Perkutan cholecystostomi

Percutan cholecystostomi er en billedstyret anlæggelse af et drænkateter i galdeblærens lumen. Denne minimalt invasive procedure kan hjælpe til stabilisering af en patient for at muliggøre en mere afmålt kirurgisk tilgang med tid til terapeutisk planlægning.

En undersøgelse 11 fra 2018 viser ingen forskel i dødelighed mellem perkutan cholecystostomi og laparoskopisk cholecystektomi hos højrisikopatienter med akut calculøs cholecystektomi, men laparoskopisk cholecystektomi havde dog en signifikant lavere komplikationsrate end perkutan cholecystostomi.

Indikationer

• dårlig kirurgisk kandidat / højrisikopatienter med akut kalk- eller akalkuløs cholecystitis 3
• uforklaret sepsis hos kritisk syge patienter (diagnostisk for cholecystitis som ætiologi for sepsis, hvis klinisk forbedring efter cholecystostomi)
• adgang til eller drænage af galdetræet efter fejlslagen ERCP og PTC

Kontraindikationer

Absolutte kontraindikationer

• I reglen ingen

Relative kontraindikationer

• blødningsdiatese: alle forsøg skal gøres for at korrigere koagulopati
• ascites: menes at øge risikoen for mislykket modning af tarmkanalen, men en undersøgelse fra 2015 viste, at dette ikke er øget sammenlignet med patienter uden ascites 10
• galdeblæretumor, der kan være podet
• galdeblære fyldt med kalk, der forhindrer kateterindsættelse

Procedure

Preprocedurel evaluering

• gennemse al tilgængelig billeddannelse for at bekræfte indikationen for proceduren; tidligere billeddannelsesundersøgelser hjælper med at vurdere galdeblærens anatomi og planlægge sikker adgangsvej til galdeblæren
• kontrollere komplet blodtælling og koagulationsprofil for at vurdere risikoen for blødning
• indhente informeret samtykke til proceduren
• indhente tilfredsstillende perifer IV-adgang
• administrere bredspektret IV-antibiotika 1-4 timer før proceduren; septiske patienter er ofte allerede i forvejen på parenteral antibiotika
• tilrettelægge analgesi og sedation i overensstemmelse med patientens komfort og institutionens protokoller

Laboratorieparametre for en sikker procedure

Der er vidt forskellige meninger om de sikre værdier af disse indekser for perkutane procedurer. De nedenfor foreslåede værdier blev overvejet på baggrund af litteraturgennemgangen, hvis referencer er citeret nedenfor.

Komplet blodtælling: blodplader >50.000/mm3 (Nogle institutioner fastsætter andre værdier mellem 50.000-100.000/mm3) 6,8.

Koagulationsprofil: Nogle undersøgelser viste, at det at have en normal INR eller protrombintid ikke er nogen sikkerhed for, at patienten ikke vil bløde efter indgrebet. 7.

• international normaliseret ratio (INR) ≤1,5 8
• normal protrombintid (PT), partiel tromboplastintid (PTT)

Positionering og opsætning af rummet

Indgrebet udføres med patienten i rygliggende stilling. Regelmæssig overvågning af de vitale tegn af en passende uddannet medarbejder anbefales under proceduren. Rengør huden med antiseptisk opløsning og afdæk for at opretholde sterilitet til proceduren.

Udstyrsliste

Denne procedure udføres ofte ved hjælp af ultralydsvejledning, som blev valgt til at beskrive proceduren i denne artikel. Alternativt kan modaliteter som fluoroskopi eller CT også anvendes afhængigt af den kliniske situation, tilgængelighed og lokal ekspertise:

• ultralydsmaskine
• sterilt ultralydssondeovertræk og steril ultralydsgel
• lokal anæstesi typisk med 1% lidocain
• trokarteknik:
  • 8-10 fransk låst pigtail kateter med trokar (tyk eller purulent galde kan kræve kateter >8 Fr)
• Seldinger-teknik:
  • 18-gauge nål
  • 0.035″ føringstråd med 3 mm J-spids
  • 7-9 fransk dilatator
  • 8-10 fransk låst pigtail kateter

Teknik

• rengør huden med forberedende opløsning
• placer sterilt afdække for at isolere det sterile felt
• påfør lokalbedøvelse med 1 % lidocain; anæste leverkapslen, når der anvendes en transhepatisk rute
• måle et “hak” i huden med kniv nr. 11
• indsætte kateteret ved hjælp af trokar eller Seldinger-teknik
• fastgøre kateteret til huden (der kan anvendes et kommercielt fikseringssystem)
• fastgøre gravitationsdrænagepose til kateteret
• sende galde til gramfarvning, kultur og/eller celletal

Seldinger-teknik

Galdeblæren punkteres med en 18 eller 19 gauge-nål under ultralydsvejledning. Galde kan derefter aspireres med henblik på mikrobiologiske undersøgelser. Der anvendes en 0,035 guidewire til at udskifte nålen med en dilatator, og der anbringes et 8 fransk eller større pigtaildræn i galdeblæren. Drænet kan ofte visualiseres under ultralyd. Aspiration af galde/pus fra drænet bekræfter, at det er placeret tilfredsstillende.

Trokarteknik

Lad 8 fransk låst pigtailkateter med låsning over trokar. Før kateteret ind i galdeblærens lumen ved sonografisk vejledning; det er muligt at visualisere spidsen i galdeblærens lumen. Aspiration af galde/pus fra drænet bekræfter tilfredsstillende placering. Skru trokaret af fra kateteret; før kateteret fra trokaret ind i galdeblæren, fjern derefter trokaret og lås pigtail.

Postprocedurel pleje

Sengehvile (typisk 2-4 timer) med regelmæssig overvågning af vitale tegn og tilvejebringelse af tilstrækkelig analgesi er rutinemæssigt indiceret i de første timer efter indgrebet. Kateteret skylles og aspireres regelmæssigt med saltvand (6 til 8 gange i timen). Et cholecystogram (indsprøjtning af kontrast i kateteret under fluoroskopi), der udføres, når patienten er stabil, er med til at fastslå en tilfredsstillende kateterplacering og galdeblærens tilstand. Det giver også mulighed for at vurdere eventuelle tilbageværende calculi i galdevejstræet. Kateteret kan fjernes, når galdevejen er moden (normalt 3-4 uger). Der foretages normalt et forsøg med afklemning af kateteret i 24 timer, inden kateteret fjernes.

Tilbageholdelse af alder og komorbiditeter foretages normalt cholecystectomi efter opløsning af cholecystitis for at forebygge tilbagevendende cholecystitis. 9

Komplikationer

• Kateterforskydning/migration (hyppigst)
• Galdeudsivning og biliær peritonitis (se: bilom)
• blødning
• skader på tarmen (transperitonealpunktur)
• bradykardi og hypotension fra manipulation af galdeblæren

See også

• perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC)
• andre interventionelle procedurer i lever og galdeveje
• kolecystitis