Et interview med David Margolis, MD
Du kan også se denne video >interview i vores Online Learning Center
Følgende udskrift er modificeret fra et interview med dr. David Margolis, professor i pædiatri ved Medical College of Wisconsin og direktør for blod- og knoglemarvstransplantationsprogrammet på Children’s Hospital of Wisconsin i Milwaukee. Du kan også se videointerviewet på vores Online Learning Center.
INTERVIEWER: Er der en anden tilgang til diagnosticering og behandling af knoglemarvssvigt hos børn sammenlignet med voksne?
DR. MARGOLIS: Børn og voksne er forskellige. Jeg mener, at man for børn og voksne skal sikre sig, at diagnosen er korrekt. Så man vil sikre sig, at der er knoglemarvssvigt, og det gør man med en knoglemarvsaspirat og en knoglemarvsbiopsi. Derefter skal man sikre sig, at de ikke har et arveligt knoglemarvssvigtssyndrom – en programmeringsfejl, som får knoglemarven til at svigte. Og det skal differentieres eller adskilles fra et erhvervet knoglemarvssvigtssyndrom. Så jo yngre man er, jo vigtigere er det at tænke på et arveligt knoglemarvssvigtssyndrom. Men vi har virkelig lært i løbet af de sidste 5-10 år, at selv voksne kan have arveligt knoglemarvsinsufficienssyndrom som årsag til knoglemarvsinsufficiens, så man skal tænke på begge dele.
INTERVIEWER: Hvordan beslutter man som forælder, hvor man skal gå til behandling?
DR. MARGOLIS: Tja, jeg tror, det er virkelig vigtigt at se på dine muligheder. Jeg tror, at valget af en pædiatrisk hæmatolog/onkolog nok er dit første skridt. Børn er ikke bare små voksne, så jeg tror, at det er vigtigt at have en person, der er uddannet i pædiatrisk hæmatologi og onkologi. Derefter er det vigtigt at have et godt forhold til din læge, og at din læge forhåbentlig har erfaring med netop denne sygdom. Jeg tror, at det er meget vigtigt for forældre til børn med aplastisk anæmi at indse, at det ikke er kræft, og at aplastisk anæmi skal behandles anderledes end et barn med leukæmi. Aplastisk anæmi er mere sjælden end leukæmi, og derfor er det altid nyttigt at arbejde sammen med sin læge og sikre sig, at lægen har erfaring med sygdommen.
INTERVIEWER: Hvordan beslutter en læge, om et barn er en god kandidat til en stamcelletransplantation?
DR. MARGOLIS: Vi vil kalde det en knoglemarvstransplantation, i mangel af et bedre ord. Man kan få sine blodstamceller fra enten knoglemarv, navlestrengsblod eller perifert blod, og der er risici og fordele ved hver af disse fremgangsmåder. Jeg mener, at den første beslutning, som skal træffes meget hurtigt, er, om barnet har en HLA-matchet bror eller søster? Det er noget, der skal undersøges meget hurtigt, og forhåbentlig får man meget hurtigt resultater. For hvis et barn er blevet diagnosticeret med alvorlig aplastisk anæmi, og det har en søskende, der matcher, mener jeg, at dataene tyder på, at det er i barnets bedste interesse at gå over til en knoglemarvstransplantation med det samme. Så det er beslutning nr. 1 – har mit barn en matchet søskende? Hvis patienten ikke har en matchet søskende, er vores anbefaling generelt at gå over til immunsuppressionsbehandling med ATG og cyclosporin. Hvornår man skal have en knoglemarvstransplantation efter immunsupprimerende behandling er i høj grad baseret på risici, fordele og den respons, man har på immunsuppressionen. Så det, jeg vil opfordre forældrene til at gøre, er at finde ud af, hvordan deres barns vævstype er, hvordan deres ubeslægtede donorsøgning ser ud, og om vi kan få en ubeslægtet donor i bullpen. Efter et par måneder kan man så afgøre, om ens barn reagerer på immunsuppression eller ej. Derefter sætter man sig ned med en transplantationslæge, der har erfaring med alternative donortransplantationer for aplastisk anæmi, og træffer disse beslutninger om risiko/fordel på et individuelt grundlag.
INTERVIEWER: Hvad er processen for at få en knoglemarvstransplantation?
DR. MARGOLIS: Jeg ser transplantationen som fire faser. Den første fase er at sikre, at man er kandidat til en knoglemarvstransplantation. Er dine organer sunde? Er din lever sund? Er dine nyrer sunde? Er dine lunger sunde? Er dit hjerte sundt? Den næste fase er det, vi kalder konditioneringsfasen, og det er den immunundertrykkende kemoterapi, immunundertrykkende terapi og måske strålebehandling for at gøre din krop klar til at acceptere det nye immunsystem. Den tredje del er selve transplantationen. Meget kedelig, meget antiklimaks. Det er bare en infusion af blodforstadieceller gennem din intravenøse indgift, som formår at komme ind i knoglemarven. Og den sidste del af processen er det, jeg kalder “deal with it”, og det er de bivirkninger, der følger med alt det, vi lige har gjort i konditioneringsfasen og i knoglemarvsinfusionsfasen. Det er bivirkninger, og nogle af dem vil kun være der i en uge eller to, andre vil være der hele livet, så det er processen i en nøddeskal.
INTERVIEWER: Hvad er nogle af disse bivirkninger, både på kort sigt og på lang sigt ved knoglemarvstransplantation?
DR. MARGOLIS: De kortsigtede bivirkninger ved knoglemarvstransplantation er i høj grad de kortsigtede bivirkninger af den kemoterapi, du har fået. Jo mere kemoterapi vi skal bruge, jo flere bivirkninger er der. Infektion, infektion, infektion, infektion. Vi bekymrer os mest om infektioner. Infektioner med bakterier, infektioner med virus, infektioner med svampe. Blødning er en risiko. Og så er der bare forgiftning fra kemoterapien. Skader vi hjertet? Skader vi lungerne? Skader vi nyrerne? Når den nye knoglemarv begynder at vokse, er vi bekymrede for transplantation mod værtssygdom, og det er den immunreaktion, der opstår mellem donorens immunceller og det nye hjem. Nogle gange, hvis man har en rigtig godt matchet donor, mærker man ikke noget til noget. Andre gange, selv om man har en velmatchet donor med de ting, vi kan teste for, siger den nye donor: “Jeg er ikke i Kansas længere” og angriber. Det er det, vi kalder graft-versus-host-sygdom. Det kan være meget mildt, med en lille smule hududslæt, til meget alvorligt, hvilket vil sige hud, der ligner forbrændinger, og virkelig slem, krampende diarré og virkelig slemme leverproblemer.
Senere på vejen bekymrer vi os om de sene bivirkninger af knoglemarvstransplantationen. Sene bivirkninger er dem, som vi har en tendens til at se et år eller 2 eller 3 år efter transplantationen. Det afhænger virkelig af, hvordan transplantationen blev foretaget. Jo mindre medicin eller mindre gift vi skal bruge til transplantationen, jo mindre vil de sene bivirkninger være. Det er de ting, du skal drøfte med din læge: Hvad er sandsynligheden for sterilitet? Hvor stor er sandsynligheden for nyreproblemer, leverproblemer, hjerteproblemer og lungeproblemer? Hver enkelt behandling har sine egne forventede bivirkninger.
INTERVIEWER: Ud over knoglemarvstransplantation, hvad er de andre muligheder for behandling af aplastisk anæmi?
DR. MARGOLIS: Immunsuppression er den gyldne standard, og man kan få immunsuppression ved hjælp af ATG, cyclosporin og prednison. Det, jeg altid anbefaler folk at kigge på, er NHLBI’s hjemmeside. Lav en hurtig Google-søgning på NHLBI og aplastisk anæmi, så finder du deres websted, og du kan se, hvad der bliver testet i forhold til det. Der er andre immundæmpende midler, der er blevet anvendt. Johns Hopkins har anvendt cyclophosphamid, også kendt som Cytoxan, som et immunundertrykkende middel, så det er forskellige muligheder, som man har for aplastisk anæmi.
INTERVIEWER: Hvad er processen for at blive behandlet med ATG og cyclosporin?
DR. MARGOLIS: Generelt kommer ATG enten fra en hest eller en kanin, og derfor har det bivirkninger, at man sætter et protein fra en art ind i en anden. Så når man får ATG, er man bekymret for allergier. Man er bekymret for åndedrætsbesvær, udslæt og feber. Så vi giver normalt ATG på hospitalet, i det mindste på vores institution, og afhængigt af hvilken behandling man bruger, er det 4, 5 eller 10 dage. Guldstandarden er 4 dage. Derefter er man på prednison i ca. 2 uger. Vi bruger prednison for at forsøge at minimere bivirkningerne fra ATG’en. Derefter er patienten på cyclosporin i 6 måneder, 12 måneder eller et år. Vi bruger cyclosporin som rygraden i en lang immunsuppressionsbehandling. Patienten tager cyclosporin som regel to gange om dagen. Hvis de ikke kan tåle cyclosporin, bruger vi måske Prograf, som er et lignende immunundertrykkende lægemiddel. Vi overvåger folk for bivirkningerne ved disse lægemidler.
INTERVIEWER: Hvordan beslutter lægerne, hvornår det er tid til at få en anden omgang ATG?
DR. MARGOLIS: Det er et glimrende spørgsmål. Jeg tror virkelig, at det ender med at være en individuel beslutning baseret på patienten, hvor gammel patienten er, hvordan det første forløb er gået, og hvad de andre muligheder er. Har de en velmatchet ubeslægtet donor? Har de ikke en velmatchet ubeslægtet donor? Hvordan gik det med den første runde af immunsuppressionen? Så det er de spørgsmål, der skal tages op til drøftelse. Når vi foretager en knoglemarvstransplantation, gælder det, at jo hurtigere vi foretager en knoglemarvstransplantation efter diagnosen, jo bedre er resultaterne, og det skal afvejes mod bivirkningerne ved transplantationen. Så når man foretager en anden behandling med immunsuppression, er spørgsmålet, hvor godt man vil reagere på de andre muligheder. Jeg betragter det altid som en meget individuel beslutning, som lægen, patienten og forældrene skal sætte sig ned og virkelig bruge tid på at overveje forskellige scenarier, og hvad målene er, og hvad bekymringerne er.
INTERVIEWER: Er der langtidsvirkninger af behandling med ATG og cyclosporin?
DR. MARGOLIS: ATG, cyclosporin og prednison tolereres generelt meget godt med sandsynligvis færre sene bivirkninger sammenlignet med måske en transplantation. Når det er sagt, påvirker cyclosporin nyrerne, og man skal virkelig holde øje med nyrefunktionen over en længere periode. Det er nok det største problem, som jeg er bekymret for. Vi er bekymrede for tilbagefald, at den aplastiske anæmi kan komme tilbage. Vi er også bekymrede for, at knoglemarven kan skifte mening om os, og at den i stedet for at have aplastisk anæmi udvikler sig til det, vi kalder klonal evolution, med monosomy-7 MDS eller noget som PNH.
INTERVIEWER: Når et barn får konstateret både aplastisk anæmi og PNH, hvilken sygdom behandler du så?
DR. MARGOLIS: Det afhænger i virkeligheden af, hvad de fremtrædende træk ved sygdommen er. Den aplastiske anæmi og PNH passer ligesom ind i et Venn-diagram, og de fleste børn med aplastisk anæmi vil have en meget lille procentdel af celler af PNH-typen, og det, de virkelig har, er aplastisk anæmi, og jeg ville behandle dem som aplastisk anæmi. Der er nogle andre mennesker, som har en meget lille knoglemarvssvigt, men som i høj grad har symptomer på PNH, hæmolyse, uophørligt højt LDH og anæmi; disse mennesker ville jeg behandle som PNH og virkelig individualisere behandlingen på grundlag af, hvad vi mener, at deres naturlige historie skyldes.
INTERVIEWER: Hvordan beslutter forældrene, hvornår et barn er rask nok til at deltage i normale aktiviteter i barndommen som skole, sport, børnepasning osv.
DR. MARGOLIS: Vi forsøger at opmuntre vores patienter til at gå i skole. Jeg tror, at hver familie vil have deres egen opfattelse af risici og fordele. Det største problem med skolen er, at skoler er grobund for vira, og som vi alle ved, kan vira medføre, at knoglemarven bliver langsommere. Så hvis vi forsøger at få knoglemarven genoprettet, hvis der er en række vira i skolen, skræmmer det folk, så det forsøger vi at finde en løsning på. Andre normale aktiviteter, cykling – forstå, hvor mange blodplader du har, og brug en hjelm. Ridning på en hest – du har brug for et lidt højere antal blodplader. At spille fodbold – det er alt sammen individuelle beslutninger, som lægen, barnet og familien skal træffe. Jeg tror, at jo højere tallet er, jo mere normal kan ens aktivitet være. Vores mål er at forsøge at have så lidt af en boble som menneskeligt muligt, men vi erkender, at mange familier kan lide den boble, og derfor vil vi samarbejde med familien for at forsøge at gøre det, der er bedst for barnet.
INTERVIEWER: Hvilke særlige forholdsregler bør man tage, når man får et barn vaccineret?
DR. MARGOLIS: Med vacciner og aplastisk anæmi skal man vide, om man har at gøre med en dræbt vaccine eller en levende vaccine? De vacciner, der er dræbt, er sandsynligvis af meget lille fare for et barn med aplastisk anæmi. Hvis de er under immunsuppression, vil vaccinen måske ikke give den respons, som vi ønsker, at den skal give. Hvis vi bruger influenza som det bedste eksempel, vil jeg opfordre børn med aplastisk anæmi til at få en influenzavaccine. Jeg tror ikke, at det vil gøre dem nogen skade, og hvis de har et immunrespons på den, vil det hjælpe dem med at forhindre, at de får influenza. Vacciner med levende virus er lidt vanskeligere – skoldkoppevaccinen, mæslingevaccinen – og det er her, jeg ville tale med din læge om, hvor meget immunsuppression du er på, og forsøge at træffe den beslutning.
INTERVIEWER: Er det i orden for et barn med aplastisk anæmi at tage ud at svømme, især i en sø?
DR. MARGOLIS: Det er et godt spørgsmål. Individuelle risici/fordele. Nogle familier vil lade deres børn svømme i en sø, andre vil ikke. For mig er det et spørgsmål om, hvor mange neutrofiler der er? Hvis deres neutrofiltal er normalt, ville jeg sandsynligvis lade barnet svømme i en sø. Jeg tror, at der er en stor del af den mentale sundhed, der følger med. Nogle forældre tror måske, at jeg er skør, men man vil gerne tage et bad bagefter. Jeg tror, at jo lavere neutrofiltallet er, jo mere bekymret er jeg for at blive smittet med et mærkeligt insekt. Så endnu en gang, det lyder som et fælles tema her, snak med din læge. Der er nok ikke noget rigtigt eller forkert svar. Fortæl din læge om dine bekymringer, og lad os se på neutrofiltallet og forsøge at træffe en databaseret beslutning så godt vi kan.
INTERVIEWER: Hvordan beslutter forældrene, hvornår deres barn skal på skadestuen eller til lægen?
DR. MARGOLIS: Det første spørgsmål er, hvad er blodtallene? Jo lavere blodtallet er, jo hurtigere udløser det, at man skal gå til skadestuen. Hvis dit neutrofiltal er under 500, er min stærke anbefaling at tage på skadestuen med det samme, hvis du har feber. Jo højere neutrofiltallet er, jo mindre bekymrer vi os, og det kan være et telefonopkald til klinikken. Jeg tror, at det er et tilfælde, hvor du og din behandlende læge virkelig er nødt til at lægge en plan for, hvornår du skal ringe. Med traumer afhænger det af dit blodpladetal. Jeg har set børn blive meget syge efter mindre traumer med et blodpladetal på 20 eller 30 blodplader. Så det er en af de ting, hvor du skal lave en plan sammen med din læge. Ethvert traume, der fører til tab af bevidsthed, kræver selvfølgelig en tur på skadestuen, hvis dit blodpladetal er lavt.
INTERVIEWER: Kan aplastisk anæmi eller behandlingen heraf påvirke et barns mulighed for at få egne børn i fremtiden?
DR. MARGOLIS: Jeg kender ikke til nogen data om, at aplastisk anæmi i sig selv kan forårsage infertilitet. Når det er sagt, kan behandlingen af aplastisk anæmi forårsage infertilitet. Jeg kender ikke til nogen data, der tyder på, at ATG-behandling i sig selv ville forårsage infertilitet, og det samme gælder cyclosporin. En knoglemarvstransplantation kan dog, afhængigt af intensiteten af den anvendte medicin, forårsage infertilitet. Den gode nyhed er, at der foreligger fremragende data fra Seattle om, at Cytoxan og ATG sammen med en matchet søskendetransplantation bevarer fertiliteten, hvilket betyder, at mænd har fået børn, og kvinder har født børn, der er raske efter denne type behandling. Med de ældre, mere intensive transplantationer for aplastisk anæmi med en ubeslægtet donor forårsagede disse transplantationsregimer infertilitet. Med de nyere tilgange til transplantation for aplastisk anæmi tror vi ikke, at disse behandlingsplaner vil medføre infertilitet. Vi har dog kun brugt dem i 5 til måske 10 år, så de rigtige data er først lige begyndt at modnes. Når jeg altid taler med familier om det, vil vi gerne tro, at disse doser af meget lav dosis stråling og lave doser af kemoterapi ikke vil være forbundet med infertilitet, men juryen er stadig ikke klar, fordi vi bare ikke har brugt dem i 10, 20, 30 år.
INTERVIEWER: Er aplastisk anæmi arveligt?
DR. MARGOLIS: Aplastisk anæmi kan være arvelig, hvis det er et arveligt syndrom med knoglemarvssvigt. Så jeg mener endnu en gang, at det at skelne mellem erhvervet aplastisk anæmi og et arveligt knoglemarvssvigtssyndrom er opgave nr. 1 i begyndelsen af diagnosen. Hvis der er tale om erhvervet aplastisk anæmi, kan vi ikke lide at betragte det som arveligt; der kan være en genetisk disposition til at få en autoimmun sygdom, ligesom der er med mange andre autoimmune sygdomme. Det er ikke usædvanligt at tage en familiehistorie og finde lupus eller skjoldbruskkirtelsygdomme eller arthritis i familien til et barn, der har aplastisk anæmi. Der kan være en genetisk disposition til at udvikle en autoimmun sygdom som aplastisk anæmi, men der er ikke tale om en “arvelig” genetisk defekt, hvor vi faktisk kan finde genet på nuværende tidspunkt.
INTERVIEWER: Er der behov for livslang opfølgning eller overvågning for et barn, der har aplastisk anæmi?
DR. MARGOLIS: Det afhænger af det. Det afhænger af, hvordan de reagerer. Jeg tror, at det gule armbånd eller de røde og hvide armbånd er en påmindelse om, at man har haft en sygdom. De fleste af vores patienter, der er, i mangel af et bedre ord, helbredt for deres sygdom, har sandsynligvis ikke brug for overvågning dag for dag. Men når de går til læge til deres årlige lægeundersøgelse, mener jeg, at det er vigtigt at tage denne historie op og overvåge bivirkninger af behandlingen, uanset om behandlingen har været en knoglemarvstransplantation, eller om behandlingen har været ATG og cyclosporin.