I dette nummer af Critical Care rapporterer Hendriks og kolleger om brugen af DNase i nebuliseret form eller endotracheal DNase hos pædiatriske patienter med atelektase. Pulmonal atelektase er en af de mest almindelige abnormiteter, som man støder på ved røntgenfotografering af brystet, og den skyldes en række forskellige processer. Disse omfatter: resorptionsatelektase forårsaget af resorption af alveolær luft distalt for obstruerende læsioner i luftvejene; adhæsiv atelektase som følge af øget overfladespænding og surfaktantmangel efter respiratorassocieret pneumoni; passiv atelektase forårsaget af diafragmatisk dysfunktion eller hypoventilation; kompressiv atelektase som følge af pladsbesættende intrathorakale læsioner eller abdominal distension; og cicatriseringsatelektase som følge af lungefibrose . Når man vurderer en patient med atelektase, er det således vigtigt at forstå mekanismen, årsagen og den funktionelle betydning af atelektasen hos denne patient, før der kan udvikles mulige behandlingsstrategier, fordi ingen enkelt behandling sandsynligvis vil være vellykket i alle former for atelektase.
Ved gennemgang af litteraturen bliver det klart, at der er en fuldstændig mangel på evidensbaserede undersøgelser til at vejlede behandlingen af dette almindelige problem. De behandlingsformer, der er blevet beskrevet, omfatter brystfysioterapi , bronkodilatatorer , fiberoptisk bronkoskopi , DNase , positivt ekspiratorisk tryk og surfactant.
Brystfysioterapi er den traditionelle førstelinjebehandling af atelektase ; men selv for denne grundlæggende behandling mangler evidens: der er kun to offentliggjorte undersøgelser . Hos 57 ventilerede børn lykkedes det med brystfysioterapi med saltvandsspuling og simuleret hoste at forbedre lungeekspansionen hos 84 % af patienterne . Hvis fysioterapi mislykkes, kan en yderligere undersøgelse af røntgenbilledet af brystkassen for at identificere niveauet af luft bronchogrammet være nyttigt for at identificere, om luftvejsobstruktion er årsagen, og for at afgøre, om proximale lobære eller distale bronkier er involveret . Fiberoptisk bronkoskopi med henblik på at aspirere sekret er blevet anvendt til behandling af proximal luftvejsobstruktion og har vist sig at kunne løse atelektase med succes hos 26 ud af 35 (74 %) pædiatriske intensivpatienter . I et lille randomiseret kontrolforsøg forbedrede fiberoptisk bronkoskopi imidlertid ikke hastigheden af opløsning af volumetab i sammenligning med brystfysioterapi, og det kan have negative virkninger på det intrakranielle tryk . Forstøvede bronkodilatatorer anbefales traditionelt til behandling af atelektase . Hos patienter med akut bronkokonstriktion kan en bronkodilator øge luftvejsdiameteren og dermed forbedre sekretionsclearance, men der er ingen offentliggjorte undersøgelser, der evaluerer brugen heraf til behandling af atelektase hos astmatiske eller ikke-astmatiske patienter. Hos spædbørn og børn med bronchiolitis kan forstøvet adrenalin (epinefrin) for at mindske luftvejsslimhindenes ødem og dermed øge luftvejsdiameteren være mere gavnligt end bronkodilatatorer .
Nebuliseret eller direkte tracheal anvendelse af DNase reducerer de viskoelastiske egenskaber af purulente luftvejssekretioner ved at nedbryde den højt polymeriserede deoxyribonukleinsyre . Reduktion af sekretets viskositet gør det lettere at fjerne det, og DNase kan således reducere tilstopning af luftvejene med slimhinde og dermed forbedre atelektase. Igen er der ingen randomiserede kontrolforsøg, der evaluerer brugen af DNase til behandling af atelektase, men der findes et randomiseret forsøg med 75 spædbørn med bronchiolitis forårsaget af respiratorisk syncytialvirus, som viste en forbedring af scoren på røntgenbilleder af brystkassen hos de patienter, der fik DNase i form af nebulosa . Med hensyn til behandling af atelektase er der fem små offentliggjorte sagsserier, der beskriver den vellykkede brug af DNase hos en til fem patienter .
Hendriks og kolleger beskriver nu brugen af DNase i den hidtil største retrospektive sagsserie, der er offentliggjort, og som omfatter 25 børn med vedvarende atelektase på trods af fysioterapi og bronkodilatatorer. I denne undersøgelse blev 68 % af patienterne forbedret efter DNase-administration. Den manglende bedring hos alle patienterne kan til dels skyldes de forskellige ætiologier og prædisponerende faktorer, som omfattede luftvejsmalacier, psykomotorisk retardering, neuromuskulære sygdomme, kardiovaskulære sygdomme, bronkiektase og kroniske lungesygdomme. DNase er mere tilbøjelig til at forbedre atelektase som følge af tilstopning af luftvejene med slim, og nogle af disse patienter ville have haft andre mekanismer til atelektase som f.eks. passiv og adhæsivt induceret atelektase. Det er også bemærkelsesværdigt, at direkte tracheal administration af DNase resulterede i en forværring hos tre patienter på grund af formodet hurtig mucousmobilisering som følge af den højere dosis, der blev indgivet. Dette indtraf ikke efter forstøvet indgivelse af DNase, hvilket tyder på, at hvis der anvendes direkte tracheal administration, bør en lille dosis forsøges i første omgang.
For atelektase, der ikke skyldes tilstopning af luftvejene med slim, er øget endekspiratorisk tryk blevet anvendt og har resulteret i fuldstændig opløsning af lobær atelektase hos fire patienter og genudvidelse af atelektase i eksperimentelle undersøgelser . Atelektase hos 12 ventilerede voksne var forbundet med øget total protein, inflammatoriske markører og reduceret surfaktant i den bronkoalveolære lavagevæske, hvilket tyder på øget alveolær-kapillær permeabilitet, alvorlige surfaktant abnormiteter og tegn på lokal inflammatorisk reaktion . Dette tyder på en mulig rolle for surfaktant, og det er blevet anvendt med succes til at reekspandere venstre lobær atelektase hos en voksen med astma . Det er mærkeligt, at surfactant ikke er blevet anvendt i større omfang til behandling af atelektase; de traditionelle mængder, der anvendes (4 ml/kg), er imidlertid store, hvilket medfører øgede udgifter. Små mængder kan være lige så effektive: 0,5 ml/kg fluorcarbon letter rekruttering af lungerne ved at reducere overfladespændingen og løsne klæbende lungeoverflader hos kaniner, der er blevet behandlet med saltvand .
Samlet set er det dog klart, at der kun er meget få offentliggjorte undersøgelser til rådighed til at vejlede vores håndtering af lobær atelektase, som er en almindelig komplikation hos kritisk syge patienter; der er et presserende behov for yderligere undersøgelser. Hendriks og kolleger skal roses for deres forsøg på at udfylde dette tomrum.