Diskussion
Clostridium sporogenes er en anaerob, gram-positiv bacille, der udgør en del af den normale tarmflora. C. sporogenes blev første gang beskrevet i 1908 og er blevet isoleret fra mave-tarmkanalerne hos både raske personer og personer med kronisk colitis . Sporadiske infektioner manifesterer sig i en lang række patologier, herunder septisk arthritis, empyem og gasgangræn , , , , ].
Clostridiearter repræsenterer en meget divergerende gruppe fra strenge anaerobe til aerotolerante arter og fra patogener, der producerer virulente toksiner, til harmløse saprofytter . Clostridium sp. kan være involveret i en lang række infektioner og er en almindelig årsag til enteritis og enterotoxæmi hos mennesker . Årsagerne til disse sygdomme er normalt endogene (f.eks. hjerneabscesser, lungebetændelse, intraabdominale abscesser, cholecystitis, bakteriæmi) og stammer fra værtens mikroflora. Andre kan imidlertid være eksogene, f.eks. fødevareforgiftning, pseudomembranøs colitis, stivkrampe, botulisme og gasgangræn . En gennemgang viste, at omkring to tredjedele af patienterne har været ældre end 65 år . De mest almindelige underliggende tilstande i førnævnte gennemgang var diabetes, malignitet og neutropeni.
Af de 23 rapporterede tilfælde af Clostridium sporogenes involverede 16 bakteriæmi, 1 involverede en pyogen leverabsces, 2 involverede empyem, 1 involverede septisk arthritis, og 2 involverede septikæmi , , , ,10,11]. Gorbach et al. gennemgik rapporter om 87 clostridieinfektioner i blødt væv og fandt kun C. sporogenes impliceret i 3 tilfælde . I 130 rapporterede tilfælde af gasgangræn blev C. sporogenes kun identificeret i ét tilfælde . I en gennemgang af 136 tilfælde af clostridiebakteriæmi hos kræftpatienter foretaget af Bodey et al. blev 12 tilfælde identificeret som C. sporogenes .
Dødelighedsprocenten i forbindelse med clostridiebakteriæmi er blevet rapporteret til at være så høj som 34 % og 55 % for henholdsvis monomikrobielle og polymikrobielle infektioner . Hurtig iværksættelse af en passende antimikrobiel behandling er således afgørende for at reducere dødeligheden af clostridiebakteriæmi/septikæmi. Dette er af afgørende betydning, når der er tilknyttede underliggende tilstande, herunder alkoholisme, intraabdominal kirurgi og nekrose af tynd- og/eller tyktarm. Mens den nøjagtige underliggende patogenese af C. sporogenes fortsat er uklar, men mistænkes for at involvere produktion af et hæmoragisk toksin og proteinaser , , ]. I vores tilfælde blev diagnosen stillet ved hjælp af blodkulturer, der blev indhentet forud for empirisk behandling med intravenøs piperacillin-tazobactam og vancomycin.
Den vellykkede behandling af etableret gasgangræn i klinisk praksis har i høj grad været afhængig af tidlig diagnose og hurtig kirurgisk indgriben som midler til at kontrollere infektionskilden. Hurtig, grundig kirurgisk debridering er obligatorisk for at forbedre overlevelsen, bevare lemmer og forebygge komplikationer . Flere typer antibiotika, herunder penicillin, clindamycin, rifampin, metronidazol, chloramphenicol, tetracyclin og erythromycin, har vist sig at være effektive in vitro eller i dyreforsøg. Historisk set er penicillin G hos mennesker blevet anbefalet i doser på mellem 10 og 24 millioner enheder pr. dag. I øjeblikket anvendes en kombination af penicillin og clindamycin i vid udstrækning til behandling af clostridial gasgangræn. Begrundelsen for at anvende penicillin i kombination med clindamycin er, at nogle stammer af Clostridium er resistente over for clindamycin, men modtagelige over for penicillin. Clindamycin anses for at være det bedste lægemiddel til at reducere toksindannelsen.
Andre, ikke-klostridiebakterier findes ofte i vævskulturer med gasgangræn, så behandling, der er aktiv mod Gram-positive (f.eks. penicillin eller cefalosporin), Gram-negative (f.eks. aminoglykosid, cefalosporin eller ciprofloxacin) og anaerobe organ- ismer (f.eks. clindamycin eller metronidazol) bør kombineres i antibiotikabehandlingen, indtil resultaterne af den bakteriologiske kultur er kendt .
Anvendelse af flere lægemidler, der er aktive mod anaerobe organismer, er ikke nødvendig og udsætter patienterne for risiko for yderligere medicintoksiciteter. Der er ingen data eller retningslinjer, der støtter brugen af to anti-anaerobiske lægemidler i klinisk praksis. I nogle tilfælde foretrækkes dobbelt anaerobe dækning af mange klinikere, f.eks. kan metronidazol tilføjes til et andet middel med anaerobe aktivitet, når det anvendes til behandling af clostridium difficile-infektion. En anden situation er clindamycin, som kan tilføjes til et andet middel med anaerob aktivitet, når det anvendes til behandling af nekrotiserende fasciitis . Selv i tilfælde af enkeltmidler, der dækker alle tre bakteriekategorier (f.eks. bredspektrumpenicilliner), anbefales dobbelt antibiotikabehandling af alle nekrotiserende infektioner i blødt væv på grund af den observerede synergi i dyremodeller .
Førstebehandlingen af bekræftet C. sporogenes er traditionelt med penicilliner. I en undersøgelse udført af Roberts et al, C. sporogenes viste sig at have 100 % modtagelighed for penicilliner (amoxicillin-clavulanat og piperacillin-tazobactam), cephalosporiner (cefoxitin, cefotetan og ceftriaxon), clindamycin, carbapenemer (imipenem og meropenem) samt metronidazol Blodkulturer, der blev opnået efter iværksættelse af antimikrobiel behandling, var negative for C. sporogenes. sporogenes efter 5 dages inkubation, men på grund af høj mistanke om at være en infektionskilde blev det alligevel anbefalet at amputere patientens fod. Denne anbefaling, sammen med enhver form for medicinsk behandling, blev afvist af patienten, som døde få dage efter behandlingsophør.