Diskussion
I denne undersøgelse af over 60.000 indlagte medicinske patienter på 48 hospitaler i Michigan fandt vi, at Caprini RAM-score var lineært forbundet med risikoen for VTE op til en score på 10. Når Caprini-scoren oversteg 10, var forholdet mellem den estimerede risiko og VTE-hændelser uklart på grund af en sparsom mængde VTE-hændelser og patienter i disse strata. Hos patienter, der udviklede VTE, var en personlig eller familiær historie med VTE, kræft, immobilitet og tilstedeværelse af et centralt venekateter ved indlæggelsen blandt de stærkeste kovariater, der var forbundet med VTE. Efter multivariabel analyse af Caprini RAM fandt vi et grænseværdigt fald på 15 % i oddsene for VTE med farmakologisk profylakse. Selv hvis denne beskedne risikoreduktion var kausalt relateret til profylakse, rejser den meget lave samlede VTE-rate, der blev observeret i denne undersøgelse, og det meget høje antal, der var nødvendigt at behandle ved hvert Caprini-skæringspunkt, spørgsmål om de samlede fordele ved VTE-profylakse hos medicinske patienter, der ikke er indlagt på intensivafdelingen.
Vores undersøgelse tilføjer til den nuværende litteratur på en række vigtige måder. For det første har et begrænset antal undersøgelser evalueret Caprini RAM’s evne til at forudsige VTE hos hospitalsindlagte medicinske patienter. For eksempel blev en tidligere version af Caprini RAM vurderet i en retrospektiv case-control-undersøgelse på et enkelt center ved hjælp af udskrivningsfakturakoder og journalgennemgang. Forfatterne rapporterede mere end en 2-dobbelt stigning i oddsene for VTE-risiko med stigende Caprini-scorer.11 Denne undersøgelse på et enkelt center var imidlertid begrænset af et lille antal tilfælde (65 patienter med en VTE-hændelse). En nyere retrospektiv kinesisk undersøgelse vurderede Caprini RAM hos medicinske og kirurgiske patienter, der udviklede billedbekræftet VTE.15 Mens Caprini RAM blev bemærket som et praktisk og effektivt redskab til at forudsige VTE-risiko, var analysen især begrænset af manglen på en sideløbende kontrolgruppe uden hospitalsassocieret VTE. Gennem brug af en stor, multi-site stikprøve af ikke-kirurgiske, ikke-ICU, medicinske patienter og state-of-the-art analyser, der undersøger forbindelsen mellem den kontinuerlige Caprini RAM og 90-dages VTE-hændelser, omgår vores arbejde mange af disse begrænsninger og fremmer videnskaben på nye måder.
For det andet hjælper vores analyse med at kaste lys over anvendeligheden af gruppebaserede VTE-profylakse strategier hos hospitalsindlagte medicinske patienter. Selv om denne fremgangsmåde anbefales i kirurgiske populationer (f.eks. ortopædkirurgi og traumekirurgi), da den er mindre besværlig og lettere at operationalisere end at estimere individuelle patientrisikoscorer16 , tyder vores data på, at den måske ikke er nyttig i ikke-kirurgiske, almenmedicinske patienter med meget lave VTE-frekvenser. Selv blandt patienter med Caprini-scoringer ≥ 5, der ikke modtog farmakologisk profylakse, var 90-dagesraten for VTE mindre end 2,0 pr. 10.000 patientdage. Denne lave observerede VTE-rate er sandsynligvis specifik for denne patientpopulation, nemlig patienter, der ikke er indlagt på intensivafdelingen og ikke-kirurgiske patienter, som måske i sagens natur har en lavere risiko for VTE. Det er imidlertid vigtigt at understrege, at denne patientgruppe udgør de fleste indlagte patienter på amerikanske hospitaler, og en række undersøgelser har også rapporteret om tilsvarende lave VTE-rater i denne delmængde.17,18 På baggrund af disse data er gruppebaserede VTE-profylaksestrategier muligvis ikke af værdi for indlagte medicinske patienter, som er heterogene og generelt har lavere risiko for VTE. Desuden rejser vores resultater, fordi VTE-raterne er så lave, spørgsmål vedrørende eksisterende VTE-forebyggelsesstrategier, der ofte anbefaler rutinemæssig brug af farmakologisk profylakse hos indlagte medicinske patienter.2,19-21
For det tredje modellerede vi ved vurderingen af den overordnede sammenhæng mellem stigende Caprini-risikoscore og VTE for en fleksibel tilpasning af dataene, men fandt ikke nogen væsentlige afvigelser fra en relativt lineær sammenhæng mellem stigende Caprini-risiko og VTE-forekomst. Dette resultat er klinisk vigtigt og fremhæver robuste VTE-risikoforekomstniveauer i en stor kohorte af almenmedicinske patienter på tværs af Caprini RAM-kontinuummet. På grund af lave samlede VTE-rater og en lineær risikosammenhæng var vi imidlertid ikke i stand til at identificere en klar Caprini-tærskel, der effektivt isolerer en patientundergruppe, som kan drage fordel af farmakologisk VTE-profylakse. Selv om vi fandt et generelt reduceret odds for VTE blandt patienter, der blev behandlet med farmakologisk profylakse, betyder denne beskedne reduktion et relativt højt NNT-tal (Number needed to treat) for VTE-profylakse hos medicinske patienter. For eksempel ville det ifølge vores analyse være nødvendigt at administrere farmakologisk profylakse til næsten 500 ikke-kirurgiske, ikke-ICU, medicinske patienter med Caprini-scoringer ≥ 5 for at forebygge en enkelt VTE-hændelse. Mens det observationelle design af denne undersøgelse ikke beskytter mod muligheden for, at læger kan vælge at administrere profylakse af andre årsager end de risikofaktorer, der udgør Caprini RAM, rejser vores resultater spørgsmål om anvendeligheden af Caprini RAM til at bestemme, hvilke medicinske patienter der berettiger til profylakse.
Hvordan skal udbydere så operationalisere Caprini RAM til pleje af indlagte medicinske patienter? Vores resultater fremhæver vigtigheden af at afveje fordelene ved at forebygge VTE mod de risici, der er forbundet med antikoagulation (f.eks. øget blødningsrisiko, omkostninger og ubehag for patienten). Mens en Caprini-score-undergruppe, der sandsynligvis ville have størst fordel af profylakse, ikke kunne identificeres i vores analyse, kan en tilgang, der begrænser profylakse til medicinske patienter med en Caprini-score ≥ 5 (med en tilknyttet NNT på ~500 patienter), være en acceptabel strategi for nogle. Det er vigtigt, at denne tærskel vil variere og bør justeres i henhold til patientens risiko/fordel-forhold. I vores undersøgelse havde ca. 20 % af de indlagte medicinske patienter Caprini-scoringer < 5 og ville således ikke have modtaget farmakologisk profylakse. Uanset hvilken Caprini-værdi der vælges for hospitalsindlagte medicinske patienter, viser vores data, at den samlede prævalens af VTE er lav, og at det ofte citerede ordsprog “less may be more” kan være meget passende for denne patientkohorte.
Vores undersøgelse har flere begrænsninger. For det første er der tale om en observationsundersøgelse, der er underlagt iboende bias, herunder ikke-målte forvekslingsfaktorer, udvælgelse og konstateringsbias. Vores resultater bør derfor ikke fortolkes som kausale. Selv om vi sammenligner patienter inden for lignende Caprini-risikokategorier, kan de ovenfor beskrevne udvælgelsesvirkninger teoretisk set føre til en mindre behandlingseffekt, end man ville se, hvis patienterne var randomiseret til farmakologisk profylakse. For det andet blev brugen af graduerede kompressionsstrømper eller intermitterende pneumatiske kompressionsanordninger ikke inddraget i denne analyse. Selv om de offentliggjorte data vedrørende effektiviteten af sådanne mekaniske profylaksiestrategier hos indlagte medicinske patienter er begrænsede, er det muligt, at hvis brugen af disse metoder er både udbredt og effektiv, kan de muligvis sænke VTE-raten og ændre forholdet mellem Caprini RAM og resultatet. For det tredje tog vi ikke hensyn til kontraindikationer for farmakologisk profylakse (f.eks. aktiv blødning). Selv om det er usandsynligt, at de fleste kontraindikationer har indflydelse på VTE-risikoen, kan nogle kontraindikationer (f.eks. trombocytopeni eller koagulopati) udgøre en markør for fremskreden sygdom og dermed forvirre vores analyse. For det fjerde var opfølgningen efter udskrivelsen af den medicinske journal begrænset til det udskrivende hospital og de tilknyttede klinikker. Det er derfor muligt, at nogle VTE-hændelser kan have fundet sted på andre institutioner og er blevet overset efter udskrivelsen fra hospitalet. Alligevel havde alle patienterne en fuldstændig gennemgang af deres patientjournaler efter 90 dage, og telefonisk opfølgning blev gennemført for 58 % af patienterne. Endelig, selv om vi tildelte point for forskellige VTE-risikofaktorer i overensstemmelse med de vægte, der er fastsat i Caprini RAM1 , fik nogle risikofaktorer (f.eks. slagtilfælde) tildelt vægte, der var i modstrid med de bivariable sammenhænge, der blev observeret i vores data. Da vores hensigt imidlertid var at vurdere Caprini RAM’s ydeevne som specificeret snarere end at udlede nye vægte på baggrund af resultaterne, er vores fremgangsmåde i denne henseende hensigtsmæssig.
På trods af disse begrænsninger har vores undersøgelse flere stærke sider. Så vidt vi ved, er dette den største undersøgelse, der undersøger ydeevnen af en etableret RAM til at forudsige VTE hos ikke-kirurgiske, medicinske patienter, der ikke er indlagt på intensivafdelingen. Da vores data blev indsamlet ved gennemgang af individuelle patientjournaler af uddannede abstraktører på en standardiseret måde og repræsenterer patienter fra den virkelige verden på tværs af forskellige hospitalsmiljøer, har vores resultater en høj grad af generaliserbarhed og betydning for amerikanske hospitaler. Desuden supplerer vores resultater den voksende dokumentation, der tyder på, at de fleste indlagte medicinske patienter har en lav risiko for VTE. Anvendelse af farmakologisk profylakse i denne kohorte kan udsætte patienterne for risiko uden direkte fordele, med store NNT’er, der illustrerer dette fænomen. Dette understreger, at strategier, der går ind for en bred anvendelse af VTE-profylakse, kan være fejljusteret for hospitalsindlagte medicinske patienter, uanset hvordan risikoen kvantificeres i denne undergruppe. Det synes nødvendigt at genoverveje sådanne politikker, der tager hensyn til den underliggende lave incidens, risiko og heterogenitet i denne store undergruppe af patienter.
Sammenfattende fandt vi en lineær sammenhæng mellem Caprini RAM og incidensen af VTE hos hospitalsindlagte medicinske patienter. Den samlede forekomst af VTE i denne population var imidlertid ekstremt lav. Nytten af Caprini RAM til at bestemme en risikotærskel, over hvilken der er en klar fordel ved at give profylakse, synes således begrænset hos medicinske patienter uden kirurgi og uden for intensivafdelingen. Selv om de er blandt den største andel af indlagte patienter, har almenmedicinske patienter været stærkt underrepræsenteret i VTE-forsøg, hvilket har ført til tilgange, der, selv om de er velmenende, kan have ført til overdreven farmakologisk profylakse i denne delmængde. En genovervejelse af de kliniske risici og fordele, der tilskynder til brug af VTE-profylakse i denne patientpopulation, synes nødvendig.