Discussion
Orthopaedic conditions commonly present bilaterally bilaterally . I kliniske forsøg behandles data fra hvert lem almindeligvis som uafhængige . Resultaterne af vores undersøgelse viser imidlertid, at patienter med bilaterale klumpfødder har en høj korrelation mellem højre og venstre fod med hensyn til baseline-sværhedsgrad, respons på intervention, herunder antallet af Ponseti-gipsgips og akillessenotomier, tilbagefald af højre og venstre fod og intervention, der kræves for at korrigere bilateralt tilbagefald.
Der er begrænsninger ved denne undersøgelse. Vores forsøg er begrænset af et lille antal patienter; der blev dog konstateret høje korrelationer selv med denne lille gruppe. Større forsøg er påkrævet. Dette forsøg er begrænset af dets retrospektive design. Især var definitionen af tilbagefald ikke forudbestemt. Det er derfor uvist, om den ene fod i hvert enkelt tilfælde havde et mere signifikant tilbagefald end den anden fod. Men da alle patienter med bilateralt tilbagefald gennemgik den samme intervention på begge fødder, er det sandsynligt, at sværhedsgraden mellem fødderne var den samme. Prospektive forsøg vil forbedre præcisionen af resultaterne. Selv om den gennemsnitlige opfølgning på 24,9 måneder måske ikke har fanget alle tilbagefald, blev der set et mønster af bilateral involvering i denne korte tid; længere opfølgning er vigtig.
Flere områder af bias kan have påvirket resultaterne i denne undersøgelse. For det første, uden blinding af fødderne, kan vurderingsbias have påvirket den høje korrelation, der blev set i baseline Pirani-scoringer og diagnose af bilateralt tilbagefald. Imidlertid præsenterede 15 % af vores kohorte forskellige Pirani-scoringer i hver fod, og tre ud af ni patienter havde unilateralt tilbagefald. For det andet kan overførselsbias have ført til en højere korrelation i antallet af Ponseti-gipsgips og akillessenotomier hos hver patient. I 12 % af denne kohorte blev det dokumenteret, at højre og venstre fod ikke krævede det samme antal gipsafstøbninger. Desuden blev der hos en patient kun foretaget en akillessenotomi i den ene side. Endelig kan selektionsbias have påvirket resultaterne. Da syndromale og atypiske fødder har vist sig at være mere resistente over for behandling, er det ukendt, hvordan inddragelse af disse fødder kan have påvirket resultaterne. Fremtidige undersøgelser er nødvendige for at behandle disse undergrupper.
Resultaterne af denne undersøgelse har vigtige forskningsmæssige implikationer, da korrelerede data, der ikke analyseres korrekt, kan påvirke resultatet af forsøg betydeligt . For det første kan medtagelse af begge fødder fra patienter med bilaterale klumpfødder kunstigt opblæse stikprøvestørrelsen. Overvej en patient i et forsøg, der får ordineret en medicin mod feber. Det ville være forkert at medtage målinger af temperaturen fra to steder (f.eks. aksil og mundhule), fordi de sandsynligvis vil være stærkt korrelerede. Det vil sige, at når temperaturen falder på det ene sted, er der stor sandsynlighed for, at den også falder på det andet sted. I dette eksempel er stikprøvestørrelsen fejlagtigt blevet fordoblet. På samme måde viste dette forsøg en stor korrelation mellem to steder (hver fod) hos hver patient. Når en stikprøvestørrelse er oppustet, øges evnen til at påvise et signifikant resultat. Hvis stikprøvestørrelsen er kunstigt oppustet, kan der derfor fejlagtigt (ukorrekt) udledes falsk (ukorrekt) signifikans. Under undersøgelsesdesignet kan justeringer af stikprøvestørrelsen bruges til at tage højde for kendte korrelationer, hvilket øger stikprøvestørrelsen og bevarer effekten.
For det andet resulterer biologiske faktorer i indbyrdes afhængighed. Intrinsiske faktorer som f.eks. underliggende ligamentøs slaphed kan påvirke responsen på manipulation og seriel støbning, mens extrinsiske faktorer som f.eks. forældrenes overholdelse kan påvirke evnen til at følge afstivningsprotokoller. Stratificering under undersøgelsesdesignet kan minimere disse virkninger ved at sikre en lignende andel af patienter med bilaterale klumpfødder i hver arm.
For det tredje antager almindelige statistiske test, at flere lemmer fra hver deltager er uafhængige. Uden at tage højde for korrelationer kan der forekomme en over- eller undervurdering af resultaterne. Simple (f.eks. udelukkelse af data fra et lem) og sofistikerede statistiske modeller (f.eks. boot strap eller generaliserede estimerende ligninger) er i stand til at tage højde for kendte og ukendte korrelationer, hvilket forbedrer præcisionen af resultaterne.
Dette problem blev identificeret i kropsspecifik forskning, herunder øjne, knæ og fødder . I en systematisk gennemgang af ortopædisk litteratur fandt Bryant et al., at 42% af kliniske undersøgelser i ortopædiske tidsskrifter med høj effektfaktor havde anvendt flere observationer fra enkeltpersoner på uhensigtsmæssig vis. I klumpfodsforskning kombinerede Duffy et al. flere data fra enkeltpersoner og bemærkede, at en tidligere undersøgelse ikke havde observeret nogen forskel i resultaterne ved at udelukke data fra den ene fod i bilaterale klumpfodstilfælde; denne undersøgelse havde imidlertid anvendt statistiske metoder, der antog, at hvert datapunkt var uafhængigt . I et forsøg, der sammenlignede den franske funktionelle teknik og Ponseti-teknikken, rapporterede Richards et al. at fødderne hos patienter med bilaterale klumpfødder var næsten identiske. Disse undersøgelser viser, at man ikke kan antage, at flere lemmer fra hver deltager i et forsøg er uafhængige af hinanden. Bevis for uafhængighed er påkrævet for med sikkerhed at kunne konkludere resultater i forsøg, der gør denne antagelse.
På trods af en høj korrelation i vores kohorte bemærkede vi en lille andel af patienter med forskelle i resultater mellem fødderne. I lighed med vores resultater var et mindretal af patienter med forskelle mellem fødderne hos børn med Charcot-Marie-Tooth-sygdom . På trods af at Burns et al. viste en høj korrelation af fodjustering mellem fødderne, rapporterede Burns et al. en lille procentdel af patienter, der havde store forskelle mellem højre og venstre fod. De konkluderede, at selv om der var en høj korrelation i størstedelen af tilfældene, gjorde dette mindretal det nødvendigt at fortsætte med at behandle hver fod individuelt klinisk. Vores resultater tyder på, at denne praksis klinisk set bør fortsætte med bilaterale klumpfødder.
I vores kohorte var bilaterale klumpfødder stærkt korreleret i indledende sværhedsgrad, antallet af Ponseti-gipser, der var nødvendige for at korrigere den indledende deformitet, behovet for akillessenerotomi og tilbagefaldsraten. Disse resultater har vigtige implikationer i klumpfodsforsøg, hvor der indgår data fra bilaterale tilfælde. Det er statistisk set uhensigtsmæssigt at samle kliniske resultater fra patienter med bilaterale klumpfødder, da resultater i to lemmer af den samme patient ikke er uafhængige observationer. Disse resultater støtter analogt arbejde inden for andre specialer og andre ortopædiske tilstande , hvilket tyder på, at lemmer hos patienter med bilaterale præsentationer af muskuloskeletale tilstande ikke bør analyseres som uafhængige datapunkter, medmindre det er bevist, at de er uafhængige. Inklusion af bilaterale præsentationer bør overvejes under undersøgelsesdesignet, gennem justeringer af stikprøvestørrelsen og stratificering; og ved at anvende statistisk analyse, der kan tage højde for kendte og ukendte korrelationer.