Diskussion
En række forskellige celleblokteknikker har været anvendt i over et århundrede. Brugen af celleblokke er blevet bredt anbefalet i den diagnostiske behandling af patienter med masser, der er egnet til FNA, da de giver diagnostisk arkitektonisk information, som supplerer FNA-udstrygninger.
I denne undersøgelse var den Pap-farvede FNA-udstrygning den bedre metode til rutinediagnoser på grund af den overlegne bevarelse af nukleare og cytoplasmatiske karakteristika, mens celleblokteknikken var mere egnet til immuncytokemiske analyser. Vores resultater tyder på, at celleblokprøverne bedst anvendes som et supplement til ICC og ikke til primære cytologiske diagnoser. Degenerationen af cellerne i celleblokprøverne kan tilskrives en forsinkelse i nedsænkningen af celleblokprøverne i fiksationsmiddel umiddelbart efter indsamlingen og variationer i FNA-teknikken blandt personalet. Denne variation i teknikken kan have bidraget til enten succes eller fiasko med hensyn til at opnå passende celleblokprøver, som i høj grad afhænger af aspiratorens dygtighed og høj cellularitet i aspiratet.
På grund af forsinkelsen i præfikseringen af mange af celleblokprøverne blev der tidligt i undersøgelsen observeret suboptimal bevarelse af cellularitet (23/47), morfologi (41/47) og arkitektur (28/47). Der var derfor ringe overensstemmelse og statistisk signifikant forskel mellem metoderne i vurderingen af cellularitet (κ – statistisk = -0,0022; P 0,0006), morfologisk bevarelse (κ – statistisk = -0,02; P 0,00) og arkitektonisk bevarelse (κ – statistisk = 0,00; P 0,00). Der var ingen FNA-prøver (0/47), der scorede nul for cellularitet, men 8,5 % (4/47) af celleblokprøverne var acellulære. Af disse prøver blev 4 % (2/47) opnået ved at skylle nålen og sprøjtens nav, og 4 % blev opnået ved at udføre én dedikeret aspiration til celleblokprøven. Der blev opnået lav cellularitet (score 1) for 40 % (19/47) af celleblokprøverne, mens den for FNA-prøverne kun var 11 % (5/47). Det skal endvidere bemærkes, at flere (96 %) FNA-prøver (45/47) viste en højere score (score 2 og 3) for cellularitet end celleblokprøver, nemlig 57 % (27/47). Alle FNA-prøver (47/47) viste arkitektonisk bevarelse sammenlignet med kun 47 % (22/47) af celleblokprøverne. I størstedelen af celleblokprøverne (53 %) var der ingen arkitektonisk bevarelse. Ikke desto mindre blev det besluttet at fortsætte med at anvende Formal-Fixx-fikseringsmiddel, da resten af prøverne (henholdsvis 24/47, 6/47 og 19/47) udviste optimal bevarelse, hvilket blev illustreret ved højere karakterer. Hanley et al. har erklæret, at bevarelse af tumorcellers antigenecitet er afgørende for nøjagtige immunocytokemiske analyser, og at brugen af et ideelt fixeringsmiddel og optimale vævsbehandlingsparametre er afgørende i denne henseende. Da der blev observeret optimal bevarelse i resten af celleblokprøverne, blev det anvendte fixeringsmiddel og den anvendte tidsplan for vævsbehandling anset for at være passende. Den suboptimale bevarelse, der blev observeret, kunne skyldes forsinkelsen i præfikseringstiden.
I vores omgivelser udføres FNA’er overvejende af radiologi- og patologiprofessorater, hvis erfaring og færdigheder varierer. Som følge heraf blev materiale til celleblokering normalt aspireret efter 3 til 4 aspirationer til den konventionelle FNA-udstrygning, som blev prioriteret. Dette kan have bidraget til en mere traumatiseret og dårligt bevaret prøve. I mange tilfælde (20/47) blev der ikke foretaget en særlig passage til celleblokprøverne. Sprøjten med den resterende FNA-prøve blev blot skyllet i celleblokfikseringsopløsning. I disse tilfælde havde 65 % (13/20) en suboptimal cellularitet (score 0 og 1). I 30/47 celleblokprøver blev en dedikeret nåleaspiration anbragt direkte i en flaske med Shandons Formal-Fixx-fixeringsmiddel, og 60 % (18/30) viste tilstrækkelig cellularitet (score 2 og 3). Dette viser, at en dedikeret nåleaspiration til celleblokering forbedrer udbyttet.
Indledningen fra Bardi og Schwartz viser, at tankegangen hos både patienter og aspiratorer er af lige stor betydning. Nogle patienter gav ikke samtykke til en ekstra nåleaspiration til celleblokprøven, mens mange aspiratorer var tilbageholdende med at udføre yderligere nåleaspirationer på trods af patienternes informerede samtykke. Dette skyldtes enten, at patienten ikke var i stand til at udholde proceduren, at der var risiko for at forårsage pneumothorax hos patienter, der skulle have foretaget en FNA af lungerne, at massen ikke var egnet til FNA, at der var tidspres, at de var uerfarne eller blot ikke var villige til at gøre det. Selv om det ikke er statistisk klart, kan prøver, der er indsamlet til celleblokteknikken, have været ugunstigt stillet ved ikke at få en dedikeret aspiration. Alt ovenstående kan have bidraget til den dårlige cellularitet, morfologiske og arkitektoniske bevarelse af celleblokkene og en dårlig overensstemmelse mellem de to metoder til prøveforberedelse.
Der var en dårlig overensstemmelse i CK7-immunfarven, som var den eneste test, der viste en statistisk signifikant forskel (P 0,02) mellem metoderne. CK7 blev udført på 44 prøver. Af disse var 34 % (15/44) negative i celleblokprøven og 13,6 % (6/44) i FNA-prøverne. Ved vurderingen af baggrundsfarvning (BG) / uspecifik farvning i immunostains blev der opnået en statistisk signifikant forskel i denne diskordans for CK 7 (K 0,03; P-værdi 0,0001), CK20 (K 0,01; P-værdi 0,00), TTF1 (K 0,00; P-værdi 0,03) og synaptophysin-immunostains (K 0,15; P-værdi 0,03). I alle tilfælde var der flere celleblokprøver, der ikke viste nogen baggrundsfarvning (score 0) end FNA-prøver. Der blev ikke observeret uspecifik aberrant farvning i de tilsvarende negative kontroller af celleblokke og i de parrede AE 1/3-immunostains. En mulig forklaring på dette fænomen er, at ikke alle antigener er modtagelige for anoxisk nedbrydning eller diffusion, ligesom ikke alle antigener er lige påvirket af fiksering. De FNA-prøver, der var mest påvirket af baggrundsfarvning og anomal farvning, var nogle lever-FNA-prøver, prøver indeholdende proteinholdigt affald og overvejende nekrotiske eller meget tykt udsmurte prøver, hvilket indikerer, at problemet var iboende. Kung et al. gjorde en lignende observation med hensyn til stærkere farvningsintensitet, mangel på uspecifik farvning og mangel på afvigende farvning i celleblokprøver, især med cytokeratinfarvninger.
Diskrepante resultater blev opnået for én prøve – en lever-FNA. Immuncytokemi udført på denne udstrygning viste positivitet af tumorceller for CK7 og synaptofysin, mens CK20 var negativ. Denne cytokeratinprofil ses i 56 % af neuroendokrine lungekarcinomer. Det samme panel af test, der blev udført på den tilsvarende celleblokprøve, var negative. Selv om alle 3 test blev gentaget, forblev resultaterne uændrede. En mulig forklaring kunne være en suboptimal bevarelse af tumorcellers antigenecitet i denne prøve, som på en eller anden måde blev gjort mere modtagelig end andre.
Fremtidig forskning i denne afdeling ville drage fordel af at undersøge brugen af 10 % neutral buffered formalin (NBF) som det foretrukne fiksationsmiddel ved forberedelse af celleblokprøver til immunohistokemi (IHC) med en nedsættelse af tidsforløbet mellem prøveudtagning og fiksering. Et ad hoc-udvalg for standardisering af immunhistokemi, der er tilknyttet College of American Pathologists, har frarådet brugen af ikke formalinbaserede fiksationsmidler og/eller alternative fiksationsmetoder. Dette skyldes, at dataene for IHC-assayets ydeevne ved brug af andre fiksatorer er begrænsede, og at ekstrapolering fra eksisterende data er upålidelige. Axe et al. fremstillede celleblokke fra FNA af lever, som blev fikseret i 10 % NBF med optimal bevarelse af cellularitet og vellykket IHC, hvilket muliggjorde subklassificering af tumoren.
Med brugen af Shandon Cytoblock Cell Block Preparation System var det muligt at fange små grupper af celler. Varsegi og Shidham har udviklet en forbedret teknik til forberedelse af celleblokke og celleindfangning, som med fordel kan inkorporeres i den nuværende metode. Ved at anvende Varsegi-teknikken øges chancen for at fange individuelt spredte celler ved hjælp af Histogel (Thermo Shandon), hvorved histoteknikeren undgår at skære for dybt ind i blokken og risikerer at overse området med de pågældende celler. Selv om det ikke er statistisk klart, kan prøver, der er indsamlet til celleblokteknikken, have været ugunstigt stillet ved ikke at have fået en indledende dedikeret aspiration, hvilket kan have forringet cellulariteten. I denne henseende bør det undersøges, om det er muligt at opnå materiale fra flere dedikerede nåleaspirationer til celleblokering for at forbedre udbyttet.
Den rolle, som celleblokpræparationen spiller i diagnostisk cytopatologi, er uden tvivl af enorm betydning, da den giver mulighed for flere specielle undersøgelser og dermed en mere raffineret cytologisk diagnose. Metodologien kan forbedres ved at ændre teknikker og reducere de begrænsninger, der blev påpeget i denne undersøgelse, nemlig ved at undersøge brugen af 10 % neutralt buffered formalin (NBF) som det foretrukne fiksationsmiddel ved forberedelse af celleblokprøver til immunohistokemi (IHC), med en reduktion af tidsrummet mellem prøveudtagning og fiksering og standardisering af FNA-teknikken blandt personalet. Direkte FNA-udstrygninger og celleblokke supplerer hinanden, og vores resultater viser, at begge er nødvendige i den diagnostiske behandling af patienter; førstnævnte for at vurdere morfologien og sidstnævnte for at opnå optimale immunocytokemiske resultater. I ressourcemæssigt begrænsede omgivelser er det berettiget at foretage yderligere evaluering af omkostningsimplikationerne ved at udføre både konventionelle og blokerede smears på alt FNA-materiale.