Diskussion
Appendicectomi er fortsat en hyppigt udført akut procedure, hvor den vigtigste indikation er mistanke om akut blindtarmsbetændelse. Selv om NCEPOD anvendte en lidt anderledes undersøgelsesmetode, da man sidst undersøgte dette spørgsmål1 , er det klart, at der dengang var meget sjældnere konsulenter til stede, især efter kl. 18.00 og i weekender. På det tidspunkt udførte ledende overlæger omkring en tredjedel af indgrebene på voksne uden mere ledende hjælp i operationsstuen. Dette gjaldt også for børn. Det er accepteret, at blindtarmsoperation så vidt muligt kan foretages mellem kl. 8.00 og 24.00; patienterne har sjældent brug for operation om natten. De fleste blindtarmsoperationer foretages nu om dagen og om aftenen.
I den aktuelle undersøgelse blev børn under 5 år generelt bedøvet under tilstedeværelse af en anæstesikonsulent, men vi blev overrasket over antallet af børn i alderen 5-15 år, som blev bedøvet af relativt yngre personale. For voksne var der kun en anæstesikonsulent til stede i 28 % af tilfældene, som regel når indgrebet blev udført i dagtimerne på hverdage. Det er mest sandsynligt, at der er en overlæge til stede, hvis operationen finder sted i dagtimerne, og dette kan afspejle uddannelse af juniorassistenter eller fravær af juniorassistenter – vi kan ikke se, hvad af dataene. Det er mere sandsynligt, at yngre medarbejdere bedøver patienter uden tilstedeværelse af en overlæge om aftenen og om natten. Dette er ikke et problem, så længe de er blevet tilstrækkeligt uddannet. Kun få patienter blev bedøvet af specialiserede kandidater. Dette kan afspejle, at denne grad er engageret i obstetriske og intensive plejeopgaver snarere end i almenkirurgiske akutte opgaver.
Det er interessant at bemærke, hvor sjældent kirurger i senior house officer-klassen nu udfører blindtarmsoperationer uden opsyn. Der er sket et stort skift i arbejdsmønstre i løbet af det sidste årti, og der vil ske yderligere ændringer i takt med, at det europæiske arbejdstidsdirektiv træder i kraft. Uddannelsen til ledende overlæge i almen kirurgi er blevet afkortet og er nu mere klart forbundet med uddannelsesrotationer i mange regioner. Som følge heraf tilbringer lægerne mindre tid som ledende overlæger i almen kirurgi og opnår måske sjældent det kompetenceniveau, der kræves for at udføre blindtarmsoperation uden supervision.
I en undersøgelse af 95 ledende overlæger i kirurgi blev antallet af udførte blindtarmsoperationer halveret, efter at der blev skiftet fra en traditionel vagtplan til en vagtplan.3 Dataene tyder på, at den tilsyneladende kompetence til åben blindtarmsoperation opnås i løbet af de første år af uddannelsen til kirurgisk overlæge. Denne grad udfører næsten halvdelen af alle appendicectomier og væsentligt flere af de appendicectomier, der udføres om aftenen og natten.
Operationen læres nu som registrator, og mange konsulenter finder sig selv i at udføre den samme operation, som de gjorde som juniorer. Forhåbentlig sker det i en situation, hvor de videregiver deres færdigheder til yngre personale, men med reduktionen af yngre lægers arbejdstid er der et problem med, at juniorlægerne stadig skal finde tid til deres egen uddannelse. Med den forkortede uddannelse bliver det stadig vigtigere at blive udsat for eksponering i forbindelse med procedurer som f.eks. blindtarmsoperation, især fordi kirurgerne skal lære at håndtere både vanskelige og rutineprægede tilfælde. Det er måske ikke altid muligt at få tilstrækkeligt mange tilfælde i forbindelse med uddannelse. For at forværre dette yderligere ser det ud til, at forekomsten af indlæggelser med blindtarmsbetændelse er faldet betydeligt i løbet af det sidste årti.4
Ud over at oplyse os om, hvem der udfører blindtarmsoperation og hvornår, afslører de data, der indsamles af NCEPOD, også, hvilken kirurgisk fremgangsmåde der anvendes. De fleste patienter med blindtarmsbetændelse blev behandlet ved en standardtilgang af “gridiron”- eller kurveformet “Lanz”-typen, men et betydeligt antal patienter fik fjernet deres blindtarm gennem et laparotomi-snit. Laparotomisår indebærer en højere risiko for incisionsbrok og morbiditet end standardsnittet og er sandsynligvis mindre kosmetiske og forbundet med længere genoptræningsperioder. Hvis der er tvivl om diagnosen, måske på grund af peritonitis eller på grund af patientens alder, bør klinikerne overveje, om yderligere undersøgelser (f.eks. computertomografi) eller diagnostisk laparoskopi kan hjælpe. Behovet for et laparotomiindsnit hos en patient med blindtarmsbetændelse er sandsynligvis sjældent, og vi spekulerer på, hvor mange af disse tilfælde der kunne have været håndteret på passende vis gennem et standardindsnit, måske med laparoskopi på forhånd for at bekræfte diagnosen?
De data, der præsenteres her, viser, at de fleste patienter, der gennemgår en laparoskopisk blindtarmsoperation, i øjeblikket gør det med en overlæge til stede, og kun få bliver udført af juniorstuderende uden opsyn. Dette kan betyde, at kun få kandidater bliver kompetente til laparoskopisk blindtarmsoperation i løbet af deres uddannelse, eller at meget få kirurger er blevet overbevist om fordelene.
I de seneste år har nogle kirurger været fortalere for en overgang til laparoskopisk blindtarmsoperation.5 Fortalere for den laparoskopiske tilgang nævner fordele, herunder mere sikker diagnose og minimering af sårproblemer. En Cochrane Review af 45 randomiserede forsøg påviste nogle potentielle fordele ved den laparoskopiske tilgang6 , men det kan hævdes, at de er minimale, og i de fleste institutioner er den laparoskopiske tilgang sandsynligvis dyrere end den åbne tilgang. Den største hindring for en mere udbredt anvendelse af den laparoskopiske metode er måske, at det er vanskeligt at opnå kompetence under uddannelsen7 . F.eks. rapporteres det, at børnekirurger i gennemsnit kun kan udføre 1,6 laparoskopiske procedurer og assistere ved 2,3 procedurer hvert år i løbet af deres seksårige uddannelse. Hvis yderligere forskning støtter en overgang til laparoskopisk blindtarmsoperation, vil den nuværende arbejdsstyrke ikke være blevet tilstrækkeligt uddannet til denne fremgangsmåde.
Denne artikel har fokuseret på operation af blindtarmsoperation, og vi har ikke gennemgået patienter, der gennemgik diagnostisk laparoskopi for mistanke om blindtarmsbetændelse, og hos hvem blindtarmen ikke blev fjernet. En nylig retrospektiv undersøgelse af laparoskopi for mavesmerter8 bekræftede blindtarmsbetændelse hos 910 ud af 1042 patienter, som man mente at have denne tilstand. Blindtarmen, der så normal ud, blev fjernet, hvis der ikke blev fundet nogen anden årsag til mavesmerter, men der er ingen oplysninger om, hvor mange af disse der efterfølgende blev omklassificeret som betændte ved patologisk undersøgelse. Forfatterne accepterer, at dette er kontroversielt. Diagnostisk laparoskopi er bestemt en færdighed, som vi bør lære vores praktikanter, men om det er acceptabelt at fjerne en normal blindtarm udelukkende til uddannelsesformål er en anden diskussion!