Review
Historie
I 1880 var Josef Kocks den første til at kalde denne struktur for det cardinale ligament . Senere, i 1895, gav Mackenrodt den navnet det transversale cervikale ligament , og siden da har den ofte fået navnet Mackenrodt’s ligament . Litteraturen indeholder forskellige terminologier og beskrivelser af det cardinale ligament , selv om den seneste Terminologia Anatomica-betegnelse for denne struktur er det cardinale ligament . Interessant nok har nogle endda sat spørgsmålstegn ved eksistensen af det cardinale ligament som en separat enhed. Moritz har f.eks. rapporteret, at dette ligament er en fortsættelse af parametrium, som kun kan adskilles kunstigt ved dissektion .
Anatomi
Og selv om der er flere forskelle med hensyn til identifikationen af det cardinale ligament, er der enighed om dette ligaments funktionelle evne til at yde bækkenstøtte. Kardinalligamenterne er ikke skeletligamenter bestående af regelmæssigt tæt bindevæv, men derimod er det mesenteriale strukturer bestående af løst bindevæv og glat muskulatur . Range og Woodburne beskrev kardinalligamentet som en mesenterial kondensation bestående af løst areolært bindevæv omgivet af blodkar, nerver og lymfekar, som kun kan skelnes visuelt, når uterus er trukket tilbage til den kontralaterale side. Kardinalligamenterne har deres udspring i den laterale bækkenvæg og hæfter på den laterale cervix og vagina. Disse ligamenter samarbejder med de uterosakrale ligamenter og bækkenmuskulaturen for at yde støtte til bækkenorganerne og for at forhindre prolaps. Kardinalligamentet er vertikalt orienteret, mens de uterosakrale ligamenter er dorsalt orienteret i stående stilling, hvilket tilsammen giver apikal støtte til uterus og vagina . Da uteruskarrene og den inferior beliggende ureter er relateret til kardinalbåndet, kan de blive skadet under bækkenkirurgi, hvor kardinalbåndet manipuleres. Ureteren ligger ca. 2 cm lateralt i forhold til den supravaginale region af livmoderhalsen . Fibre fra det uterovaginale plexus afledt af det inferior hypogastriske plexus bevæger sig i det cardinale ligament, som giver innervation til klitoris, vestibulære kirtler og vaginalvæggen . En kadaverundersøgelse viste, at ligament cardinal var kontinuerligt med den vesicohypogastriske fascie, og at uterusarterien kan findes i den øverste region af ligament cardinal, mens uterusvenen eller den midterste vesikale arterie/venen kan findes i den nederste region . Magnetic resonance imaging (MRI) har hjulpet med at konstruere 3D-modeller, der afgrænsede det cardinale og det uterosakrale ligament, og som viste, at det cardinale ligament er længere og mere krumt end sidstnævnte .
Histologi
Det cardinale ligament kan underinddeles på grundlag af histologiske karakteristika. Range og Woodburne afslørede ved mikroskopisk undersøgelse varierende arrangement i kollagenfibre og inkonsekvente cellulære og vaskulære komponenter i forskellige regioner af kardinalligamentet. En anden histologisk undersøgelse afslørede øget ekspression af kollagen III og tenascin med nedsat elastin i kardinalligamenterne hos kvinder med en prolaps uterus . På den anden side har nogle undersøgelser rapporteret om nedsatte niveauer af kollagen hos kvinder med bækkenorganprolaps og urininkontinens . Salman et al. fandt, at kollagenfibrene var mere tæt arrangeret og var tykkere hos kvinder uden uterusprolaps.
Kato et al. afslørede tilstedeværelsen af grene af de pelvine splanchniske nerver i det dorsale aspekt af det cardinale ligament, som var adskilt fra den vaskulære del af løst bindevæv. Nogle forskere var i stand til at påvise nerveindholdet ved hjælp af immunofluorescensteknikker og fandt, at kardinalligamentet bestod af mange frie nervefibre med en betydelig koncentration af disse fibre i den laterale tredjedel af ligamentet . En anden undersøgelse af patienter med livmoderhalskræft afslørede en sammenhæng mellem højrisikosygdom og tilstedeværelsen af metastaser i lymfeknuderne, der findes i kardinalbåndets vaskulære område sammen med lymfeknuder i bækkenet . Dette kunne tyde på, at en fuldstændig fjernelse af den vaskulære del af det cardinale ligament kunne være indiceret.
Kliniske associationer
Og selv om der er mange uenigheder om terminologien, må man anerkende de kliniske implikationer af det cardinale ligament i forbindelse med lidelser i bækkenbunden og malignitet i livmoderhalsen. Det er vigtigt at bemærke, at bækkenbundsmuskulaturen og bækkenfasciens gensidigt bidrager til bækkenbundens stabilitet . Levator ani-musklen giver støtte til bækkenorganerne og består af puborectalis-, pubococcygeus- og iliococcygeus-musklerne . I en undersøgelse ved hjælp af 3D-modeller fra MRI har forfatterne udviklet fire mønstre af levator ani avulsionspatologi, som var forbundet med bækkenorganprolaps . Denne undersøgelse viste også, at der var en signifikant forskel i morfologien af puborectalis- og pubococcygeus-parametrene hos kvinder med prolaps sammenlignet med kontrolgruppen, mens der ikke var nogen forskel i morfologien af iliococcygeus-musklen . Otcenasek et al. foretog en lignende undersøgelse for at klassificere årsagerne til bækkenprolaps og afslørede, at prolaps kan opstå på grund af en defekt i fasciaen og kan være enten delvise eller fuldstændige revner, mens muskeldefekter kan være variable. Nogle forfattere har identificeret det cardinale ligament som en struktur bestående af det laterale parametrium observeret fra det dissekerede paravesikale rum, mens det transversale cervikale ligament observeres fra det dissekerede pararectale rum . Yabuki beskriver det cardinale ligament og det transversale cervikale ligament som to forskellige strukturer, der udgør bækkenets støttesystem . Han understreger, at det cardinale ligament kun repræsenterer den mediale side af støttesystemet, mens det transversale cervikale ligament er den laterale fortsættelse af det cardinale ligament, der danner et kompleks med rektums laterale ligament og det navlelignende ligament .
Fra et kirurgisk perspektiv er det cardinale ligament stadig et vigtigt pejlemærke, da det er en af de pedikler, der skal sikres under en hysterektomi . Ifølge Cruikshank og Kovac , er trækket og gennemskæring af det cardinale ligament de vigtigste faktorer, der påvirker ureterens bevægelse under vaginal hysterektomi. Dette fører til, at ureteren bevæger sig ud af operationsfeltet og dermed beskytter ureteren mod mulig skade. En nyere undersøgelse, der evaluerede forskellige retningslinjerprotokoller, foreslog, at muligheden for bækkenprolaps efter hysterektomi kan mindskes ved ophængning af den vaginale hvælving til de kardinale og uterosakrale ligamenter . En anden vigtig kirurgisk overvejelse er forudsigelsen af livmoderens anatomi på grundlag af livmoderhalsens stilling, som er en vigtig overvejelse i forbindelse med flere gynækologiske procedurer. Fidan et al. viste, at livmoderens og det tilstødende vævs anatomi kan forudsiges ved bækkenundersøgelse og bekræftes ved hjælp af ultralydsundersøgelse. Denne undersøgelse afslørede, at uterus var anteverted i 90 % af tilfældene med livmoderhalsen i den bageste fornix-stilling, mens uterus anteversion var til stede i 64,2 % af tilfældene med anterior cervix .
Dertil kommer, at det cardinale ligament også er involveret i radikal hysterektomi for livmoderhalskræft på grund af lymfedrænage af livmoderhalsen. Girardi et al. afslørede, at både positive og negative bækkenknuder kan findes på varierende steder langs parametrium, selv i det mest laterale område nær bækkens sidevæggen. Denne undersøgelse viste også, at positive parametrie-lymfeknuder er stærkt forbundet med tilstedeværelsen af positive bækkenlymfeknuder og en højere recidivfrekvens af livmoderhalskræft . Dette kan tyde på en mere omfattende resektion af det kardinal ligament for at sikre en sygdomsfri tilstand. Man skal dog også tage hensyn til mulige skader på de bækkenplexusser, der bevæger sig i disse ligamenter, for at undgå urinblære-, rektal- og seksuelle komplikationer, der kan opstå, når disse ligamenter resekteres under en radikal hysterektomi . Det er tidligere blevet rapporteret, at nerveindholdet er variabelt i længden af det cardinale ligament; der er dog et øget nerveindhold i dets laterale tredjedele fra bækkenvæggen .
Ramanah et al. analyserede litteraturen og beskriver det cardinale og det uterosakrale ligament som “viscerale ligamenter”, der indeholder blodkar, nerver, bindevæv og fedtvæv. Disse forfattere beskrev oprindelsen af den indre iliacalarterie som det proximale indstikspunkt og livmoderhalsen og den øvre vagina som det distale indstikspunkt for det cardinale ligament . En anden gennemgang afslørede også lignende resultater og uoverensstemmelser med hensyn til beskrivelsen af og karakteristika ved det cardinale ligament . Dette viser, hvor vigtigt det er at få en ensartet beskrivelse af disse ligamenter for bedre at kunne forstå patologierne i bækkenbunden.