Antifibrinolytika er i stigende grad blevet anvendt under operationer, der er forbundet med høj risiko for blødning. Ny forskning og forståelse af koagulation og adgang til koagulationsmonitorer på behandlingsstedet muliggør en målstyret perioperativ koagulationsstyringsstrategi. Visse lægemidler, såsom aprotinin og hydroxyethylstivelsesopløsninger, er midlertidigt blevet suspenderet fra markedet på grund af sikkerhedsproblemer.
Renoverede transfusionsretningslinjer anbefaler (klasse 1A) antifibrinolytika til rutinemæssig administration ved hjerteoperationer, hvis der ikke er nogen kontraindikationer .
Fibrinolyse er en fysiologisk proces, hvor det aktiverede plasminogen fjerner overskydende fibrin og fremmer en bedre fibrinklumpdannelse og sårheling. Vævsplasminogenaktivator (t-PA) og andre aktivatorer af plasminogen er førstevalgsmidler i lysisbehandling. Inhibitorer af denne proces virker på det trin, hvor plasminogen omdannes til plasmin, ved omvendt at blokere plasmins lysinbindingssteder eller ved aktiv hæmning af plasmin via serinproteasehæmning. De lægemidler, der anvendes til hæmning af fibrinolyse, er lysinanaloger, tranexamsyre og ε-aminocapronsyre, og serinproteasehæmmeren aprotinin. Aprotinin hæmmer også kallikrein og trypsin og nedsætter aktiveringen af neutrofiler og trombocytter .
Hæmning af fibrinolyse reducerer blødning og blodtransfusioner ved mange typer kirurgi. Cardiopulmonal bypass (CPB) og kardiovaskulær kirurgi aktiverer inflammatoriske veje, koagulationskaskader og fibrinolyse. Desuden har hæmodilution og hypotermi under CPB også skadelige virkninger på koagulationen. En tredjedel af patienterne med koronar bypass uden pumpe får dog blodprodukter, og denne procentdel kan muligvis reduceres ved brug af antifibrinolytika . Den for nylig beskrevne regionale hyperkoagulable tilstand, som fører til tromboemboliske hændelser, kan også forebygges ved brug af antifibrinolytika.
Selv om antifibrinolytika er nyttige lægemidler til håndtering af optimal koagulation, er det ikke et lægemiddel til alle formål. Ved elektiv kirurgi bør der ved den første ambulante evaluering spørges til typen og kombinationen af antitrombotiske midler, tilstedeværelsen af lægemiddeleluterende stents, arvelige eller erhvervede koagulationsforstyrrelser eller organdysfunktion, tilstedeværelsen af anæmi og endda religiøse overvejelser. Afbrydelsen af antikoagulerende og trombocythæmmende lægemidler med lang halveringstid og overgangen til kortvarige midler i den perioperative periode bør drøftes. Kirurgerne bør sikre omhyggelig hæmostase og anvende blodbesparende kirurgiske teknikker. Aktuel administration af antifibrinolytika er ved at blive almindelig, men i henhold til konsensuserklæringen fra International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2011 anbefales det ikke . Anæstesiologer bør optimere strategierne for blodkonservering og celleoprettelse samt korrekt administration og titrering af farmakologiske midler for at undgå koagulopati. Intraoperativ optimering af væskehåndtering for at undgå hæmodilution er også en vigtig faktor. Point-of-care-instrumenter giver yderligere oplysninger om koagulationstilstanden (aktiveret koagulationstid, tromboelastografi). Disse giver mere detaljerede oplysninger om det hæmostatiske system, hvilket understøtter patientsikkerheden .
Aprotinin blev anset for at være den bedste farmakologiske tilgang til blodkonservering i forbindelse med hjertekirurgi. Som følge heraf blev der i langt de fleste undersøgelser om dette emne anvendt aprotinin, og der forelå kun få rapporter om lysinanalogerne. I 2008 blev aprotinin trukket tilbage fra markedet efter den tidlige offentliggørelse af resultaterne af BART-undersøgelsen (Blood Conservation using Antifibrinolytics in a Randomized Trial), som viste øget dødelighed i forbindelse med brugen af aprotinin . En international konsensuskonference identificerede efterfølgende aprotinin som et af de få lægemidler, der øger 30-dages dødeligheden efter hjertekirurgi . For nylig er dataene fra BART-undersøgelsen blevet genanalyseret uafhængigt af Det Europæiske Lægemiddelagentur og Health Canada, og begge agenturer har anbefalet en ophævelse af suspensionen af aprotinin, hvilket tyder på, at det kan anvendes ved ikke-komplekse hjerteoperationer. Selv om fordelene ved aprotinin synes at være større ved mere komplekse hjertekirurgiske indgreb, er effekten på mortalitet og morbiditet i denne højrisikopatientgruppe ikke blevet defineret ved randomiserede kontrollerede forsøg med tilstrækkelig statistisk styrke.
En opdateret re-analyse af Cochrane-databasen har ikke fundet nogen forskel i mortalitet, når aprotinin blev sammenlignet med placebokontrol . Tilsvarende var der ingen forskel i dødelighed, hvis aprotinin sammenlignes med enten tranexamsyre eller med epsilonaminocapronsyre. Risikoen for død var dog højere hos aprotininbehandlede patienter sammenlignet med begge lysinanaloger, hvis data fra BART-undersøgelsen blev inkluderet, (relativ risiko 1,22; 95 % konfidensinterval: 1,08-1,39) .
Tranexamsyre og ε-aminocapronsyre synes ikke at øge forekomsten af tromboemboliske hændelser, men kun få undersøgelser har inkluderet relevante endepunkter i deres design, og derfor er evidensgrundlaget ufuldstændigt . Aspirin and Tranexamic Acid for Coronary Artery Surgery (ATACAS)-forsøget omfatter 4 600 hjertekirurgiske patienter med henblik på en endelig vurdering af risikoen for trombotiske komplikationer i denne sammenhæng . En retrospektiv undersøgelse viste en dobbelt så stor stigning i antallet af krampeanfald hos patienter, der gennemgik åben hjertekirurgi, selv efter justering efter propensity score. Administration af tranexamsyre anbefales ikke til nyfødte og spædbørn under 12 måneder .
Renoverede retningslinjer angiver, at ε-aminocaproinsyre og tranexamsyre reducerer eksponeringen for allogene blodtransfusioner hos patienter, der gennemgår hjertekirurgi med pumpe. Det anbefales, at disse midler anvendes rutinemæssigt som en del af blodbevaringsstrategien, især hos patienter, der gennemgår hjerteoperation med pumpe (klasse I, niveau A), og også hos højrisikopatienter, der gennemgår koronar bypassoperation uden pumpe (OPCAB) (klasse I, niveau A). Det er vigtigt ikke at overskride de maksimale tranexamsyre-totaldoseringer (50-100 mg/kg) på grund af potentiel neurotoksicitet hos ældre og ved indgreb ved åbent hjerte (klasse IIb, niveau C) .