Diskussion
Hjerneabscesser klassificeres på grundlag af både histopatologiske og hjerneafbildningsresultater ved enten CT-scanning eller MRT og inddeles i fire stadier. Det første stadium, tidlig cerebritis, forekommer fra dag 1-3 og er karakteriseret ved et dårligt afgrænset inflammatorisk respons i det angrebne væv med neutrofilt ophobning, vævsnekrose og ødem. På hjernebilleder vises dette som et uregelmæssigt område med lav tæthed, der måske eller måske ikke forstærkes med kontrast. Det andet stadium, sen cerebritis, indtræder fra dag 4-9, hvor makrofag- og lymfocytinfiltration er fremherskende. Fibroblaster optræder i kanten og aflejrer en reticulin-matrix, en forløber for kollagen. Dette område fremstår ofte større på hjernebilleder med ringforstærkning efter kontrasttilførsel. I det tredje stadium eller den tidlige kapsel opstår der angiogenese med øget fibroblastmigration omkring det nekrotiske center og modnet kollagendannelse i nogle områder af den udviklende kapsel. Billeddannelse af hjernen viser en kapsel under udvikling med tydelig ringforstærkning efter kontrasttilførsel. I det sidste stadium, den sene kapsel, omgiver en kollagenkapsel det nekrotiske center med en zone af gliose omkring det. Kapslen er godt visualiseret som en svag ring på hjernebilleder, med en tykkere tæt ring, der ses efter at der er givet kontrast3-4.
Cerebritis og efterfølgende hjerneabscesser udvikler sig som reaktion på infektion fra pyogene bakterier, der begynder som et lokaliseret område med cerebritis og udvikler sig til en velbeskrevet abscess omgivet af en vaskulariseret, fibrotisk kapsel. Disse infektioner skyldes typisk enten sammenhængende spredning af bakterier fra otogene eller odontogene kilder, direkte udvidelse fra neurokirurgiske indgreb eller penetrerende hovedtraumer eller via hæmatogen spredning fra andre kilder som f.eks. bakteriæmi eller endokarditis5. I ca. 30 % af tilfældene kan der ikke påvises nogen indlysende ætiologi for infektionen6. Bortset fra hos spædbørn er hjerneabscesser næsten aldrig følgesygdomme af meningitis6.
De mest almindelige sygdomsfremkaldende organismer er Streptococcus- og Staphylococcus-arter, med viridans-streptokokker og Staphylococcus aureus som de mest almindelige patogener7, selv om en lang række gramnegative og anaerobe bakterier også er blevet inddraget8. I tilfælde af infektion som følge af neurokirurgiske indgreb eller hovedtraumer er infektionen ofte forårsaget af hudkoloniserende bakterier som Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis eller gramnegative bakterier. Når sammenhængende spredning fra bihulerne, mastoiderne eller mellemørerne er kilden, er Streptococcus-arter almindelige, selv om anaerobe og gramnegative bakterier også kan være årsagsskabende agenser1. Hos patienter med nedsat immunforsvar, som udvikler hjerneabscesser, kan andre patogener som Mycobacterium tuberculosis, svampe af Aspergillus- eller Candida-arter, parasitter som Toxoplasma gondii eller bakterier af slægterne Nocardia eller Actinomyces9 også være årsag. Svampe er det sygdomsfremkaldende agens i 90 % af hjerneabscesser hos patienter med transplantation af solide organer1. Empirisk antimikrobiel behandling rettet mod de mest sandsynlige patogener bør iværksættes efter biopsi, og hvis kilden er ukendt, er antimikrobiel behandling med vancomycin, metronidazol og en tredje generations cefalosporin typisk mest hensigtsmæssig10.
Diagnosen af cerebritis er vanskelig, da patienterne typisk ikke kommer til lægehjælp, før de får symptomer, hvilket ofte ikke sker før dannelsen af en absces. Kliniske manifestationer kan omfatte en ikke-lokaliserende hovedpine, feber, ændret bevidsthed og krampeanfald, selv om disse tegn ofte er fraværende og kan udvikle sig subtilt over dage til uger. Krampeanfald forekommer hos op til 40 % af patienterne med hjerneabscesser, og feber er til stede i mindre end halvdelen af tilfældene6. Fokale neurologiske tegn er til stede hos ca. 50 % af patienterne og er afhængige af abscessens placering6. Diagnosen stilles oftest på grundlag af fund fra CT-scanning eller MR-scanning af hjernen. Kulturer af blod og cerebrospinalvæske identificerer det sygdomsfremkaldende agens i ca. 25 % af tilfældene1.
Neurokirurgisk indgreb med stereotaktisk biopsi eller abscesdrænage er ofte nødvendigt for at identificere det sygdomsfremkaldende agens. Stereotaktisk aspiration bør kraftigt overvejes, især hvis der er purulent materiale til stede i midten af abscessen på billeddannelse. Hvis hjernebillederne ikke identificerer et centralt hulrum i abscessen, bør det nøje overvejes, om man skal vælge mellem stereotaktisk biopsi og empirisk antimikrobiel administration med opfølgende billeddannelse af hjernen1.
I en gennemgang af en nyere sagsserie af hjerneabscesser var Gramfarvning og dyrkning af hjernevæv kun diagnostisk i 58-81 % af tilfældene11. På trods af en negativ Gram-farve og kultur hos vores patient var vi sikre på vores diagnose af tidlig cerebritis og mente, at den mest sandsynlige ætiologi for cerebritis var metastatisk udsåning af hans venstre frontallap via venøs dræning fra pustlen i hans nare, hvilket ville være mest i overensstemmelse med en Staphylococcus aureus-infektion.
Sidst var der hos vores patient bekymring for akut infarkt snarere end tidlig cerebritis baseret på vævsfundene på histopatologi. I dyremodelundersøgelser af rotter efter forbigående arteriel okklusion opstod neuronal død så tidligt som 2 timer, med progressiv neuronal skade i løbet af de første 12 timer efter den iskæmiske hændelse. Omvendt skete den tidligste tilstrømning af neutrofiler langsommere, idet den begyndte omkring 12 timer efter den ischæmiske krænkelse og kulminerede omkring 72 timer12-13. Hos vores patient viste fund på histopatologi overvejende neutrofil infiltration med kun sjælden neuronal nekrose, hvilket favoriserer tidlig cerebritis frem for iskæmisk skade.
Vi følte, at dette tilfælde var særlig bemærkelsesværdigt i betragtning af de elegante fund af tidlig cerebritis på histopatologi, hvilket er en ualmindelig diagnose, da patienter typisk præsenterer sig senere med progressiv sygdom og tegn og symptomer, der afspejler en underliggende hjerneabsces.