Akut kompartment syndrom i benet er en kirurgisk nødsituation, der er karakteriseret ved forhøjet tryk i et osteofascialt kompartment, der ikke kan holde til det. Vedvarende forhøjet vævstryk reducerer den kapillære perfusion til under et niveau, der er nødvendigt for vævets levedygtighed, og der kan opstå irreversible muskel- og nerveskader inden for få timer. Årsagerne er bl.a. traumer, revaskulariseringsprocedurer, forbrændinger og træning. Uanset årsagen skal det øgede intrakompartmentale tryk omgående dekomprimeres ved kirurgisk fasciotomi. Manglende diagnose og sen dekompression er forbundet med betydelig morbiditet som følge af irreversibel iskæmisk nekrose af musklerne og nerverne i kompartmentet. Den øgede bevidsthed om syndromet og fremkomsten af målinger af det intrakompartmentale tryk har øget muligheden for tidlig diagnose og behandling. Nyere publikationer har imidlertid fremhævet nogle af de problemer, der er forbundet med målinger af intrakompartmentalt tryk.1,2 Desuden kan sene eller dårligt udførte fasciotomier bidrage til morbiditeten.
Det væsentligste kliniske træk ved kompartmentsyndrom hos bevidste patienter er stærke smerter, der er ude af proportioner med skaden, og som forværres ved passiv muskelstrækning. Følelsestab i fordelingen af de nerver, der går gennem de berørte kompartmenter, kan være et nyttigt tidligt tegn. Diagnosen kan være vanskelig i tilfælde af nedsat bevidsthed, hos børn og hos patienter med regionale nerveblokader. Selv om intrakompartmentalt tryk let kan måles ved hjælp af let tilgængelige apparater, accepteres en stor variation i værdien af det intrakompartmentale tryk som diagnostisk.1 Forskellen mellem det diastoliske tryk og det intrakompartmentale tryk er blevet foreslået som en mere følsom indikator for vævsperfusionstryk, og en værdi på 30 mm Hg eller mindre er blevet anbefalet som tærskelværdi for fasciotomier.3,4 Men behandling baseret på denne måling alene kan føre til unødvendig kirurgi.1 Øget specificitet kan opnås ved at kombinere det reducerede perfusionstryk med tilstedeværelsen af kliniske symptomer, men på bekostning af en meget reduceret sensitivitet.1 Målinger af intrakompartmentalt tryk er ikke nødvendige, hvis diagnosen af et kompartmentsyndrom er klinisk tydelig, og er sandsynligvis bedst forbeholdt ikke-samarbejdsvillige patienter eller tvetydige tilfælde, hvor seriemålinger kan være påkrævet. Det er bekymrende, at mindre end 50 % af hospitalerne i Det Forenede Kongerige havde dedikerede måleapparater til intrakompartmentalt tryk.5
Trods de problemer, der er forbundet med lange hudincisioner,6 er åben fasciotomi ved incision af hud og fascia den mest pålidelige metode til tilstrækkelig kompartmentdekompression.7 Men det kan være en skræmmende og vanskelig opgave at udføre fasciotomier på et spændt, hævet lem. Vi anbefaler en teknik med to incisioner8 , som er godkendt af det fælles arbejdsudvalg under British Association of Plastic Surgeons og British Orthopaedic Association.9 Det overfladiske og det dybe posteriore kompartment dekomprimeres gennem en medial langsgående incision placeret 1-2 cm posteriortalt for medialgrænsen af tibia. En anden langsgående incision 2 cm lateralt for den forreste tibialgrænse dekomprimerer de anteriore og peroneale kompartmenter. Det er vigtigt, at incisionerne placeres nøjagtigt. Det mediale snit skal være anterior for den bageste tibiaarterie for at undgå skade på de perforerende kar, der forsyner huden, som anvendes til lokale fasciokutane flaps.9 Placering for anterior fører til eksponering af tibia og en eventuel underliggende fraktur.
Palpation af tibias subkutane grænser kan være vanskelig i det hævede ben, og vi anbefaler, at man markerer anatomiske landemærker, inden man foretager snittene. Der skal udvises forsigtighed ved dekompression af det dybe posteriore kompartment, da det posteriore tibiale neurovaskulære bundt ligger lige dybt i forhold til den investerende fascie (se figur). En lateral incision, der utilsigtet placeres over fibula, vil blotlægge periosteum, og hvis incisionen forlænges for langt distalt, kan peroneussenerne blive blotlagt. Eksponering af knogle eller sener øger risikoen for forsinket heling, infektion og i sidste ende amputation. Efter dekompressionen vurderes musklernes levedygtighed omhyggeligt, og alt ikke-levedygtigt væv fjernes radikalt.
Håndteringen af fasciotomisårene er fortsat kontroversiel. Der blev registreret sårkomplikationer hos 51 % af de patienter, der fik primær eller forsinket primær lukning, sammenlignet med 5 %, der fik delt hudtransplantation.10 Hvis alt devitaliseret væv er blevet exciteret med sikkerhed, foretrækker vi øjeblikkelig dækning med meshede, delte hudtransplantationer, der er sikret med en vakuumsugeforbinding af skum. Det kosmetiske udseende kan forbedres ved efterfølgende arrevision.
Fasciotomier er ikke godartede procedurer, og noget tyder på, at de kan føre til kronisk venøs insufficiens på grund af svækkelse af lægmuskelpumpen.11 Det er tvivlsomt, hvilken rolle fasciotomi spiller i tilfælde af kompartmentsyndrom, der er blevet diagnosticeret på et sent stadium (efter 8 timer). Etablerede myoneurale underskud genoprettes sjældent efter fasciotomi. Desuden var fasciotomier udført efter 35 timer fra skaden uvægerligt forbundet med alvorlig infektion og endog død.12 Kompartmentsyndrom er fortsat en udfordrende tilstand, men betydelig morbiditet kan undgås ved hurtig diagnose og dekompression ved hjælp af en omhyggelig fasciotomiteknik med to incisioner.