CLINICAL PHARMACACOLOGY
Mechanism Of Action
ReoPro® (abciximab) er Fab-fragmentet af det kimære monoklonale antistof 7E3. Det binder selektivt til glycoprotein IIb/IIIa-receptoren (GPIIb/IIIa), der er placeret på overfladen af humane trombocytter. ReoPro® hæmmer trombocytaggregation ved at forhindre binding af fibrinogen, von Willebrand-faktor og andre adhæsive molekyler til GPIIb/IIIa-receptorpladser på aktiverede trombocytter. ReoPro® binder også med samme affinitet til vitronectin (ανβ3)-receptoren, der findes på trombocytter og på endothel- og glatte muskelceller i karvæggen. Vitronectinreceptoren medierer prokoagulerende egenskaber hos trombocytter og proliferative egenskaber hos vaskulære endotelceller og glatte muskelceller.
Farmakodynamik
Intravenøs indgift hos mennesker af enkeltbolusdoser af ReoPro® fra 0.15 mg/kg til 0,30mg/kg resulterede i en dosisafhængig blokering af blodpladernes GPIIb/IIIa-receptorer og gav en dosisafhængig hæmning af trombocytfunktionen som målt ved ex vivo trombocytaggregation som respons på ADP eller ved forlængelse af blødningstiden. Ved de to højeste doser (0,25 og 0,30 mg/kg) 2 timer efter injektion blev over 80 % af GPIIb/IIIa-receptorerne blokeret, og trombocytaggregation som reaktion på 20 μM ADP blev næsten afskaffet. Medianblødningstiden steg til over 30minutter ved begge doser sammenlignet med en baselineværdi på ca. 5 minutter.
Intravenøs administration hos mennesker af en enkelt bolusdosis på 0.25 mg/kg efterfulgt af en kontinuerlig infusion af 10 μg/min i perioder på 12 til 96 timer gav vedvarende højgradig trombocythæmning (ex vivo trombocytaggregation som reaktion på 5 eller 20 μM ADP mindre end 20 % af basislinjen og blødningstid på mere end 30 minutter) i infusionens varighed hos de flestepatienter. Der blev opnået tilsvarende resultater, når en vægtjusteret infusionsdosis (0,125 μg/kg/min til maksimalt 10 μg/min) blev anvendt til patienter på op til 80 kg. Resultaterne hos patienter, der fik 0,25 mg/kg bolus efterfulgt af en 5 μg/min-infusion i 24 timer, viste en lignende indledende hæmning af trombocytaggregation, men responset blev ikke opretholdt i hele infusionsperioden. Efter ophør af infusionen vendte trombocytfunktionen typisk tilbage til basisværdierne i løbet af en periode på 24 til 48 timer.
Farmakokinetik
Efter intravenøs indgift af ReoPro® faldt de frie plasmakoncentrationer meget hurtigt med en indledende halveringstid på flere minutter og en halveringstid i anden fase på ca. 30 minutter. Denne forsvinden fra plasmaet er sandsynligvis relateret til hurtig binding til trombocytternesGPIIb/IIIa-receptorer (ca. 80.000 til 100.000 GPIIb/IIIa-receptorer på overfladen af hver trombocyt).
Efter en enkelt bolusinjektion af ReoPro® var de hæmmende virkninger på trombocytfunktionen, som målt ved hæmning af trombocytaggregation, tydelige inden for 10 minutter. Antistoffet forbliver i cirkulationen i 15 dage eller mere i en trombocytbundet tilstand. Dets forsvinden følger et eksponentielt tidsforløb.
Intravenøs indgift af en 0,25 mg/kg bolusdosis ReoPro® efterfulgt af kontinuerlig infusion af 5 eller 10 μg/min i perioder på 12 til 96 timer gav relativt konstante samlede plasmakoncentrationer fra det første målte tidspunkt (normalt 2 timer) for alle infusionshastigheder og -durederinger. Selv om de samlede plasmakoncentrationer, der fremkom ved 5 μg/min-infusionen, kun var en smule lavere end ved 10 μg/min-infusionen, var 5 μg/min-infusionen imidlertid ineffektiv med hensyn til at hæmme trombocytfunktionen i hele infusionsperioden. Ved afslutningen af infusionsperioden faldt plasmakoncentrationerne hurtigt i ca. 6 timer, hvorefter de faldt med en meget langsommere hastighed.
Kliniske undersøgelser
Studiedemografiske data og forsøgsdesign
Tabel 3: Oversigt over patientdemografi for kliniske forsøg med specifik indikation
| Studie # | Provindingsdesign | Dosering, indgiftsmåde og varighed | Studiepersoner (n=antal) |
Middelalder (interval) |
Køn (% kvinder) |
| EPIC forsøg |
Multicenter, dobbeltblind, placebokontrolleret | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/ ReoPro®-infusion (10 μg/min) i 12 timer | |||
| Bolus + infusion | 708 | ||||
| Bolus | 695 | 60.0±10.6 (26, 83) |
27.9% | ||
| Placebo | 696 | ||||
| EPILOG Trial |
Randomiseret, dobbeltblindet, multicenter, placebo-kontrolleret | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/ ReoPro®-infusion (0.125 μg/kg/min – maksimalt 10 μg/min) i 12 timer + heparin | |||
| ReoPro® + lav-Dose Heparin | 935 | ||||
| ReoPro® + Standard Dose Heparin |
918 | 59.7±11.0 (29, 89) |
27.9% | ||
| Placebo + Standard Dosis Heparin |
939 |
The EPIC Trial
The Evaluation of c7E3 to Prevent Ischemic Complications (EPIC) trial var et multicenterforsøg,dobbeltblindt, placebokontrolleret forsøg med ReoPro® (abciximab) hos patienter, der gennemgår perkutan transluminal koronar angioplastik eller atherektomi (PTCA) (1-3). I EPIC-forsøget blev 2099 patienter mellem 26 og 83 år, som var i høj risiko for pludselig lukning af det behandlede koronarkar, randomiseret til en af tre behandlinger: 1) en ReoPro® bolus (0,25 mg/kg) efterfulgt af en ReoPro® infusion (10 μg/min) i 12 timer (bolus plus infusionsgruppe), 2) en ReoPro® bolus (0,25 mg/kg) efterfulgt af en placeboinfusion (bolusgruppe) eller 3) en placebobolus efterfulgt af en placeboinfusion (placebogruppe). Patienter med høj risiko under eller efter PTCA blev defineret som patienter med ustabil angina pectoris eller et ikke-Q-bølge myokardieinfarkt (n=489), patienter med et akut Q-bølge myokardieinfarkt inden for 12 timer efter symptomdebut (n=66), og patienter med høj risiko på grund af koronar morfologi og/eller kliniske karakteristika (n=1544). Behandlingen med undersøgelsesmidlet i hver af de tre arme blev påbegyndt 10-60 minutter før PTCA-behandlingens påbegyndelse. Alle patienter fik indledningsvis en intravenøs heparinbolus (10.000-12.000 enheder) og derefter bolusser på op til 3.000 enheder til et maksimum på 20.000 enheder under PTCA. Heparininfusionen blev fortsat i 12 timer for at opretholde en atherapeutisk forhøjelse af den aktiverede delvise tromboplastintid (APTT, 1,5-2,5 gange normal).Medmindre det var kontraindiceret, blev acetylsalicylsyre (325 mg) administreret oralt to timer før den planlagte procedure og derefter en gang dagligt.
Epilog-forsøget
Et andet forsøg (Evaluation of PTCA to Improve Long-term Outcome by c7E3 GPIIb/IIIaReceptor Blockade eller EPILOG), også et randomiseret, dobbeltblindet, multicenter, placebokontrolleret forsøg, evaluerede ReoPro® i en bred population af PTCA-patienter (dog med undtagelse af patienter med myokardieinfarkt og ustabil angina pectoris, der opfyldte EPIC-højrisikokriterierne) (4).EPILOG testede hypotesen om, at brugen af en lav dosis vægtjusteret heparinregime, tidlig fjernelse af skeden, bedre håndtering af adgangsstedet og vægtjustering af ReoPro®-infusionsdosis kunne sænke blødningsraten betydeligt og samtidig opretholde den effekt, der blev set i EPIC-forsøget.EPILOG var et forsøg med tre behandlingsarme med ReoPro® plus standarddosis vægtjusteret heparin1, ReoPro® plus lav dosis vægtjusteret heparin2 og placebo plus standarddosis vægtjusteret heparin. ReoPro®-dosisregimet var det samme som det, der blev anvendt i EPIC-forsøget, bortset fra, at den kontinuerlige infusionsdosis blev vægtjusteret hos patienter på op til 80 kg3. Forbedret patient- og adgangsstedshåndtering samt en stærk anbefaling om tidlig fjernelse af skeden blev også indarbejdet i forsøget. Kaplan-Meier-hændelserne ved det primære endepunkt efter 30 dage for hver behandlingsgruppe ved intention-to-treat-analyse af alle 2792 randomiserede patienter er vist i Tabel5. EPILOG-forsøget nåede også målet om at sænke blødningsraten: i ReoPro®-behandlingsarmene blev større blødninger reduceret til niveauet for placebo (se Bivirkninger: Blødning).
1 Bolusadministration af 100 U/kg vægtjusteret heparin for at opnå en aktiveret koagulationstid (ACT) på ≥ 300 sekunder (maksimal initial bolus 10.000 enheder).
2 Bolusadministration af 70 U/kg vægtjusteret heparin for at opnå en aktiveret koagulationstid (ACT) på 200 sekunder (maksimal initial bolus 7.000 enheder).
3 Bolusadministration af 0,25 mg/kg ReoPro® 10 til 60 minutter før PTCA umiddelbart efterfulgt af en 0,125μg/kg/min infusion (maksimalt 10 μg/min) i 12 timer.
Studieresultater
Epic-forsøget
Det primære endepunkt var forekomsten af en af følgende hændelser inden for 30 dage efterPTCA: død, myokardieinfarkt (MI) eller behov for akut intervention for recidiviskæmi (dvs. akut PTCA, akut koronar bypass graft (CABG) operation, en koronarstent eller en intra-aortisk ballonpumpe). De 30-dages (Kaplan-Meier) primære endepunktsbegivenheder for hver behandlingsgruppe ved intention-to-treat-analyse af alle randomiserede patienter er vist i tabel 4. Den 4,5 % lavere forekomst af det primære endepunkt i behandlingsgruppen med bolus plus infusion sammenlignet med placebogruppen var statistisk signifikant, mens den 1,3 % lavere forekomst i bolusbehandlingsgruppen ikke var statistisk signifikant. Der blev observeret en lavere forekomst af det primære endepunkt i bolus plus infusionsbehandlingsarmen for alle tre højrisiko-undergrupper: patienter med ustabilangina, patienter, der præsenterede sig inden for 12 timer efter symptomdebut på et akut myokardieinfarkt, og patienter med andre kliniske og/eller morfologiske højrisikokarakteristika. Behandlingseffekten var størst i de to første undergrupper og mindst i den tredje undergruppe.
Tabel 4: Primære endepunktsbegivenheder efter 30 dage -EPIC-forsøg
| Placebo (n=696) |
Bolus (n=695) |
Infusion (n=708) |
||
| Hændelse | Antal patienter (%) | |||
| Primære endpointa | 89 (12.8) | 79 (11,5) | 59 (8,3) | |
| p-værdi vs. placebo | 0.428 | |||
| Komponenter til det primære endepunktb | ||||
| Død | 12 (1.7) | 9 (1.3) | 9 (1.3) | 12 (1.7) |
| Akutte myokardieinfarkter hos overlevende patienter | 55 (7.9) | 40 (5.8) | 31 (4.4) | |
| Akutte indgreb hos overlevende patienter uden et akut myokardieinfarkt | 22 (3.2) | 30 (4.4) | 16 (2.2) | |
| a Patienter, der oplevede mere end én hændelse i de første 30 dage, er kun talt én gang. b Patienter tælles kun én gang under den alvorligste komponent (død > akut MI > akut indgreb). |
||||
De primære endepunktshændelser i bolus plus infusionsbehandlingsgruppen blev reduceret mest i de første 48 timer, og denne fordel blev opretholdt gennem blinde evalueringer efter 30 dage (1), 6 måneder (2) og 3 år (3). Ved opfølgningsbesøget efter 6 måneder var denne hændelsesfrekvens fortsat lavere i bolus plus infusionsarmen (12,3 %) end i placeboarmen (17,6 %) (p=0,006 vs. placebo). Efter 3 år blev den absolutte reduktion i hændelser opretholdt med en hændelsesrate på 19,6 % i bolusplus-infusionsarmen og 24,4 % i placeboarmen (p=0,027).
Epilog-forsøget
Den 30-dages Kaplan-Meier primære endepunktshændelse for hver behandlingsgruppe ved intention-to-treat-analyse af alle 2792 randomiserede patienter er vist i tabel 5. EPILOG-forsøget nåede også målet om at sænke blødningsraten: i ReoPro®-behandlingsarmene blev større blødninger reduceret til niveauet for placebo (se Bivirkninger, Blødning).
Tabel 5: Primære endepunktsbegivenheder efter 30 dage -EPILOG-forsøg
| Placebo + standarddosis | ReoPro® + standarddosis | ReoPro® + lavdosis | |||
| Heparin (n=939) |
Heparin (n=918) |
Heparin (n=935) |
|||
| Hændelse | Antal af patienter (%) | ||||
| Død eller MIa | 85 (9.1) | 38 (4,2) | 35 (3,8) | ||
| p-værdi vs. placebo | <0,0001 | <0,0001 | <0.0001 | ||
| Død, MI eller akut indgreba | 109 (11,7) | 49 (5,4) | 48 (5,2) | ||
| p-værdi vs. Placebo | <0,0001 | <0.0001 | |||
| Endpunktskomponenterb | |||||
| Død | 7 (0,8) | 4 (0,4) | 3 (0.3) | ||
| MI hos overlevende patienter | 78 (8.4) | 34 (3.7) | 32 (3.4) | ||
| Hastende indgreb hos overlevende patienter uden akut MI | 24 (2.6) | 11 (1.2) | 13 (1.4) | ||
| a Patienter, der oplevede mere end 1 hændelse i de første 30 dage, er kun talt én gang. b Patienter tælles kun én gang under den alvorligste komponent (død > akut MI > akut indgreb) |
|||||
Som det blev set i EPIC-forsøget, blev endepunktshændelserne i ReoPro®-behandlingsgrupperne reduceret mest i de første 48 timer, og denne fordel blev opretholdt gennem blinde evalueringer efter 30 dageog 6 måneder. Ved opfølgningsbesøget efter 6 måneder var hændelsesraten for død, MI eller akut indgreb fortsat lavere i de kombinerede ReoPro®-behandlingsarme (8,3 % og 8,4 % for henholdsvis standard- og lavdosisheparinarmen) end i placeboarmen (14,7 %) (p<0.001 for begge behandlingsarme vs. placebo).
De proportionelle reduktioner i de sammensatte endepunkter død og MI og død, MI og akut indgreb var ens hos høj- og lavrisikopatienter, selv om de samlede hændelsesrater var højere hos højrisikopatienter. De forholdsmæssige reduktioner i endepunkterne var også ens, uanset hvilken type koronarintervention der blev anvendt (ballonangioplastik, atherektomi eller stentplacering).
Dødelighed var ualmindelig i både EPIC- og EPILOG-forsøgene. Der blev observeret lignende mortalitetsrater i alle arme i EPIC-forsøget; dødeligheden var lavere i ReoPro®-behandlingsarmen end i placebobehandlingsarmen i EPILOG-forsøget. I begge forsøg var antallet af akutte myokardieinfarkter signifikant lavere i de grupper, der blev behandlet med ReoPro®. Mens de fleste myokardieinfarkter i begge undersøgelser var ikke-Q-bølgeinfarkter, oplevede patienterne i de ReoPro®-behandlede grupper en lavere forekomst af både Q-bølge- og ikke-Q-bølgeinfarkter. Raterne af akutte indgreb var også lavere i de grupper, der blev behandlet med ReoPro®, hovedsagelig på grund af lavere rater af akut PTCA og, i mindre grad, akut CABG-kirurgi.
Instabil angina pectoris
Studiedemografiske oplysninger og forsøgsdesign
Tabel 6: Oversigt over patientdemografi for kliniske forsøg med specifik indikation
| Studie # | Studiedesign | Dosering, indgiftsmåde og varighed | Studiepersoner (n=antal) |
Middelalder (interval) |
Køn (% kvinder) |
| CAPTURE Trial | Randomiseret, dobbeltblind, multicenter, placebokontrolleret | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/ ReoPro®-infusion (10 μg/min) | |||
| ReoPro® | 630 | 60,8 ± 10,0 | 27.3% | ||
| Placebo | 635 | (32, 80) |
The CAPTURE Trial
The CAPTURE (Chimeric Anti-Platelet Therapy in Unstable angina Refractory to standardmedical therapy) trial was a randomized, dobbeltblindt, multicenter, placebokontrolleret forsøg designet til at afgøre, om potent trombocytbehandling ville reducere iskæmiske komplikationer og stabilisere ustabile angina-patienter, der ikke reagerede på konventionel behandling, og som var kandidater til perkutan koronar intervention (5). I modsætning til EPIC- og EPILOG-forsøgene omfattedeCAPTURE-forsøget, ud over konventionel behandling, indgivelse af placebo ellerReoPro® , der startede op til 24 timer før PTCA og fortsatte indtil 1 time efter afslutningen af PTCA. ReoPro®-dosis var en bolusdosis på 0,25 mg/kg efterfulgt af en kontinuerlig infusion med en hastighed på 10 μg/min. CAPTURE-forsøget inkorporerede vægtjustering af standardheparindosis, men undersøgte ikke effekten af en lavere heparindosis, og arterieskederne blev efterladt på plads i ca. 40 timer.
Studieresultater
The CAPTURE Trial
Den 30-dages Kaplan-Meier primære endepunktsbegivenheder for hver behandlingsgruppe ved intention-to-treat-analyse af alle 1265 randomiserede patienter er vist i tabel 7.
Tabel 7: Primære udfaldsbegivenheder efter 30 dage -CAPTURE-forsøg
| Placebo (n=635) |
ReoPro® (n=630) |
||
| Hændelse | Antal patienter (%) | ||
| Dødelighed, MI eller akut interventiona | 101 (15.9 %) | 71 (11,3 %) | |
| p-værdi vs. placebo | (p=0.012) | ||
| Endpunktskomponenterb | |||
| Død | 8 (1,3 %) | 6 (1,0 %) | |
| MI hos de overlevende patienter | 49 (7.7%) | 24 (3,8%) | |
| Akut intervention hos overlevende patienter uden akut MI | 44 (6,9%) | 41 (6.6%) | |
| a Patienter, der oplevede mere end én hændelse i de første 30 dage, er kun talt én gang. b Patienter er kun talt én gang under den alvorligste komponent (død>akut MI>akut indgreb). |
|||
Figur 1 viser Kaplan-Meier-hændelsesfrekvenskurverne for myokardieinfarkt for periodernefra randomisering til angioplastik og fra angioplastik til og med 24 timer efter angioplastik. Der ses en reduktion i myokardieinfarkt både før og efter angioplastikken. Resultaterne efter 30 dage er i overensstemmelse med EPIC- og EPILOG-forsøgene, med de største virkninger på komponenterne myokardieinfarkt og akut revaskularisering af det sammensatte endepunkt.
Figur 1. Kaplan-Meier-hændelsesfrekvenser for myokardieinfarkt før og efter PTCA.
Detaljeret farmakologi
In vitro-undersøgelser
c7E3 Fab er blevet undersøgt indgående med hensyn til både antigenbinding og funktionel evnetil at hæmme trombocytaggregation. Ved brug af trombocytter fra mennesker, cynomolgusaber og bavianer viste det chimære 7E3 Fab-fragment en dosisafhængig hæmning af trombocytaggregation, og der blev observeret lignende bindingsegenskaber til affinitetsisolerede humane GPIIb/IIIa-receptorer.
Dyreforsøg
For at afgøre, om 7E3’s evne til at hæmme trombocytaggregation korrelerer med terapeutisk potentiale i behandlingen af vaskulær sygdom, er 7E3 blevet undersøgt i flere dyremodeller af vaso-okklusiv sygdom. Hunde, aber og bavianer blev anvendt i disse undersøgelser, fordi7E3 krydsreagerer med GPIIb/IIIa-receptoren på trombocytter fra hunde og ikke-menneskelige primater.Da m7E3 F(ab’)2- og Fab-fragmenterne og c7E3 Fab-fragmentet er funktionelt ækvivalente med hensyn til binding af GPIIb/IIIa til blodplader og hæmning af trombocytaggregation, giver prækliniske effektundersøgelser med et af disse testmaterialer gyldige data til bestemmelse af den potentielle kliniske anvendelighed i forbindelse med 7E3-hæmning af trombocytaggregation.
Etablering af in vivo dosis-respons
En dosis-responsundersøgelse hos hunde viste, at doser på 0,81 mg/kg af m7E3 F(ab’)2 blokerede 85 % af GPIIb/IIIa-receptorerne og næsten fuldstændigt ophævede trombocytaggregation som respons på ADP 30 minutter efter infusion (8). Både hæmningen af trombocytaggregation og antallet af blokerede GPIIb/IIIa-steder faldt gradvist i løbet af de følgende dage. Der blev ikke påvist nogen åbenlyse bivirkninger; der var ingen spontan blødning og ingen tegn på koagulopati.
In vivo ækvivalens af 7E3 Fab og F(ab’)2
En direkte sammenligning af in vivoaktiviteten af 7E3Fab og m7E3 F(ab’)2 blev udført i cynomolgusaber (9). Det blev konstateret, at begge fragmenter af m7E3 hæmmer ADP-induceret trombocytaggregation i samme grad. Blokering af trombocytGPIIb/IIIa-receptorer var også sammenlignelig i de to grupper. For at undersøge den sammenlignende immunogenicitet af Fab- og F(ab’)2-fragmenterne af m7E3 blev dyrene indgivet flere opfølgende injektioner af antistof. Resultaterne af denne sammenlignende undersøgelse viste, at mens m7E3 Fab-fragmentet og m7E3 F(ab’)2-fragmentet havde en sammenlignelig in vivo-antitrombocytaktivitet, udviste Fab-fragmentet mindre immunogenicitet (9).
Forebyggelse af trombose på steder med skade på karvæggen
Det m7E3 F(ab’)2-fragment blev testet i vivo-modeller af trombusdannelse fra trombocytter i stenoserede koronararterier hos hunde og carotidarterier hos aber udviklet af Folts (10, 11). Denne model er specielt designet til at efterligne situationen i delvist stenoserede kar med underliggende aterosklerotiske læsioner, når patienter lider af akut intermitterende iskæmi fra skadede (bristede eller sprukne) aterosklerotiske plader, som ved ustabil angina pectoris og abrupt lukning efter PTCA (hjertekredsløb) eller forbigående iskæmiske anfald (hjernekredsløb) (12). En intravenøs dosis (0,8 mg/kg) af m7E3 F(ab’)2 , som fuldstændig hæmmer ex vivo trombocytaggregation, ophævede ikke blot trombotiske cyklusser, men beskyttede også mod deres tilbagevenden ved en række forskellige provokationer. Ved lejlighed kunne en dosis så lav som 0,1 mg/kg, som kun gav 41 % trombocythæmning, også afskaffe trombusdannelsen.Nyere arbejde i aber har vist, at både m7E3 Fab og c7E3 Fab er lige så effektive som m7E3 F(ab’)2-fragmentet til at afskaffe in vivo trombusdannelse i Folts-mode (13).
Direct Current Internal Injury Model of Thrombosis
Mickelson et al. (14) bekræftede, at 7E3F(ab’)2 forhindrer koronararterietrombose i en eksperimentel hundemodel af vaskulær vægskade
Mickelson et al. (14) bekræftede, at 7E3F(ab’)2 forhindrer koronararterietrombose i en eksperimentel hundemodel af vaskulær vægskade. I denne model induceres intimal skade på stenosestedet ved tilførsel af en anodisk direkte strøm, hvilket resulterer i spontane svingninger i koronar blodgennemstrømningen, der går forud for en endelig komplet trombotisk okklusion. Sammenlignet med kontrolpersoner forhindrede en dosis på 0,8 mg/kg F(ab’)2: 1) trombotisk okklusion af venstre cirkumflex koronararterie, 2) hindrede trombocytaggregation, 3) minimerede trombocytaflejring på skadet vaskulært endotel og i etablerede tromber, og 4) stabiliserede blodgennemstrømningen i venstre cirkumflex koronararterie i 5 timer efter skaden.
7E3-antistoffet er også blevet undersøgt i en model for akut trombose efter skadeinduceret ved koronar angioplastik hos hunde (15). Ved denne undersøgelse blev der etableret en effektiv model for akut okklusion, som var afhængig af trombocytaflejring efter balloninduceret deeparterialskade. Behandling med m7E3F(ab’)2 forud for angioplastikken forhindrede dannelsen af enten okklusive eller ikke-okklusive thrombi hos 8 hunde. Acetylsalicylsyre var derimod kun delvist effektiv.
Coronar angioplastikmodel
Studerier af Bates et al. (15) undersøgte, om m7E3 F(ab’)2 kunneforebygge akut trombose efter koronar angioplastik i en hundemodel. Der blev foretaget koronarangioplastik i den venstre forreste nedadgående koronararterie hos hunde, der var forbehandlet med en bolusinjektion af enten 0,8 mg/kg 7E3 F(ab’)2 , 325 mg acetylsalicylsyre eller saltvandskontrol.Denne undersøgelse viste, at m7E3 F(ab’)2 var bedre end acetylsalicylsyre til at hæmme trombocytaggregation, trombose og akut lukning.
Forbedring af trombolytisk effekt
I flere undersøgelser er kombinationen af 7E3 med trombolytiske midler blevet undersøgt med henblik på at fremme trombolyse ved hjælp af forskellige modeller af arterialtrombose hos hunde og primater. Alle har rapporteret, at tilsætning af 7E3 til et standardtrombolytisk regiment forbedrer trombolyse og forhindrer reokklusion.
Instilleret koronarmodel
For at teste 7E3’s rolle i forbindelse med forbedring af virkningen af rekombinant vævstypeplasminogenaktivator (rt-PA) anvendte Yasuda et al. (16) en lokaliseret koronar trombosemodel hos hunde med åben brystkasse. En udført trombus blev anbragt på et sted med intimal beskadigelse, umiddelbart proximalt for et indsnævret segment af den venstre forreste nedadgående koronararterie, som var inpariniserede dyr. Intravenøs infusion af rt-PA med en hastighed på 15 μg/kg/minut (to-kædet rt-PA) eller 30 μg/kg/minut (enkeltkædet rt-PA) alene i 30-60 minutter kunne ikke forhindrereokklusion på trods af heparin antikoagulering. Intravenøs injektion af 0,8 mg/kg m7E3 F(ab’)2 i tillæg til rt-PA forhindrede reokklusion i løbet af en 2 timers observationsperiode. Antistoffet ophævede ADP-induceret trombocytaggregation og forlængede blødningstiden.
I en anden undersøgelse anvendte Gold et al. (17) den ovenfor beskrevne hundemodel og indgav intravenøse bolusdoser af rt-PA alene og i kombination med m7E3 F(ab’)2 for at afgøre, om trombolysen kunne fremskyndes ud over at forebygge reokklusion. I denne model opstod reokklusion hos dyr, der blev behandlet med 450 μg/kg rt-PA alene. Derimod blev der observeret accelereret trombolyse uden reokklusion ved bolusinjektion af 0,8 mg/kg m7E3 F(ab’)2 alene uden rt-PA.
Ziskind et al. viste en lignende fordel ved at tilføje m7E3 F(ab’)2 til den kombinerede trombolysebehandling med rt-PA og enkeltkædet urokinase-type plasminogenaktivator (scu-PA) i den samedokse koronartrombose-model (18). Selv om forskellige doseringskombinationer af rt-PA og scu-PA gav synergistiske virkninger med hensyn til at opnå trombolyse, oplevede alle dyr reokklusion.reokklusion blev afskaffet ved at kombinere en enkelt forbehandlingsdosis på 0,6 mg/kg m7E3 F(ab’)2.
Everted Coronary Artery Model
Men m7E3 F(ab’)2’s evne til at forbedre rt-PA-trombolyse blev også undersøgt i en hundemodel af trombus i kranspulsåren med trombus med trombocytter med anvendelse af eversion af et cirkumflex koronararteriesegment (19). I denne model af meget resistent koronar trombolyse, hvor ingen dyr, der blev behandlet med rt-PA alene, havde vedvarende succesfuld trombolyse, var m7E3F(ab’)2 i stand til at lette og opretholde reperfusion med reducerede doser af rt-PA. Igen opnåede enkelte dyr vedvarende reperfusion med infusion af m7E3 F(ab’)2 alene uden rt-PA.
Direct Current Intimal Injury Injury Model
Effektiviteten af m7E3 F(ab’)2 som supplement til trombolytiterapi blev påvist af Fitzgerald et al. (20) ved hjælp af en elektrisk strøm intimal injuriemodel af koronar trombose hos hunde. Samtidig indgift af flere supplerende trombocythæmmende midler med 10 μg/kg/minut rt-PA blev sammenlignet. Sammenlignet med prostacyclin (PGl2), acetylsalicylsyre eller thromboxan At (TXA2) i doser, der var tilstrækkelige til at hæmme trombocytaggregation, var det kun m7E3 F(ab’)2, der med reducerede trombolysedoser opnåede en accelereret trombolyse uden reokklusion.
Instilled Femoral Artery Thrombus Model in Baboons
Chimeric 7E3 Fab blev undersøgt i en ababoonmodel af trombininduceret trombedannelse (21) svarende til den hundemodel, der er udviklet af Gold et al. (22). En okklusiv trombus blev instilleret i femoralarterien, hvorefterintravenøse bolusdoser af rt-PA blev administreret til hepariniserede dyr i kombination med enten c7E3 Fab eller acetylsalicylsyre. Indgivelse af c7E3 Fab i kombination med rt-PA gav en hurtigere og mere stabil reperfusion af bavianens lårarterie med en lavere total dosis af rt-PA sammenlignet med acetylsalicylsyre, der blev givet i kombination med rt-PA.
Dyretoksikologi
Akutte intravenøse undersøgelser
Endosisundersøgelser
Sprague-Dawley-rotter blev injiceret med saltvand eller 26,4 mg/kg c7E3 Fab. Der blev observeret nominel dødelighed eller lægemiddelrelaterede tegn på toksicitet. Nekropsi viste ingen grovpatologiske ændringer.
Enkle intravenøse doseringsundersøgelser i cynomolgusaber viste, at c7E3 Fab blev godt tolereret i doser på op til 8 μg/kg. Der blev observeret forbigående tandkødsblødning, epistaxis og blå mærker efter dosering.
Multiple-Day Intravenous Studies
En-måneds rotte: rotter fik c7E3 Fab en gang dagligt med 0, 0,5, 5,0 eller 10,0 mg/kg/dag i 30 dage. Der blev ikke observeret dødsfald eller tegn på toksicitet, der anses for at være c7E3 Fab-relateret, i løbet af studiet.
To-dages abe: c7E3 Fab blev givet til cynomolgusaber som en 0,3 mg/kg bolus efterfulgt straks af en 0,45 μg/kg/minutters infusion. Der blev ikke observeret tegn på toksicitet, der anses for at være c7E3 Fab-relateret.
Fire dages abe: c7E3 Fab som en 0,6 μg/kg bolusinjektion umiddelbart efterfulgt af en 0,8μg/kg/minut I.V.-infusion over 96 timer blev godt tolereret hos rhesusaber.
To ugers abe: Cynomolgusaber, der fik c7E3 Fab én gang dagligt intravenøst i fire dage i doser på op til 1 μg/kg/dag, tolererede stoffet godt i den første uges behandling. På dag 11 til 13 blev betydelige tegn på toksicitet i alle behandlingsgrupper alvorlige og hyppige, især hos dyrene med høje doser. På grund af den forværrede tilstand og de negative hæmatologiske fund hos nogle af aberne blev behandlingen afbrudt. Som forventet blev der efter gentagne intravenøse bolusdoser af et fremmed protein påvist et anti-chimært antistofrespons hos aber i serumet hos dyrene i alle c7E3 Fab-behandlingsgrupper, hvilket fremkaldte trombocytopeni og deraf følgende blødninger og anæmi i løbet af den anden behandlingsuge. Efter en 2-ugers restitutionsperiode blev der observeret tegn på reversibilitet af virkningerne.
Interaktion med andre lægemidler
Komitant administration af c7E3 Fab (0,3 μg/kg bolusdosis efterfulgt af 0,45 eller 0,5μg/kg/min infusion i 48 timer) med heparin (100 U/kg bolusdoser efterfulgt af 50 U/kg/timeinfusion i 48 timer), rt-PA (1.25 mg/kg dosis Activase® over 3 timer eller Streptokinase på30.000 U/kg over 1 time) og acetylsalicylsyre (25 mg/dag oral dosis) blev godt tolereret hosrhesusaber.
In vitro undersøgelser af krydsreaktivitet af humant væv
Immunohistokemiske undersøgelser viste, at Murine 7E3 Fab og c7E3 Fab reagerede med trombocytter fra blodudstrygninger og megakaryocytter i knoglemarven ved 3 forskellige antibodydilutioner. Der blev ikke observeret nogen krydsreaktivitet med andre væv eller organer.
In vitro- og in vivo-mutagenicitetsundersøgelser
Det mutagene potentiale af c7E3 Fab blev evalueret i tre separate assays. c7E3 Fab udviste ingen mutagen aktivitet i in vitro pattedyrs forward-genmutationsassay (Chinesehamster ovarieceller/hypoxanthin-guaninphosphoribosyltransferase; CHO/HPRT), in vitro kromosomal aberrationsanalyse (CHO-celler) eller in vivo musemikronukleus test.
1. EPIC Investigators. Anvendelse af et monoklonalt antistof rettet mod plateletglycoprotein IIb/IIIa-receptoren ved højrisiko koronar angioplastik. N Eng J Med 1994;300;300:956-961.
2. Topol EJ, Califf RM, Weisman HF, et al: Randomiseret forsøg med koronar intervention med antistof mod blodplader IIb/IIIa integrin til reduktion af klinisk restenose: resultater efter seks måneder. Lancet 1994:343:881-886.
3. Topol EJ, Ferguson JJ, Weisman HF, et al. for EPIC Investigators. Langtidsbeskyttelse mod myokardiale iskæmiske hændelser i et randomiseret forsøg med kortvarig integrinblokade med perkutan koronar intervention. JAMA 1997;278;278:479-484.
4. EPILOG Investigators. Blodpladeglykoprotein IIb/IIIa-receptorblokade og lavdosisheparin under perkutan koronar revaskularisering. N Eng J Med. 1997;336:1689-1696.
5. CAPTURE Investigators. Randomiseret placebokontrolleret forsøg med abciximab før, under og efter koronarintervention ved refraktær ustabil angina pectoris: CAPTUREstudiet. Lancet 1997;349;349:1429-1435.
8. Coller BS, Scudder LE. Hæmning af trombocytfunktionen hos hunde ved in vivo infusion af F(ab’)2fragmenter af et monoklonalt antistof. Blood 1985;66;66:1456-1459.
9. Jordan RE, Wagner CL, McAleer MF, Spitz MS, Mattis JA. Evaluering af potens og immunogenicitet af 7E3 F(ab’)2 og Fab-fragmenter i aber. Circ (Suppl III)1990;82:661.
12. Sherman CT, Litvock F, Grundfest W, Lee M, Hickey A, Chaux A, Kass R, Blanche C, Matloff J, Morgenstern L, Ganz W, Swan HJC, Forrester J. Coronary angioscopy inpatients with unstable angina pectoris. N Eng J Med 1986;315;315:913-919.
13. Folts Jd, University of Wisconsin, Madison, WI. Personlig meddelelse.
14. Mickelson JK, Simpson PJ, Lucchesi BR. Monoklonalt F(ab’)2-antistof mod blodplader, der er rettet mod blodpladernes GPIIb/IIIa-receptorkompleks, forhindrer koronararterietrombose i et hundehjerte. J Mol Cell Cardiol 1989;21:393-405.
15. Bates ER, McGillem MJ, Mickelson JK, Pitt B, Mancini GBJ. Et monoklonalt antistof mod det trombocytære glycoprotein IIb/IIIa-receptorkompleks forhindrer trombocytaggregation og trombose i en hundemodel af koronar angioplastik. Circ 1991;84:2463-2469.
16. Yasuda T, Gold HK, Fallon JT, Leinbach RC, Guerrero JL, Scudder LE, Kanke M,Shealy D, Ross MJ, Collen D, Coller BS. Monoklonalt antistof mod plateletglycoprotein (GP) IIb/IIIa-receptoren forhindrer reokklusion af kranspulsåren efter reperfusion med rekombinant plasminogenaktivator af vævstypen hos hunde. J Clin Invest 1988;81;81:1284-1291.
17. Gold HK, Coller BS, Yasuda T, Saito T, Fallon JT, Guerrero JL, Leinbach RC, ZiskindAA, Collen D. Hurtig og vedvarende rekanalisering af kranspulsåren med kombineret bolusinjektion af rekombinant plasminogenaktivator af vævstype og monoklonalt antipladeGPIIb/IIIa-antistof i et hundepræparat. Circ 1988;77:670-677.
18. Ziskind AA, Gold HK, Yasuda T, Kanke M, Guerrero JL, Fallon JT, Saito T, Collen D. Synergistiske kombinationer af rekombinant human plasminogenaktivator af vævstype og human plasminogenaktivator af urokinase-type med en enkelt kæde af human plasminogenaktivator af urokinase. Circ 1989;79:393-399.
19. Yasuda T, Gold HK, Leinbach RC, Saito T, Guerrero JL, Jang I-K, Holt R, Fallong JT, Collen D. Lysis of plasminogen activator-resistant platelet-rich coronary artery thrombuswith combined bolus injection of recombinant tissue-type plasminogen activator andantiplatelet GPIIb/IIIa antibody. J Am Coll Card 1990;16:1728-1735.
20. Fitzgerald DJ, Wright F, Fitzgerald GA. Øget tromboxanbiosyntese under koronar trombolyse. Circ Res 1989;65;65:83-94.
21. Kohmura C, Gold HK, Yasuda T, Holt R, Nedelman MA, Guerrero JL, Weisman HF,Collen D. Et chimært murin/humant antistof Fab-fragment rettet mod trombocytGPIIb/IIIa-receptoren forbedrer og opretholder arteriel trombolyse med rekombinant vævstypeplasminogenaktivator i bavianer. Artherio Thromb 1993;13:1837-1842.
22. Gold HK, Gimple LW, Yasuda T, Leinbach RC, Werner W, Jordan R, Berger H, CollenD, Coller B. Farmakodynamisk undersøgelse af F(ab’)2-fragmenter af murint monoklonalt antistof 7E3 rettet mod humant trombocytglycoprotein IIb/IIIa hos patienter med ustabil angina pectoris. J Clin Invest 1990;86:651-659.