INDLEDNING
Trods fremskridt inden for diagnostiske og kirurgiske teknikker og postoperativ pleje er akut type-A aortadissektion fortsat forbundet med høj morbiditet og mortalitet på kort og lang sigt. Den nuværende hospitalsdødelighed er blevet anslået til mellem 15 % og 35 % med en 5-års overlevelsesrate på 65 %-75 %.1-7
Den høje forekomst af postoperative slagtilfælde hos disse patienter (10 %-20 %)3,5,7,8 er blevet forbundet med utilstrækkelig cerebral beskyttelse under kredsløbsstop, emboliske hændelser eller malperfusion på grund af præferentiel strømning gennem det falske lumen under perfusion med femoralarterien.9,10 I de senere år har indførelsen af nye teknikker til cerebral beskyttelse, såsom selektiv antegrad cerebral perfusion og akillærarteriekanulation, reduceret forekomsten af denne komplikation betydeligt.10-17
Sigtet med denne retrospektive undersøgelse er at beskrive vores erfaring med akut type A aortadissektionskirurgi – i forhold til hospitalsdødelighed, forekomsten af reintervention og langtidsoverlevelse – og analysere indflydelsen af cerebral beskyttelse på vores resultater.
METHODER
Mellem marts 1990 og oktober 2007 blev 98 konsekutive patienter (79 mænd og 19 kvinder) opereret på vores hospital for akut type A aortadissektion. Af de patienter, der blev diagnosticeret og henvist til operation (103) i denne periode, blev 5 patienter ekskluderet; 2 patienter på grund af at de var over 85 år og de andre på grund af irreversible cerebrale eller viscerale læsioner.
Medianalderen var 59 år. Det hyppigste symptom ved præsentationen var akutte brystsmerter. Diagnosen blev bekræftet ved aortografi i den indledende periode (18 %), transthorakal ekkokardiografi (76 %), transøsofageal ekkokardiografi (66 %) og thorako-abdominal computertomografi (CT) (65 %). Bortset fra 11 patienter, hvor der blev udført en enkelt diagnostisk test, blev alle patienterne diagnosticeret ved hjælp af 2 eller 3 af disse billeddannelsesteknikker i kombination (i øjeblikket er det diagnostiske system, der anvendes, thorako-abdominal CT med eller uden transthorakal ekkokardiografi og intraoperativ transøsofageal ekkokardiografi).
I alt 91 (93 %) patienter blev akut opereret (inden for 24 timer), og de øvrige blev akut opereret (i løbet af 72 timer efter diagnosen).
De billeddannende undersøgelser påviste aortisk regurgitation hos 83 patienter (55 % med alvorlig regurgitation). De præoperative kliniske og demografiske karakteristika er vist i tabel 1.
Kirurgisk teknik
De grundlæggende begreber i den kirurgiske procedure omfatter udskiftning af den ascenderende aorta eller aortakorsbuen, resektion af den primære rift og forberedelse af den distale anastomose under kredsløbsstop. I løbet af denne 18-årige periode er der sket en gradvis udvikling i den kirurgiske strategi, der anvendes i forbindelse med denne patologi. Oprindeligt blev kun den ascenderende aorta resekteret med aortaklemning uden cirkulationssvigt. I 1994 blev der indført distal anastomose med kredsløbssvigt, som er den teknik, der i dag anvendes til alle patienter, samtidig med at der anvendes forskellige metoder til beskyttelse af hjernen. Selektiv antegrad cerebral perfusion via axillærarterien blev for nylig indført som en metode til cerebral beskyttelse under cirkulationsstop (figur 1).
Figur 1. Udviklingen i den kirurgiske strategi.
Dette blev udført via median sternotomi, femoralarteriekanulation (82 %), akillærarteriekanulation (16 %) eller aortabuekanulation (2 %) med venøs tilbageføring gennem højre atrium (85 %) eller femoralvenen (15 %) og kardiopulmonal bypass. Kropstemperaturen blev overvåget via øsofagus og blære, og dyb hypotermi blev opnået, når blæretemperaturen nåede 18oC.
Efter aortaklemning blev den opstigende aorta åbnet i længderetningen, og der blev foretaget supracoronar transektion for at lokalisere intimalrevnerne, hvis der var nogen, og for at undersøge aortaklappens morfologi og funktion. Derefter blev den ascenderende aorta under dyb hypotermi og cirkulationssvigt ophævet, og hele aortakassen blev undersøgt. Hos 27 % af patienterne blev der tilføjet retrograd cerebral perfusion via den øverste vena cava (200-300 mL/min). Hos de 16 patienter, hvor der blev udført antegrad cerebral beskyttelse, blev højre aksillærarterie anvendt (10-15 mL/kg/min), og der blev udført selektiv perfusion via venstre carotisarterie hos alle patienterne.
Den primære rift blev identificeret hos 83 patienter; den var placeret i aortakroppen hos 14 %, i den opstigende aorta hos 67 % og i aortakbuen hos 19 % af patienterne. Det aortaafsnit, der var berørt af den primære rift, blev reseceret og erstattet med et Hemashield dacrontransplantat (Boston Scientific, Massachusetts, USA) anastomiseret med kontinuerlig 4/0 monofilament sutur støttet af en heterolog pericardial strimmel og forstærket den proximale og distale oprindelige aorta med gelatine-resorcin-formaldehyd (GRF, biologisk lim; Cardial Laboratories, Saint-Etienne, Frankrig). I løbet af vores tidlige erfaring blev der udført aorta-segmentudskiftning ved hjælp af inklusionsteknikken (afdækning af proteserøret med den resecerede native aorta) hos 21 patienter. I øjeblikket anvendes graftinterpositionsteknikken (udskiftning med en rørformet protese med fuldstændig resektion af den oprindelige aorta).
Udskiftning af den opstigende aorta blev kun udført hos 61 (63 %) patienter, udvidet til halvbuen hos 24 (24 %) og til den samlede aortabue hos 13 (13 %) patienter. Ved hemiark refererer vi til de tilfælde, hvor der er foretaget en delvis resektion af buen med kun en distal anastomose uden behov for reimplantation af den supra-aortiske stamme. Der blev anvendt en elefantstamme hos 6 patienter (ved total udskiftning af aortabuen forbliver et frit segment af proteserøret i den distale anastomose hængende i den nedadgående thorakale aorta, hvilket gør det lettere at foretage eventuelle indgreb i dette område). Aortaklappen blev skånet ved at resuspendere kommissurerne med 4/0 monofilament suturer understøttet af et teflonplaster hos 46 patienter (47 %), erstattet hos 34 (35 %) og reimplanteret hos 1 (1 %). Når aortaklappen skulle udskiftes, blev det hos 73 % af patienterne gjort ved hjælp af et klaptransplantat med reimplantation af kranspulsårerne ved hjælp af Bentall-teknikken. Den præoperative tilstand af aortaklappen er beskrevet i tabel 2. Efter operationen blev klapkompetence i tilfælde af resuspension objektiveret ved intraoperativ transesofageal ekkokardiografi hos 84 % af patienterne, let regurgitation hos 13 % og moderat regurgitation (II/IV) hos de resterende patienter.
Den gennemsnitlige kardiopulmonale bypass-tid var 183 (58) min, iskæmitiden 113 (39) min og cirkulationsstoptiden 3 (23) min.
I alt 24 % af patienterne, der omfattede den første erfaring, gennemgik ikke cirkulationsstop. Hos de resterende patienter var den anvendte hjernebeskyttelsesmetode kun dyb hypotermi hos 32 (33%) patienter, retrograd hjerneperfusion blev tilføjet hos 26 (27%) patienter og antegrad perfusion hos de øvrige 16 (16%) patienter.
Opfølgning
Alle overlevende patienter gennemgik årlige kliniske og ekkokardiografiske kontroller samt serielle CT-undersøgelser for at evaluere den distale aorta. Kliniske data blev indhentet ved personlige og telefoniske interviews med patienterne, familiemedlemmer og læger i primærsektoren. Der blev opnået en opfølgningsrate på 95 % (79 patienter).
Statistisk analyse
Det statistiske program SPSS (version 14.0 til Windows) blev anvendt i alle analyser. Der blev foretaget en univariat analyse af de perioperative variabler for at bestemme de statistisk signifikante risikofaktorer (P
RESULTATER
Hospitalsdødelighed
Dødeligheden på hospitalet var 15 % (15/98): 6 patienter døde på grund af intraoperativ blødning; 3, lavt hjertevolumen; 2, neurologisk skade; 2, sepsis; og 2 på grund af postoperativt multiorgansvigt. Tabel 3 viser de postoperative komplikationer.
Den univariate analyse viste, at høj alder, venstre ventrikeldysfunktion, kardiogent shock, kardiopulmonal bypasstid >200 min, aortaklemningstid >130 min og postoperativt slagtilfælde var risikofaktorer for hospitalsdødelighed (tabel 4). Disse variabler gennemgik en multivariat analyse, som viste, at høj alder (≥70 år) (RR=2,85; P=.04) og præoperativt kardiogent shock (RR=2,6; P=.025) blev identificeret som uafhængige prædiktorer for hospitalsdødelighed.
Preoperativ neurologisk dysfunktion og de første års erfaring (1990-1994) var de eneste variabler, der var forbundet med postoperative neurologiske komplikationer (Tabel 4) i den univariate analyse, men disse nåede ikke statistisk signifikans i den multivariate analyse.
Dødelighed og specifikke postoperative neurologiske komplikationer (permanent slagtilfælde og midlertidig neurologisk dysfunktion ) blev målt blandt de patienter, der gennemgik cirkulationssvigt, og dem, der ikke gjorde det, og blev stratificeret efter den anvendte metode til cerebral beskyttelse (dyb hypotermi alene eller i kombination med retrograd eller antegrad perfusion) (tabel 5). Der blev ikke fundet nogen statistisk signifikante forskelle mellem nogen af dem.
Opfølgning
Der blev opnået en opfølgningsprocent på 95 % (79 patienter) med en median på 61 (interval 1-204) måneder. Efter udskrivelse fra hospitalet gennemgik alle patienterne en ekkokardiografisk undersøgelse efter 2 måneder og derefter en gang om året. I alt 67 % (56/83) af patienterne gennemgik mindst 1 CT-undersøgelse. Af de 27 overlevende patienter, der ikke gennemgik CT, nægtede 17 at lade sig undersøge eller deltog ikke i undersøgelsen, 4 blev tabt i undersøgelsen, og 6 døde under opfølgningen, hvoraf 1 af kendt aortaårsag (ruptureret abdominalt aortaaneurisme).
Computertomografi viste vedvarende patenteret falsk lumen i den distale aorta hos 71 % af patienterne, hvoraf 17 % præsenterede progressiv dilatation af den thorakale aorta og abdominale aorta.
Genindgreb
I alt 13 (16 %) patienter blev genindgrebet under opfølgningen. Årsagerne var som følger: alvorlig aortisk regurgitation og dilatation af aortaklappen hos 5 patienter, alvorlig aortisk regurgitation og redissektion af aortaklappen hos 3 patienter, alvorlig aortisk regurgitation alene hos 1, alvorlig aortaklaps- og mitralregurgitation hos 1, mitral- og aortaklapendokarditis hos 1, aorto-tracheal pseudoaneurisme hos 1 og en fistel mellem aortaklapsroden og højre atrium hos 1. Ingen patient gennemgik reintervention for sygdom i den nedadgående aorta. De anvendte kirurgiske procedurer er vist i tabel 6. Hospitalsdødeligheden var 23 % (3/13), 2 patienter døde på grund af intraoperativ blødning og 1 på grund af lavt hjertevolumen.
Figur 2. Kurve for ikke-genindgreb
Langtidsoverlevelse
Figur 3. Overlevelseskurve under opfølgningen (Kaplan-Meier).
Den univariate analyse viste høj alder (≥70 år), inklusionsteknik, postoperativ TND og anvendelse af ikke-antigrade hjernebeskyttelsesmetoder (tabel 9) som prædiktorer for dødelighed under opfølgningen. I den multivariate analyse var den eneste statistisk signifikante uafhængige prædiktor for dødelighed under opfølgningen ikke at anvende antegrad cerebral beskyttelse (RR=3,1; P=.02).
DISKUSSION
Akut type-A aortadissektion er en kritisk situation, der i de fleste tilfælde kræver øjeblikkelig klinisk reaktion og akut kirurgisk indgreb.
Siegal et al18 anslog, at hos ubehandlede patienter stiger risikoen for dødelighed med 1 % for hver time i løbet af de første 48 timer og når op på 70 % efter 1 uge. Ifølge data fra International Registry of Acute Aortic Syndrome (IRAD)1 er dødeligheden blandt patienter, der behandles konservativt, 58 %, mens den samlede kirurgiske dødelighed er 24 %.
Selv om der i de senere år er gjort store fremskridt inden for diagnostiske og kirurgiske teknikker og postoperativ pleje, er der betydelig variation i hospitalsdødeligheden, som varierer mellem 15 og 30 %.2,3,19-21 I vores erfaring var hospitalsdødeligheden 15 %, hvilket svarer til de bedste resultater i aktuelle serier.4,22
Prædiktorerne for hospitalsdødelighed er sammenfaldende med dem i de fleste af de offentliggjorte serier.2-4,21 Ifølge data fra IRAD,1 er de uafhængige variabler for dødelighed fremskreden alder, hypotension/chok, tidligere hjertesygdom og præoperativ nyre-, mesenterial- eller myokardiskæmi. Disse resultater viser, at hospitalsdødeligheden normalt er forbundet med patienternes præoperative kliniske karakteristika, og som er vanskelige at ændre. Rampoldi et al.1 har vist, at ustabile patienter har en kirurgisk dødelighed, der er mindst dobbelt så høj som hos stabile patienter (31,4 % vs. 16,7 %). Disse resultater afslører vigtigheden af præoperativ hæmodynamisk stabilitet og understreger behovet for akut kirurgi før begyndende hæmodynamisk forværring.
I vores serie var de eneste uafhængige prædiktorer for hospitalsdødelighed høj alder (≥70 år) og præoperativt kardiogent shock.
Den kirurgiske resektionens omfang blev ikke identificeret som en uafhængig risikofaktor for hospitalsdødelighed; mere omfattende resektioner med udskiftning af aortabuen havde ingen indflydelse på de tidlige eller sene resultater. Andre forfattere har på den anden side foreslået udelukkende resektion af den ascenderende aorta med det argument, at risikoen ved mere omfattende resektioner opvejer den potentielle fordel, og at hovedformålet med kirurgi er patientens overlevelse5 .
Årsagen til neurologisk skade under operation for aortadissektion er multifaktoriel og kan føre til forlænget kredsløbssvigt, emboliske hændelser og dårlig cerebral perfusion på grund af præferentiel strømning gennem det falske lumen.
Postoperative neurologiske komplikationer er en hyppig årsag til morbiditet og mortalitet ved operation for aortadissektion med en anslået incidens på 10-20 %.3,5,7,8
Ergin et al9 og Hagl et al10 påpeger, at postoperativt slagtilfælde hovedsagelig forårsager emboliske hændelser i en mulig sammenhæng med retrograd perfusion fra arteria femoralis, men ikke direkte med den anvendte metode til hjernebeskyttelse, hvorimod TND ville være forbundet med utilstrækkelig hjernebeskyttelse. Antegrad cerebral perfusion er blevet forbundet med en betydelig reduktion af TND i nyere serier,10,11,23,24 selv om dens rolle er mindre klar i forhold til at reducere slagtilfælde.
Antegrad cerebral perfusion har ændret begrebet kredsløbssvigt hos disse patienter, fordi der strengt taget ikke foretages et totalt kredsløbssvigt, da der opretholdes en kontinuerlig cerebral perfusion mellem 500 mL/min og 1000 mL/min. Desuden har flere forfattere foreslået, at moderat hypotermi (25oC) ville være tilstrækkeligt til at beskytte hjernen og undgå de skadelige virkninger af dyb hypotermi.17,25,26 Vores gruppe anvendte imidlertid dyb hypotermi, da disse reparationer er komplekse, forventes at være af lang varighed, og fordi denne afkølingsmetode har vist sig at være meget effektiv til at beskytte hjernen såvel som de andre organer.17,27,28
Axillær arteriekanulation, i stedet for femoral, reducerer risikoen for dårlig visceral og cerebral perfusion, remobilisering af tromber fra den abdominale og thorakale aorta mod hjernen og omdirigerer desuden flowet til det sande lumen, mindsker risikoen for overdreven trykopbygning ved afklemning af aorta og letter genoprettelsen af antegrad distal perfusion.12-16 Alle disse fordele synes at indikere, at antegrad cerebral perfusion via axillærarterien, undtagen når denne er påvirket af alvorlig aterosklerose, er den foretrukne metode til cerebral beskyttelse.10,11,17
I vores serie reducerede antegrad cerebral perfusion via axillararterien incidensen af TND til 6 % og hospitalsdødeligheden til 6 % hos de sidste 16 patienter, der blev opereret, hvilket tyder på, men ikke demonstrerer, dens rolle i beskyttelsen mod de neurologiske komplikationer og deres samtidige morbiditet og dødelighed. Muligvis skyldes denne mangel på statistisk signifikans det lave antal indgreb, hvor der blev anvendt antegrad perfusion via axillærarterien. I betragtning af sjældenheden af dette indgreb (
Efter 10 år havde 73,3 % af patienterne ikke gennemgået et nyt indgreb, og dette resultat svarer til dem, der er offentliggjort.3,4,6,29,30 Aortaklappen blev skånet, når det var muligt, og kun i tilfælde af klapdegeneration, annuloaortisk ektasi eller tidligere hjerteklapsygdom blev det besluttet at foretage klapudskiftning alene eller med aortaklapudskiftning (Bentall-teknik), en procedure, der ikke ændrede hospitalsdødeligheden.
I vores serie krævede 77 % af de patienter, der gennemgik reintervention (13/78), dette på grund af alvorlig aortaklapsregurgitation, der tidligere havde vist sig og var blevet behandlet konservativt ved resuspension af klappen under den første intervention. Præoperativ akut aortisk regurgitation og skånelse af aortaklappen var netop de faktorer, der var afgørende for sen aortisk reintervention, og dette ville retfærdiggøre en aggressiv behandling af aortaklappen under den indledende procedure.6,29 Hagl et al31 anbefalede systematisk udskiftning af roden og aortaklappen (Bentall-teknik). På den anden side rapporterede Estrera et al32 om en acceptabel holdbarhed efter at have skånet aortaklappen; de påpegede, at en eventuel reintervention ikke bør diktere den indledende procedure, og anbefalede at skåne aortaklappen for at undgå kronisk antikoagulationsbehandling og dens mulige rolle i forbindelse med fraværet af trombose i det falske lumen.33
Vi mener, at den indledende præsentation af alvorlig aortisk regurgitation bestemmer større sværhedsgrad af dissektionen, hvis oprindelse eller udstrækning omfatter aortaklappen, og derfor bør aggressiv behandling med aortaklap- og aortaklapresektion og klapimplantation (Bentall-teknik) være den foretrukne procedure.4,6,29,31 I disse tilfælde efterlader en klapresuspension, ved at skåne aortaklappen, et iboende sygt segment af aorta, der udgør en større risiko for redissektion og efterfølgende komplikationer. De offentliggjorte resultater af aortisk rodudskiftningsteknikken med reimplantation af aortaklappen (David-teknikken) er lovende, og selv om der er behov for en vurdering på lang sigt, kunne det blive en interessant mulighed33,34 .
Af de 56 patienter, der overlevede udskrivelsen fra hospitalet, og som gennemgik CT under opfølgningen, var kun hos 6 (11 %) en progressiv dilatation i andre regioner af aorta evident med kirurgisk indikation: 2 patienter med abdominal aorta aneurisme, 2 med thorako-abdominal aneurisme og 2 med descenderende thorakal aorta aneurisme. Af disse patienter nægtede 2 at genindgreb, og de andre havde en vis komorbiditet (høj alder, alvorligt neurologisk underskud osv.), der gjorde indgrebet umuligt.
Sådan lav genindgrebsfrekvens i den distale aorta skyldes sandsynligvis den høje procentdel af primære intimale revner, der blev lokaliseret under indgrebet, og vores beslutning om at resektere dem i alle tilfælde. Faktisk var 60 % (9 patienter) af de 15 patienter, hos hvem intimalrevnen ikke blev fundet, medlemmer af den gruppe, der ikke gennemgik cirkulationssvigt (hvilket forhindrer undersøgelse af aortabuen og udelukker intimalrevner på dette niveau), og som udviste en øget risiko for reintervention tæt på grænserne for statistisk signifikans (P=.06). Flere forfattere beskriver således den manglende resektion af intimalrupturen under den første operation som den vigtigste faktor, der er involveret i sen reintervention for dilatation af den thorakale eller abdominale aorta6,30 .
Og selv om vores gruppe ikke har erfaring med dette, påpeger nogle forfattere, at i givne tilfælde kan implantation af en stent i den nedadgående thorakale aorta under den første eller anden procedure forbedre resultaterne ved at mindske forekomsten af reintervention og forekomsten af komplikationer som følge af sygdommens progression til den distale aorta.35,36
Den aktuarmæssige overlevelseskurve efter udskrivelse fra hospitalet viser nogle procenter, der er sammenlignelige med dem, der er beskrevet af andre forfattere.2,3,5,6 Høj alder er en af de uafhængige risikofaktorer for dødelighed under opfølgningen i de fleste serier, hvilket til dels skyldes den lave levetid i denne patientgruppe.2 Generelt er der stor variation i bestemmelsen af de uafhængige prædiktorer for langtidsoverlevelse. Chiappini et al2 beskrev en serie på 487 patienter, der gennemgik et indgreb for type A aortadissektion, og fandt, at den eneste risikofaktor var præoperativ diabetes. Erwin et al,3 i en gruppe på 315 patienter identificerede fremskreden alder og postoperativ dialyse som prædiktorer for mortalitet under opfølgningen.
I vores serie fandt vi, at manglende anvendelse af antegrad cerebral beskyttelse var en prædiktor for sen mortalitet, hvilket indikerer, at selv om antegrad perfusion ikke ændrede de indledende postoperative resultater væsentligt, har den stor betydning med hensyn til sen overlevelse.
Ergin et al9 forbandt postoperativ TND med langvarig nedsat cerebral funktionsevne. Pompilio et al37 vurderede indflydelsen af perioperative neurologiske hændelser på sen dødelighed, dvs. at de patienter, der overlevede hospitalsopholdet på grund af neurologisk skade, havde dårligere langtidsoverlevelsesrater. Denne kendsgerning kan forklares ved den høje risiko for bronchopneumoni, nye neurologiske hændelser og andre komplikationer i forbindelse med disse patienters nedsatte funktionsevne.4
Begrænsninger
Denne artikel deler alle de begrænsninger, der er forbundet med retrospektive, ikke-randomiserede undersøgelser. Den lave forekomst af denne sygdom betyder, at kun få patienter gennemgik et indgreb, hvilket begrænser den statistiske styrke af resultaterne.
Da denne gennemgang dækker en lang erfaringsperiode, var de første patienter, som blev behandlet uden kredsløbssvigt, og de senere patienter, som blev behandlet med antegrad cerebral perfusion, ikke samtidige med de andre nævnte metoder til cerebral beskyttelse. Den sidste metode (antegrad cerebral perfusion) blev anvendt på en lille stikprøve (16 patienter), hvilket begrænser den statistiske signifikans af resultaterne.
KONKLUSIONER
Akut aortadissektionskirurgi giver acceptable resultater på kort og lang sigt, og akut indgreb bør være indiceret hos de fleste patienter.
Svær aortisk regurgitation er forbundet med en høj risiko for tidlig reintervention, og dette vil retfærdiggøre en aggressiv behandling af aortaklappen under den indledende operation.
Antegrad cerebral perfusion har ændret begrebet kredsløbssvigt og har forbedret langtidsprognosen blandt disse patienter. Vi mener, at selv om der er behov for erfaring med mere omfattende serier, kan anvendelsen af antegrad cerebral perfusion i forbindelse med akut aortadissektionskirurgi forbedre prognosen blandt disse patienter.
ABBREVIATIONS
CT: computertomografi
TND: midlertidig neurologisk dysfunktion