undersøgelse af patienter med brændende mund. Scand J Dent Res 1994;102:299-305.
3. Palacios-Sanchez MF, Jordana-Comin X, Garcia-Sivoli CE. Brændende mund syndrom: en retrospektiv undersøgelse af 140 tilfælde i en stikprøve af den catalanske befolkning. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:388-93.
4. Glass BJ. Lægemiddelinduceret xerostomi som en årsag til glossodyni. Ear Nose Throat 1989;68:776-81.
5. Soares MS, Chimenos-Kustner E, Subira-Pifarre C, Rodriguez de Rivera-Campillo ME, Lopez-Lopez J. Association of burning mouth syndrome with xerostomia and medicines. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:301-8.
6. Paterson AJ, Lamb AB, Clifford TJ, Lamey PJ. Brændende mund syndrom: forholdet mellem HAD-skalaen og parafunktionelle vaner. J Oral Pathol Med 1995;24;24:289-92.
7. Soto Araya M, Rojas Alcayaga G, Esguep A. Sammenslutning mellem psykologiske lidelser og tilstedeværelsen af oral lichen planus, brændende mund syndrom og recidiverende aphthous stomatitis. Med Oral 2004;9:1-7.
8. Femiano F, Gombos F, Scully C. Burning Mouth Syndrome: Open trial of psychotherapy alone, medication with alpha-lipoic acid (thioctic acid), and combination therapy. Med Oral 2004;9:8-13.
9. Bergdahl M, Bergdahl J. Brændende mund syndrom: prævalens og associerede faktorer. J Oral Pathol Med 1999;28:350-4.
10. Brown RS, Krakow AM, Douglas T, Choksi SK. Skoldet mundsyndrom – forårsaget af angiotensin-konverterende enzymhæmmere. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1997;83:665-7.
11. Bogduk N. Et anatomisk grundlag for hals-tungesyndromet. J Neurology Neurosurgery Psychiatry 1981;44:202-8.
12. Wambach G, Engelskirchen R, Saborowski F. Therapieresistentes Zungenbrennen als Fruhsymptom eines kleinzelligen Bronchialkarzinoms. Med Welt 1979;30:993-5.
13. Ferguson JW, Burton JF. Klinisk præsentation af akustisk nervusneurinom i mund- og kæberegionen. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;69:672-5.
14. Alajbeg I, Vuèiæeviæ-Boras V. Burning mouth syndrome: etiopatogenese, diagnose og terapi. Lijeè Vjesnik 2002;124:220-4.
15. Scala A, Checchi L, Montevecchi M, Marini I, Giamberardino MA. Opdatering om syndrom med brændende mund: oversigt og patientbehandling. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:275-91.
16. Lauria G, Majorana A, Borgna M, Lombardi R, Penza P, Padovani A, et al. Trigemnal small-fiber sensory neuropathy causes burning mouth syndrome. Pain 2005;115;115:332-7.
17. Bartoshuk LM, Snyder DJ, Grushka M, Berger AM, Duffy VB, Kveton JF. Smagsskader: hidtil uanede konsekvenser. Chem Senses 2005;30:218-9.
18. Budtz-Jorgensen E, Stenderup A, Grabowski M. En epidemiologisk undersøgelse af gærsvampe hos ældre tandprotesebærere. Community Dent Oral Epidemiol 1975;3:115-9.
19.Navazesh M, Christensen CM. En sammenligning af hel mund hvilende og stimulerede spytmålingsprocedurer. J Dent Res 1982;61: 1158-62.
20.Kraljevic K, Cekic-Arambain A, Grabarevic S. Undersøgelse af galvaniske strømme og orale patologiske alternationer og symptomer i munden. Acta Stom Croat 1986;20(suppl 1):67-74.
21.Maresky LS, van der Bijl P, Gird I. Brændende mund syndrom. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75:303-7.
22.Vucicevic-Boras V, Topic B, Cekic-Arambain A, Zadro R, Stavljenic-Rukavina A. Manglende sammenhæng mellem brændende mundsyndrom og hæmatinske defficienser. Eur J Med Res 2001;6:409-12.
23.Lamey PJ, Freeman R, Eddie SA, Pankhurst C, Rees T. Sårbarhed og symptomer i forbindelse med brændende mund syndrom. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:48-54.
24.Hakeberg M, Berggren U, Hagglin C, Ahlquist M. Rapporterede symptomer på brændende mundsymptomer blandt midaldrende og ældre kvinder. Eur J Oral Sci 1997;105;105:539-43.
25.Basker RM, Sturdee DW, Davenport JC. Patienter med brændende mund. En klinisk undersøgelse af årsagsfaktorer, herunder klimakteriet og diabetes. Br Dent J 1978;145:9-16.
26.Lamb AB, Lamey PJ, Reeve PE. Brændende mund syndrom: psykologiske aspekter. Br Dent J 1988;165:256.
27. Dobrenic M, Vidas I, Mravak M. Upon betydning af forskellige faktor i ætiologien af brændende mund syndrom. Acta Stomatol Croat 1985; 19:41-6.