DISKUSSION
Mundbunden og det submandibulære område kan være påvirket af mange patologiske tilstande, som kan klassificeres bredt som udviklingsbetingede, inflammatoriske, obstruktive eller neoplastiske tilstande. Læsioner i dette område kan være til stede i en længere periode, før patienten søger læge, som regel som følge af forstyrrelser i synke- eller taleevnen. Mundbunden er det mest almindelige intraorale sted for udviklingslæsioner af de orale bløddele, især dermoide cyster, lipom, cyster i grenspalten og cyster i thyroglossalgangen.
Dermoide cyster anses for at være en variation af teratomer og menes at opstå som følge af indespærring af epithelrester under lukning af grenbuerne eller som følge af traume. Næsten en femtedel af de dermoide cyster, der forekommer i hoved- og halsområdet, er placeret på mundbunden, hvor de kan forårsage tungeforhøjelse, submental fremspring eller begge dele. De ses overvejende hos unge personer og præsenterer sig som bløde til gummiagtige hævelser i midterlinjen eller lateralt.
Lipom er en langsomt voksende benign tumor med intraoral forekomst så lav som 1 %. Lipider, der ikke er tilgængelige for metabolisme, kombineret med en autonom vækst af et lipom, har gjort det til en ægte neoplasme. Kinden er det mest almindelige intraorale sted efterfulgt af mundbunden. Branchialspaltecyster er udviklingsanomalier, der opstår som følge af ufuldstændig lukning af grenbuerne. De optræder normalt hos relativt unge patienter som svingende hævelser, der er placeret fortil ved sternocleidomastoideusmusklen.
Heterotopiske gastrointestinale cyster er choristomer i hoved og hals og påvirker oftest det sublinguale område eller mundbunden. De synes at have en mandlig præponderance og er normalt foret med gastrisk mucosa.
Thyroglossalduktcyster opstår fra rester af den embryonale skjoldbruskkirtel. De findes typisk i midterlinjen i tæt kontakt med hyoidbenet og giver ofte en karakteristisk bevægelse under synkning. Udviklingslæsioner har et relativt stille forløb, før de forårsager symptomer, som det er tilfældet med den nuværende patient. Denne patients alder gjorde dog sandsynligheden for en sådan entitet mindre sandsynlig.
Anlægslæsioner, såsom vaskulær misdannelse eller lymfangiom (cystisk hygrom), er generelt inkluderet i differentialdiagnosen af halsmasser, der strækker sig til mundbunden. Begge læsioner ses oftest i barndommen, idet 90 % af lymfangiomer i hoved og hals er diagnosticeret inden 2-årsalderen.
Infektioner og inflammatoriske læsioner i perioralt væv kan også vise sig som en hævelse i det submandibulære område, der strækker sig til mundbunden. Akutte infektioner kan stamme fra et odontogent infektionsfokus, men blev ikke taget i betragtning i differentialdiagnosen på grund af tilstandens kroniske karakter. Desuden vil feber, utilpashed og smerter normalt ledsage den kliniske præsentation af en akut infektion, og ømhed ved palpation og fast eller fluktuerende overliggende hud vil være tydelig ved den kliniske undersøgelse.
En anden enhed, der bør overvejes, er lymfadenitis af forskellige årsager. Submandibulære lymfeknuder kan almindeligvis være angrebet af kattekridtsygdom, tuberkulose (scrofula) eller actinomycose. Den nuværende patients ikke-bidragende sygehistorie udelukkede denne mulighed. Desuden giver lymfadenitis typisk ikke denne grad af intraoral hævelse.
Spytkirtellæsioner ses almindeligvis intraoralt og i den submandibulære trekant. Ranula er udelukkende placeret på mundbunden. Den fremstår som en forstørrelse af normal til blålig farve, der varierer fra en fluktuerende proces til en læsion af blød konsistens, afhængigt af tykkelsen af det overliggende væv. Børn og unge voksne er hyppigere ramt, og det er almindeligt, at der er tale om gentagne brud og gentagne tilbagefald. Den dybtliggende ranula er en variant af ranula, der opstår ved dissektion af ekstravaseret mucin gennem den mylohyoide muskel. Den viser sig som en knude i det submandibulære halsområde med eller uden intraorale tegn.
Inflammatoriske lidelser i spytkirtlerne fortjente at blive overvejet i differentialdiagnosen af den foreliggende læsion. Akut sialadenitis i den submandibulære kirtel viser sig normalt med hævelse i forbindelse med måltider og smerter og purulent udflåd fra Wharton-kanalen, og kronisk sialadenitis har et langvarigt forløb med remissioner og eksacerbationer. Begge tilstande er hyppigere i det sjette årti af livet og har ingen kønsbestemt prædikation. Desuden er begge tilstande normalt forbundet med en række prædisponerende faktorer.
Akut sialadenitis i den submandibulære kirtel viser sig normalt med hævelse i forbindelse med måltider og smerter og purulent udflåd fra Wharton-kanalen, hvilket ikke blev set i det foreliggende tilfælde og derfor blev udelukket. Kronisk sialadenitis har et langvarigt forløb med remissioner og eksacerbationer. Begge tilstande er hyppigere i det sjette årti og involverer normalt en række prædisponerende faktorer, såsom sialolithiasis, kronisk sygdom, hospitalsindlæggelse eller medicinering, som alle kan være forbundet med xerostomi.
Pleomorfisk adenom og monomorfisk adenom indgår normalt i differentialdiagnosen af smertefri og langsomt voksende intraorale masser. Spytkirtelneoplasmer i mundbunden er imidlertid oftere maligne end benigne. Den nuværende patients alder er ikke i overensstemmelse med incidensen af spytkirtelneoplasmer.
Maligne bløddelstumorer blev betragtet som en fjern mulighed. Hurtig vækst, manglende omskæring, fiksering til tilstødende strukturer og ulceration af den overliggende slimhinde er almindelige træk ved malignitet, som ikke blev bemærket hos den nuværende patient.