DISCUSSION
Disse data bekræfter gyldigheden af ICD-10-koder til retrospektiv identifikation af personer, der er udskrevet fra hospitalet med en lungebetændelsesdiagnose. Ved at anvende lægejournalenotater om lungebetændelse som sammenligningsgrundlag kunne vi udelukke estimater for sensitivitet, specificitet, PPV og NPV på mindre end 95 %. I betragtning af at kodningspersonalet er uddannet til at omsætte sygehusjournalenotater til koder på en måde, der indfanger så mange oplysninger som muligt , snarere end ved at søge efter individuelle symptomer og tegn, bekræfter disse data, at kodningsprocessen udføres på en høj standard på de to undersøgte hospitaler.
Denne undersøgelse fandt noget højere niveauer af intern validitet for ICD-10-kodning som et redskab til identifikation af personer udskrevet fra hospitalet med lungebetændelse end tidligere undersøgelser udført uden for Australien ved hjælp af ICD-9-koder . Forskellene i resultaterne kan forklares ved forskelle i design (se nedenfor) eller omgivelser (f.eks. kodningspraksis eller uddannelse). I Victoria kræves der f.eks. et højt uddannelsesniveau for kliniske kodere, der er en sammenhæng mellem hospitalsfinansiering og koder, og der foretages årlige revisioner af kodernes nøjagtighed af uafhængige og/eller statslige organer. Generelt set var resultaterne af tidligere undersøgelser ikke desto mindre positive over for brugen af ICD-koder som et diagnostisk værktøj.
Marrie og kolleger undersøgte ICD-9-CM-koder (011.6, 021.2, 136.3, 480-487, 506-507) i en prospektiv undersøgelse af 105 voksne patienter, der var indlagt med lungebetændelse . Koderne 480-487 svarer til ICD-10-AM-koderne J10-J18 . Den anvendte komparator var klinisk lungebetændelse diagnosticeret inden for 48 timer efter indlæggelsen af det medicinske personale plus en ny uklarhed på CXR, der var i overensstemmelse med lungebetændelse, bekræftet af forskerne. Undersøgelsen anslog en sensitivitet på 69 % og en PPV på 57 % for disse ICD-koder som en gruppe. En anden lille undersøgelse af overensstemmelse sammenlignede 144 ICD-9-CM-klassificerede tilfælde af samfundserhvervet lungebetændelse (CAP) (koder 480-487 plus 13 andre koder, der kan omfatte lungebetændelse ) med en referencestandard for lungebetændelse ved hjælp af retrospektiv gennemgang af kliniske journaler og CXR-rapporter . Bekræftelse af CAP ved klinisk gennemgang krævede symptomer, der var forenelige med lungebetændelse inden for 24 timer efter indlæggelsen, og en rapport, der var i overensstemmelse med lungebetændelse fra en CXR inden for 48 timer efter indlæggelsen. Når den diagnostiske kode for CAP var i hoveddiagnosepositionen, havde koderne sammenlignet med gennemgang af kliniske journaler en sensitivitet på 84 %, specificitet på 86 %, PPV på 92 % og kappa på 0-68. En anden undersøgelse af Guevara og kolleger er ikke direkte sammenlignelig, da forskerne undersøgte validiteten af ICD-9-CM-koder for underkategorien pneumokokpneumoni i forhold til forskellige kliniske definitioner . Inklusionskriterierne for analysen af CAP, der krævede hospitalsindlæggelse, omfattede alder ⩾18 år, CXR inden for 48 timer efter indlæggelsen, der var i overensstemmelse med lungebetændelse hos en patient med en af følgende faktorer: feber, unormalt antal hvide blodlegemer, hypotermi eller produktiv hoste. Med fjernelse af den smalleste af de seks diagnostiske kodningsgrupper (kun kode for pneumokokseptikæmi: 38-20) var intervallerne for en kombination af koder, der indikerer pneumokokpneumoni, sensitivitet (55-85 %) og NPV (93-95 %) . Ved fjernelse af den bredeste af de seks diagnostiske kodningsgrupper (alle seks evaluerede koder: 38.20, 481.00, 38.00, 482.30, 518.81, 486.00) var intervallet for specificitet og PPV henholdsvis 96-100 % og 72-95 %. En nyere undersøgelse, der er gennemført efter afslutningen af vores undersøgelse, bekræfter estimater for validitet i samme størrelsesorden som undersøgelserne af Marrie et al. og Guevara et al. Aronsky og kolleger sammenlignede ICD-9-koderne 480-483 plus 485-487 med en referencestandard, der krævede: en CXR-rapport, der var forenelig med lungebetændelse, en ICD-9-kode for eller en udskrivningsdiagnose af lungebetændelse, mindst 1 % sandsynlighed for lungebetændelse beregnet af et beslutningsstøttesystem , angivelse af “lungebetændelse” i de medicinske noter og en konsensusafstemning om lungebetændelse som diagnose af tre uafhængige læger. Estimater for validitet var: sensitivitet 55% (95% CI 48-61), specificitet 99% (95% CI 99-99), PPV 84% (95% CI 77-90) og NPV 96% (95% CI 95-97).
Vores valg af ICD-10-AM-koder J10-J18 til at identificere tilfælde af hospitalsindlæggelse af lungebetændelse er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser, der undersøger VE af influenzavaccine og 23vPPV mod lungebetændelse . De fleste forskere har anvendt ICD-9-koder 480-487, der svarer til ICD-10-AM-koder J10-J18 . To af de tidligere undersøgelser, der undersøgte validiteten af ICD-9-koder, anvendte et mere omfattende sæt koder, hvilket også delvist kan forklare deres lavere niveauer af estimeret validitet.
Og selv om denne undersøgelse ikke undersøgte individuelle tegn og symptomer, der er forenelige med lungebetændelse for alle deltagere, tyder tidligere undersøgelser på, at symptomkomplekser sandsynligvis er ringere end ICD-10-koder som et redskab for forskere til retrospektivt at identificere tilfælde af lungebetændelse . I vores undersøgelse viste en gennemgang af hospitalsjournaler for forsøgspersoner med noteringer om lungebetændelse, at 84% havde mindst tre af de syv symptomer og tegn af interesse.
Det er måske ikke overraskende, at brugen af radiologirapporter som referencestandard til at definere lungebetændelse retrospektivt ikke resulterede i tæt overensstemmelse med ICD-10-koder. For det første blev der ofte anvendt et uspecifikt sprog. Ord som “uklarhed” blev ofte brugt til at beskrive udseendet af en CXR snarere end at rapportere en endelig diagnose, og kan indikere anden patologi end lungebetændelse. Vi forsøgte ikke at gennemgå selve røntgenbillederne af brystet. Selv om det er muligt, at radiologers gennemgang af CXR’er (snarere end af de tilhørende rapporter) kan være af større diagnostisk værdi, tyder begrænsede data på, at dette også er ufuldstændigt. En undersøgelse af 282 patienter med lungebetændelse bekræftet af en radiolog viste, at overensstemmelsesgraden ved yderligere to radiologer kun var 79 % . Der findes endnu ikke en standardiseret tilgang til fortolkning af CXR-undersøgelser af voksne, men fremtidige udviklinger kan forbedre anvendeligheden af radiologirapporter som referencestandarder for lungebetændelse i fremtidige undersøgelser. Selv om der er blevet udviklet en standardiseret tilgang til fortolkning af pædiatriske CXR’er, er denne tilgang endnu ikke blevet korreleret med klinisk sygdom og er kun gyldig for prospektive undersøgelser efter specifik uddannelse af bedømmere .
Kode J18.9 for “uspecificeret lungebetændelse” omfattede over 91 % af alle hospitalsudskrivninger for lungebetændelse. Selv om ICD-10-koder er både følsomme og specifikke til identifikation af lungebetændelse af alle årsager, er det derfor usandsynligt, at de, i det mindste i denne sammenhæng, er nyttige til identifikation af underkategorier af lungebetændelse.
En vigtig begrænsning på dette forskningsområde er manglen på en referencestandard for diagnosticering af lungebetændelse, som ICD-10-koder kan sammenlignes med. Der blev imidlertid foretaget analyser ved hjælp af tre sammenligningsstandarder, som blev foreslået ved gennemgang af litteraturen, og denne undersøgelse var stor nok til at udelukke en sensitivitet, specificitet, NPV og PPV for ICD-10-koder for lungebetændelse på mindre end 95 % sammenlignet med noteringen af lungebetændelse i lægejournalen. Kappa-statistikkerne for overensstemmelse var meget høje. Der manglede kun få data for nogen af sammenligningsfaktorerne, idet 97 % af radiologirapporterne var tilgængelige for de støtteberettigede forsøgspersoner, og noteringen af lungebetændelse kunne bestemmes for alle forsøgspersoner undtagen tre. Udvælgelsesbias blev minimeret ved tilfældig udvælgelse af kohorten, frekvensprøvetagning pr. måned og udelukkelse af ikke-victorianske beboere. Målebias blev reduceret ved at gøre dataindsamlerne blinde med hensyn til ICD-kodet casestatus, streng uddannelse og overvågning samt pilotundersøgelse af undersøgelsen. De estimater, der blev foretaget ved hjælp af alle episoder af lungebetændelse, var stort set identiske med dem, der blev foretaget ved hjælp af kun første præsentationer, hvilket tyder på, at gentagne præsentationer ikke blev kodet anderledes, og at deres udelukkelse fra de primære analyser sandsynligvis ikke har fordrejet estimaterne af validiteten. Generaliserbarheden til den bredere population af indlagte ældre personer i Victoria kan være begrænset, men de to deltagende hospitaler var meget store centrale tertiære centre og er sandsynligvis repræsentative for denne situation.
Sammenfattende fandt vi, at ICD-10-koder er en gyldig metode til retrospektiv konstatering af indlagte tilfælde af lungebetændelse, og at de sandsynligvis er bedre end brugen af komplekser af symptomer og tegn eller fortolkning af radiologiske rapporter.