Kirurgisk behandling af karbunkler: En fortælling om to teknikker | SG Web

Diskussion

En karbunkel er en samling af flere furunkler, der danner en inflammatorisk masse. Det inficerede nekrotiske centrum er afgrænset af en pseudokapsel. Denne masse dræner typisk ud på hudoverfladen via flere åbninger (3). Der er normalt en rand af cellulitis og betændelse omkring den centrale nekrose. Denne tilstand er almindeligvis forbundet med diabetes mellitus, som det fremgår af de tre tilfælde, der er vist her. Patienten kan have sepsis, som kræver tidlig antibiotikaindgift og hurtig dræning af infektionen (3). Der er delte meninger om den kirurgiske behandling af denne ældgamle tilstand. En gruppe af kirurger mener, at karbunkler bør udskæres bredt ved en teknik, der kaldes saucerisation (1, 4). Dette omfatter excision af det nekrotiske centrum og den omgivende cellulitis. Ekskisionen anses for tilstrækkelig, når operationsgrænserne er sunde og helt uden betændelse. Antibiotika er muligvis ikke påkrævet efter saucerisering. Tilfælde 1 illustrerer tydeligt virkningen af saucerisering. Bemærk, at randen af cellulitis omkring nekrosecentret, som ses i figur 1 A, blev fuldstændig exciteret og ikke ses i figur 1 B. Denne teknik resulterer i et stort sår, som forbindes og får lov til at heles ved sekundær intention. Lejlighedsvis lukkes et meget stort sår med hudtransplantation (1). I nogle tilfælde kan det endog være nødvendigt med en muskulokutan klap eller et transplantat for at dække defekten. En anden gruppe af kirurger behandler karbunkler med I&D og debridering kun af det nekrotiske centrum (3, 4). Det omgivende betændte væv udskæres ikke, men behandles i stedet med en antibiotikakur. Det resulterende sår er i dette tilfælde mindre. På samme måde forbindes det, indtil det heler ved sekundær intention. Denne teknik kræver sjældent transplantation for at dække såret, fordi det heler forholdsvis hurtigt. I case 2 og 3 ses det postoperative sår ved denne mindre radikale teknik. Det kirurgiske snit gjorde det muligt for pus og slim at løbe ud. Det nekrotiske centrum blev debrideret, mens den omkringliggende cellulitis ikke blev udskåret (Figur 2 B). I&D gjorde det muligt for sårene at heles hurtigere. Begge patienternes sår var fuldstændig epitheliseret 8 uger efter I&D (Figur 2 C). Til sammenligning krævede det sauceriserede sår forbindinger i mere end 8 uger (Figur 1 C). Ud fra anekdotiske kommentarer fra ældre kirurger, der går ind for saucerisering af karbunkler, ser det ud til, at det er en teknik, der er ældre, end de kan huske. De blev undervist i at udskære alt inficeret væv, herunder den omgivende cellulitis, for at kontrollere sepsis. Måske var det nødvendigt i en tid, hvor effektive antibiotika ikke var almindeligt tilgængelige. Nu er vi imidlertid i stand til at behandle hudinfektioner meget effektivt med forskellige typer antibiotika (5). Dette gør det muligt at foretage en mindre lemlæstende operation for denne godartede tilstand. Der var ingen forskel i varigheden af antibiotikaforbruget i denne sagsserie. De fik alle en uges kur med co-amoxiclav. Interessant nok resulterede saucerisering i det korteste postoperative hospitalsophold. Alle patienterne havde ikke yderligere sepsis eller genindlæggelse efter deres operation (tabel 1). Denne sagsserie fremhæver to meget forskellige kirurgiske teknikker til behandling af karbunkler og deres resultat. På trods heraf findes der ingen engelsksprogede publikationer, der behandler resultatet af disse kirurgiske teknikker i de sidste 40 år. Det skal her understreges, at denne sagsserie på ingen måde fastslår overlegenheden af nogen af de to behandlinger. Den giver imidlertid et grundlag for at gennemføre et omfattende randomiseret kontrolleret forsøg med henblik på at fastlægge den bedste kirurgiske fremgangsmåde for denne tilstand. Der er behov for et randomiseret kontrolleret forsøg for at besvare dette dilemma, som synes at være blevet overset af generationer af kirurger.