DISCUSSION
Flere undersøgelser har antydet, at avulsionsfrakturer i calcaneus tuberosity har en osteoporotisk oprindelse.7,8) Disse frakturer er også blevet observeret med øget hyppighed hos diabetespatienter på grund af insufficiensfrakturer i forbindelse med perifer neuropati.9,10) Denne beskrivelse kan imidlertid kun redegøre for klassificeringen af type I-frakturer inden for vores undersøgelse og kan ikke forklare de andre frakturmønstre, der er påvist hos unge mandlige patienter. Vi undersøgte dette problem ved at undersøge de anatomiske variationer af achillessenenes indsætning og de forskellige skademekanismer. Selv om den reelle prævalens af ekstensiv insertion af akillessenen ikke er veletableret, påviste en nylig undersøgelse af Lowy6) denne anatomiske variant i to ud af ti dissekerede eksemplarer. I vores undersøgelse blev der fundet ekstensiv insertion i femten ud af i alt tyve tilfælde af avulserede calcaneusfrakturer. Vi opstiller den hypotese, at personer, der har en ekstensiv insertion, har en øget risiko for potentielle avulsionsfrakturer.3) En potentiel forklaring omfatter den direkte kraft, som den brede og brede insertion af akillessenen hos disse personer giver, og som kan resultere i en øget risiko for avulsionsfrakturer. Vi fandt imidlertid, at avulsionsfrakturer kunne opstå ved delvis involvering af akillessenenes fibre i henhold til vores kirurgiske og MRI-analyse (Fig. 2). Specifikt opstod avulsionsfrakturer af type III og IV hos patienter med omfattende indsættelse, men kun hvis fibrene er delvist involveret med en intakt achillessene-mekanisme. Det er interessant, at en mekanisme til forklaring af delvise avulsionsfrakturer allerede blev foreslået af Lowy.6) En mulig forklaring er, at nogle få dybe fibre i senen, og muligvis de fibre, der udspringer fra soleus, kan vippe fragmentet, mens resten forbliver distalt fastgjort. Når knæet er i bøjet stilling med gastrocnemius frigjort, kan sammentrækningen af soleus-musklen til hælen fremkalde type IV-frakturer. Vi kan antage, at skadesmekanismen for type III-frakturen er tilsvarende. Type III-frakturen antages at opstå, når de overfladiske fibre i senen er involveret (fig. 2 og og33).
Karakteristika ved avulsionsfraktur af calcaneus tuberositas og anbefalet behandling.
Skademekanismen er også forskellig med hver enkelt af de beskrevne frakturklassifikationer. Type I-fraktur er mere tilbøjelig til at opstå som følge af mindre traumer, f.eks. ved at snuble. Type III- og IV-frakturer er imidlertid tilbøjelige til at opstå som følge af et mere alvorligt traume som f.eks. at falde ned. Dette tyder på, at type I-frakturen er en insufficiensfraktur, mens type III- og IV-frakturer hovedsageligt opstår som følge af en stærk muskelsammentrækning med hælen fastgjort til jorden. Hvis den stærke kraft fra muskelsammentrækningen kombineres med en direkte stødskade, opstår der normalt type II-frakturer.
Igennem vores undersøgelse fandt vi flere begrænsninger, som skal tages op. For det første er denne rapport retrospektiv og indeholdt derfor bias, der er mindre sandsynlige at forekomme i en prospektiv undersøgelse. Desuden var vores stikprøveantal lille på grund af den lave forekomst af avulsionsfrakturer af calcaneal tuberosity. Det meste af litteraturen om avulserede calcaneusfrakturer omfatter imidlertid case reports og forklaringer på frakturmønstre, som i høj grad er afhængige af de enkelte forfatteres mening. Vores resultater viser, at frakturmønsteret er bestemt af knoglekvaliteten, skadesmekanismen og de fibre i akillessenen, der overfører kraften. Vi mener, at vores nye klassifikationssystem er nyttigt, fordi behandlingsmulighederne vil afhænge af den specifikke fraktur (fig. 3). Skruefiksering er et godt valg til behandling af type I- og II-frakturer, fordi det knoglefragment fortsat er af tilstrækkelig størrelse til denne behandling.4) Ved type II-frakturer skal hælens bageste hud dog hurtigt vurderes, og hvis den observeres som teltet eller forgrenet, skal frakturen reduceres og fikseres. Disse patienter er i risiko for hudnekrose af den bageste del af hælen, hvis de ikke straks behandles.11) Type III- og type IV-frakturer kan behandles konservativt på grund af akillessenerens bevarede funktion. Da disse frakturer imidlertid ofte forekommer hos unge personer, anbefales kirurgisk behandling for at bevare den sportslige formåen. Suturankerfiksering giver en overlegen behandling i forhold til skruer på grund af tilstedeværelsen af små knoglefragmenter for type III. 5) Hos to patienter, der indgik i undersøgelsen, blev operationen gennemført ved hjælp af suturankre type IV-skader. Operationen var vanskelig i tilgangen til dybe fibre og i håndteringen af involverede fragmenter, hvilket førte til en ringere behandling af type IV i forhold til type III-frakturer. På baggrund af vores observationer anbefaler vi konservativ behandling af type IV-frakturer.
Sammenfattende observerede vi fire typer af avulserede calcaneusfrakturer og udviklede kriterier til yderligere klassificering. Frakturmønstrene er skabt gennem osteoporose, skadesmekanismen og fibre i akillessenen, der overfører kraften.