Diskussion
Den almindelige årsag til pyogen leverabscess hos børn er rapporteret at være visceral larva migrans af Toxocara-arter. De fleste tilfælde forbliver subkliniske, men symptomatiske patienter kan præsentere sig med feber, utilpashed, svaghed, pruritus, udslæt eller urticaria, abdominalsmerter, anoreksi, hoste, svimmelhed og vægttab. Hepatosplenomegali er almindeligt; et langvarigt, højt eosinofiltal er et karakteristisk diagnostisk træk (kan være op til 90 %). CT-billeder viser små, spredte, hypodense, nodulære læsioner af varierende størrelse (sædvanligvis < 1 cm); sjældent kan der findes en stor, absceslignende læsion på op til 7-10 cm. Histologisk viser læsionen granulomer bestående af aggregater af eosinofile og andre inflammatoriske celler samt vævsnekrose. Mindre hyppigt ses Charcot Leyden-krystaller med eosinofilt infiltrat og sjældent parasitrester i biopsivævet. Sygdommen kan vare i flere måneder til flere år. I det første tilfælde var det eneste punkt, der talte imod diagnosen, fraværet af perifer eosinofili. Der er imidlertid rapporter, der fremhæver, at visceral larva migrans bør mistænkes som årsag til en kronisk leversygdom hos patienter uden feber og hypereosinofili med kryptogene kolestatiske og fokale leverlæsioner. Alderen ved præsentationen, den dårlige socioøkonomiske status og de karakteristiske CT-scanningsresultater af leverlæsioner sammen med de fine nåleaspirationsudstrygningsresultater (masser af Charcot Leyden-krystaller på en baggrund af degenererede hepatocytter, nekrotisk materiale og blandet inflammatorisk infiltrat, der overvejende består af eosinofile) favoriserede en diagnose af parasitær karakter. Selv om der ikke kunne påvises nogen parasitter i de fine nåleaspirationsudstrygninger og ved afføringsundersøgelse, blev der stillet en sandsynlig diagnose om parasitangreb, især med Toxocara-arter. Patienten blev behandlet i overensstemmelse hermed, og han reagerede godt. En anden mulighed for en sådan præsentation kan være infestation med Capillaria hepatica, men den rammer normalt små børn, der lever i uhygiejniske miljøer, der er angrebet af rotter; en sådan historie var ikke til stede her.
I voksne, der præsenteres med lignende kliniske træk af leversygdom, kan en radiologisk tydelig solitær leverlæsion sammen med perifer eosinofili udgøre et diagnostisk problem. Differentialdiagnosen i disse tilfælde kan omfatte Fasciola-infektion, inflammatorisk pseudotumor og neoplastisk læsion. I de asiatiske lande er Fasciola gigantic mere almindelig end Fasciola hepatica. Uanset årsagen giver Fasciola-infektion akut sygdom med symptomer som feber, abdominalsmerter, hovedpine, udslæt eller urticaria. Et bifasisk mønster af perifer eosinofili er meget almindeligt, og leverfunktionstestresultater er enten normale eller let forhøjede. Solitære eller multiple migrerende abscesser, der ændrer form, størrelse og position over tid, og som er radiologisk tydelige, især ved CT-scanning, er et meget karakteristisk træk ved Fasciola-infektion. I den kroniske fase kan patienten blive asymptomatisk eller have episoder med nogle uspecifikke symptomer. I det foreliggende tilfælde blev det, selv om funktionerne var ret suggestive for Fasciola-infektion, ikke betragtet som diagnose på grund af dens sjældne forekomst i Indien og manglende evne til at påvise nogen parasit.
Hepatisk inflammatorisk pseudotumor er en sjælden benign læsion, der har karakteristika som feber, smerte og hepatisk masse. Ætiologien og patogenesen er usikker, men infektion eller parasitangreb kan være mulige årsager. Tre tilfælde, der er rapporteret i litteraturen, omfatter et tilfælde forårsaget af E. coli, et andet af Gram-positive kokker, og i det tredje tilfælde blev der påvist ascarislarver i den hepatiske læsion. Udstrygninger med fine nåleaspiration og biopsi viser hovedsagelig en intens inflammatorisk reaktion (neutrofile, eosinofile, histiocytter og lymfocytter) sammen med Charcot Leyden-krystaller. I den foreliggende serie i tilfælde 2 var den inflammatoriske reaktion ikke alvorlig nok til at betragte tilfældet som et inflammatorisk pseudotumor.
Hos voksne bør en mulighed for neoplastiske og metastatiske læsioner også udelukkes på baggrund af tilstedeværelsen af eosinofilprædominant, inflammatorisk infiltrat og fraværet af hyperkromatiske, pleomorfe celler. Endelig blev patienten behandlet med anthelminthika og opnåede en markant bedring, idet man i betragtning af de fine nåleaspirationsresultater fra damens leverlæsion (rigelige, sekskantede, nåleformede Charcot Leyden-krystaller på baggrund af degenererede hepatocytter, nekrotisk materiale og blandet inflammatorisk infiltrat overvejende bestående af eosinofile med dårligt dannede epithelioide granulomer nogle steder) sammen med perifer eosinofili som et indirekte bevis på parasitangreb, behandlede patienten med anthelminthika og opnåede en markant bedring.
En mulighed for “eosinofilt granulom” (Langerhanscellehistiocytose), som også kan vise talrige Charcot Leyden-krystaller på en baggrund af eosinofile, blev udelukket på grund af fraværet af karakteristiske histiocytter med foldede eller rillede kerner (Langerhansceller).
Charcot Leyden-krystaller med eosinofile er et almindeligt fund i afføringsprøver fra patienter med amøbeenteritis. De er imidlertid sjældne i pus fra en amøbe-leverabsces, som hovedsagelig består af nekroserede inflammatoriske og parenkymale celler, røde blodlegemer og trophozoitter af E. histolytica.
Begge tilfælde understreger, at tilstedeværelsen af en overflod af Charcot Leyden-krystaller på en baggrund af eosinofile eller eosinofilt granulom i fine needle aspiration smears fra leverlæsioner kan være et indirekte bevis på parasitangreb i mangel af påviselig parasit. Disse patienter bør gives anthelminthic behandling før man overvejer andre diagnoser, selv hos voksne, især i et udviklingsland som Indien, hvor forekomsten af parasitangreb er høj.