Kære redaktør,
Vi rapporterer om en 63-årig mand, der havde haft et akut myokardieinfarkt (AMI) og angioplastik 10 år tidligere, og som var asymptomatisk ved indlæggelsen. Han oplyste, at han ikke havde gennemgået rutinemæssig klinisk opfølgning, og blev derfor sendt til en funktionel evaluering ved hjælp af en kronokardiografi. Der blev påvist moderat dilatation og dysfunktion af venstre ventrikel (LV), dog med begrænsninger i evalueringen af apex, uden oplysninger om tilstedeværelsen af et aneurisme eller en trombe. Der blev foretaget koronar computertomografisk angiografi (CCTA) for at identificere restenose i stenten, og billederne viste tilsyneladende subokklusion distalt for stenten i den anteriordescendende arterie (figur 1A) og et stort aneurisme med parietal udtynding i de anteriore/anteroseptale mediale segmenter, septale/anteriorapikale segmenter og LV’s apex. Det var ikke muligt at påvise en betydelig systolisk ballonering, fordi der var en stor trombus, der beklædte den intrakavitære del, og som blev forvekslet med LV’s normale vægtykkelse. Tromben havde et organiseret udseende, om end uden tegn på forkalkning, og var markant hypodense, med et fastsiddende aspekt og uden kontrastforstærkning, hvilket sandsynligvis havde gjort det vanskeligt at identificere den ved den første (ekkokardiografiske) vurdering (figur1B og1C1C).
A: CCTA med en rekonstruktionskurve, der viser sandsynlig subokklusion nedstrøms stenten (pil). B,C: Kardiacomputertomografi af hjertet i det langsgående aksialplan i et pseudo-to kammersyn, der viser området med LV-aneurisme med markant fortynding af den medioapikale forreste væg (2 mm tyk – orange) og normal tykkelse i det forreste basale segment. Bemærk den store trombus, der simulerer LV’s normale vægtykkelse (grøn).
Ventrikulært aneurisme er en alvorlig komplikation til transmuralt myokardieinfarkt (forekommer i 5-38 % af tilfældene) og er den mest almindelige mekaniske komplikation, der typisk fører til fysiske begrænsninger og har en negativ indvirkning på livskvaliteten(1-4). Den defineres som udtynding og dilatation af den myokardiale ventrikelvæg med tydelige margener, der fører til akinesi eller dyskinesi af et eller flere myokardiske segmenter under ventrikelkontraktion(1,2-5). Den påvirker typisk det anteroapikale område af LV, fordi blodforsyningen af den forreste væg i høj grad er afhængig af den anteriordescendende arterie(2,3). Ventrikelaneurisme udvikles inden for to til ti dage efter AMI og viser sig i løbet af det første år efter infarktet med en incidens på 30-35 % hos patienter, der har haft AMI(4-6). Som et sekundært resultat forekommer intrakavitære tromber hos ca. 40-60 % af patienterne(4) og skyldes den inflammatoriske proces i det endokardiale område, der er påvirket af AMI, og er forbundet med den hypokinesi og hyperkoagulabilitet, der findes i infarktet, hvilket øger risikoen for en tromboembolisk hændelse efter den tredje måned hos patienter med ventrikulært aneurisme. Der er en bred vifte af symptomer ved LV-aneurismer, der spænder fra ingen til dyspnø, hjertesvigt eller angina pectoris samt alvorlige manifestationer såsom akut lungeødem, tromboemboli og ventrikulær ruptur(5-7). I behandlingen af svære refraktære tilfælde er kirurgiske procedurer som f.eks. plikation, excision/sutur, imbrication og patchinterposition indiceret(8). I det tilfælde, der præsenteres her, forblev patienten asymptomatisk på trods af det omfattende område med venstreventrikulær dyskinesi med aneurysmedannelse og adhærent intrakavitær trombus, hvilket er en ualmindelig præsentation af store aneurismer, som kun blev diagnosticeret ved CCTA, en ikke-invasiv metode, der ikke blot gør det muligt at stille diagnosen, men også giver nøjagtige målinger og kan anvendes i den postoperative opfølgning(1,4-6,9-11). Ved rutinemæssige screeningsundersøgelser, som f.eks. ekkokardiografi, er det ofte ikke muligt at vurdere LV’s apex, selv med et godt adgangsvindue(1,2,7). Ud over at gøre det muligt at stille diagnosen, fremmede CCTA-fundene patientens tilslutning til behandlingen.