DISCUSSION
Vi har fundet signifikante sammenhænge mellem KOL og rygning, tobaksudsættelse i miljøet, alder, uddannelse, tuberkulose, hospitalsindlæggelse for luftvejssygdom før 10-års alderen, KOL i familien og antallet af år i støvende arbejde.
Vi har anvendt forholdet mellem FEV1 og FVC til at definere KOL. I modsætning til FEV1 og FVC individuelt er forholdet ikke stærkt relateret til etnicitet og er derfor et velegnet mål til internationale sammenligninger. Vi har anvendt den nedre grænse for normalværdien af FEV1/FVC-forholdet til at definere obstruktion i stedet for et FEV1/FVC-forhold <0,70 som anbefalet af GOLD, da sidstnævnte er tilbøjelig til at blive skævvredet af alder . Vi har omtalt vores foranstaltning som “modificeret” GOLD-stadie I KOL. Dette er at foretrække frem for at anvende det oprindelige GOLD-stadie II, som har samme virkning, da det kun anvender FEV1/FVC-forholdet og ikke også omfatter FEV1.
For nylig er det blevet foreslået, at måling af FEV6 ville være mere pålideligt end måling af FVC . Vi har genudført de analyser, der er præsenteret her, ved hjælp af FEV1/FEV6-forholdet i stedet for FEV1/FVC-forholdet og har fundet, at heterogeniteten af de estimerede risici på forskellige steder blev reduceret, især ved brug af det binære resultat. Bortset fra dette observerede vi kun mindre ændringer, og vi har holdt os til de mere konventionelle målinger (FEV1 og FEV1/FVC) i denne rapport.
De store virkninger af rygning på KOL er blevet omfattende registreret i løbet af >40 år . Den målte sammenhæng mellem passiv rygning og KOL er stærk og konsistent på tværs af stederne på trods af den grove vurdering af eksponering, f.eks. at en anden person har røget i forsøgspersonens hjem inden for de sidste 2 uger. Der er tidligere blevet rapporteret om sådanne forbindelser . Sammenhængen mellem passiv rygning og KOL i Guangzhou, Kina, er også tidligere blevet fremhævet .
Der er grund til at tro, at kvinder kan have en anden risiko end mænd på grund af forskelle i luftvejsgeometri, mønsteret for aflejring af partikler i luftvejene og måske hormonelle forskelle . En opdeling af vores prøver efter køn ville imidlertid have øget den hyppighed, hvormed små undergrupper skulle udelukkes fra analysen, fordi de forudsagde resultatet perfekt, hvilket ville have påvirket nøjagtigheden af vores skøn negativt. Vi testede for interaktioner mellem køn og andre faktorer på hvert sted: ingen af dem var statistisk signifikante ved hjælp af en Simes-procedure, der muliggør multipel testning, og da vi ikke havde interne beviser for forskelle mellem mænd og kvinder, valgte vi at kombinere kønnene. I PLATINO-undersøgelsen var prævalensen af KOL også ens mellem kønnene med undtagelse af nuværende rygere, hvor GOLD-stadiet havde en tendens til at være mere alvorligt blandt kvinderne. Kvinder rapporterede dog mere dyspnø for et givet niveau af respiratorisk svækkelse .
Prævalensen af KOL steg med alderen, selv om vores spirometriske definition af KOL allerede tager højde for deltagernes alder, ligesom pakkeår af rygning, som der er en stærk sammenhæng med. Dette afspejler højst sandsynligt de kumulative virkninger af mange andre ikke-målte risici, herunder potentielt risici som følge af luftforurening , dårlig kost , dårlige sociale forhold og infektioner. Det er umuligt at sige ud fra disse tværsnitsdata, i hvilket omfang denne sammenhæng repræsenterer en kumulativ effekt over hele aldersspektret, og i hvilket omfang den markerer en effekt fra det tidlige liv, der er forbundet med nogle fødselskohorter.
Et højere uddannelsesniveau var stærkt og signifikant forbundet med mindre sygdom. Effekten viste ikke stor variation på tværs af de forskellige steder, selv om detaljerne i uddannelsessystemet varierede betydeligt. Uddannelsesniveauet er tidligere blevet forbundet omvendt med KOL og med et hurtigere fald i lungefunktionen . Uddannelse er omvendt forbundet med mange andre risikofaktorer som f.eks. rygning og erhverv , som der er justeret eller delvist justeret for i denne analyse. Den kan også være forbundet med andre risikofaktorer, der ikke er medtaget i denne analyse, såsom sociale forhold tidligt i livet og kost.
Den lavere prævalens af KOL hos personer med et højt BMI svarer til den, der er rapporteret i andre undersøgelser . I både en større kinesisk undersøgelse med BOLD-metoden og i PLATINO-undersøgelsen, som i det væsentlige anvendte de samme metoder , var der en kontinuerlig stigning i KOL-prævalensen, efterhånden som kropsvægten steg, og prævalensen var særlig høj hos dem, der var “undervægtige”. I vores data er vi i stand til at bekræfte sammenhængen med lav kropsmasse, men vi har for få undervægtige forsøgspersoner til at tilføje pålidelige oplysninger om denne specifikke undergruppe. Lamprecht et al. viste en øget risiko hos ikke-rygere med lav kropsmasse, men anvendte mindre stringente metoder til at tage højde for variationen i virkningerne mellem centrene. Paradoksalt nok er det blevet bemærket, at når forsøgspersoner holder op med at ryge, reduceres fordelene for både FEV1 og FVC, hvis de også tager på i vægt .
Hospitalsindlæggelse for en luftvejssygdom før 10 års alderen, en anden registreret markør for miljø eller astma i den tidlige barndom, var også stærkt forbundet med obstruktion, selv om størrelsen af effekten ikke var konsistent på tværs af stederne. I en tværsnitsundersøgelse kan denne egenskab være genstand for en markant bias i forbindelse med tilbagekaldelse. Selv om der er longitudinelle beviser for, at tidlige luftvejsproblemer er forbundet med lungefunktionen i voksenalderen, udelukker dette ikke, at der er forskel i tilbagekaldelsen. Desuden har hospitalsindlæggelse i barndommen ikke den samme betydning på alle steder. I denne undersøgelse var den højeste procentdel af personer, der svarede positivt på dette spørgsmål, i Vancouver, Canada, hvor vi ikke ville forvente det værste åndedrætssundhed i de tidlige år. På samme måde kan spørgsmålet om førstegradsslægtninge med KOL være genstand for selektiv genkaldelse. På grund af faren for, at vi overkontrollerede vores model ved at medtage hospitalsindlæggelse i den tidlige barndom og familiehistorie, har vi kontrolleret, om udelukkelse af disse variabler fra modellen ændrer nogen af de andre konklusioner fra undersøgelsen: Det gør den ikke.
Tuberkulosehistorie var stærkt forbundet med den binære definition af KOL i denne undersøgelse, og effekten var konsistent på tværs af vores steder. Med forholdet mellem FEV1 og FVC som et kontinuerligt resultat var effekten meget mindre konsistent på tværs af stederne og var ikke signifikant. En lignende sammenhæng blev tidligere registreret i PLATINO-undersøgelsen . Mens sammenhængen mellem luftvejsobstruktion og tuberkulose oprindeligt blev foreslået for >50 år siden, har der i mellemtiden manglet understøttende data for denne hypotese. Det er ikke fuldt ud afklaret, om obstruktionen skyldes tuberkulosens patologiske forandringer eller tilknyttede risici som f.eks. rygning og eksponering for biomassebrændsel. Associeringen findes dog stadig i denne analyse efter kontrol for nogle af disse risikofaktorer.
I denne artikel har vi kun set på mere generelle markører for industriel eksponering, men disse spørgsmål synes at være lige så følsomme som nogle mere udførlige metoder . År med et støvet arbejde var forbundet med et lavere FEV1/FVC-forhold, selv om effekten ikke var signifikant, når det mindre følsomme binære resultat blev anvendt. I modsætning hertil observerede vi mulige tegn på en effekt på sunde arbejdstagere hos dem, der blev udsat for støv i deres nuværende job. En lignende effekt hos dem, der i øjeblikket var udsat for røg, var mindre og ikke signifikant.
Vi påviste ikke nogen sammenhæng mellem afbrænding af biomasse eller fast brændsel og obstruktion. Oddsratioerne var konsekvent lave og viste ringe variation på tværs af stederne. Selv om en stor del af interessen for indendørs forurening har fokuseret på virkningerne for børn, er der rapporter om øget obstruktion især hos kvinder, der er udsat for indendørs forurening fra fast brændsel. Odds ratios justeret for alder og rygning er blevet anslået til at være ∼3 for eksponering for fast brændsel i hjemmet, og effekten er tydeligst hos kvinder . Desuden kan en afbødning af sådanne eksponeringer føre til et bedre helbred . I en udvidelse af BOLD-undersøgelsen i Kina (CESCOPD), hvor der er anvendt de samme instrumenter som rapporteret her, har Zhong et al. estimeret et justeret odds ratio på 1,35 (95% CI 1,20-1,52), hvilket er betydeligt større end det, der er rapporteret for Guangzhou i denne analyse og betydeligt lavere end de odds ratioer, der er rapporteret i en tidligere metaanalyse . Årsagerne til disse uoverensstemmelser er uklare. En analyse af vores Guangzhou-data ved hjælp af den samme model som i artiklen fra Kina gav et odds ratio på 0,90, så vi mener ikke, at det skyldes forskelle i de anvendte metoder. Den manglende effekt synes ikke at kunne tilskrives manglende brug af sådanne brændstoffer, da nogle steder rapporterede om betydelig brug, og den manglende effekt var universel. Det er sandsynligt, at ventilationen af husene og madlavningsområderne var forskellig, og at der var store forskelle i de biomassebrændsler, der blev anvendt på de forskellige steder. Disse resultater advarer mod at generalisere størrelsen af virkningerne af brugen af biomasse og fast brændsel på lungesundheden uden flere oplysninger om, hvordan og hvilke brændsler der anvendes, og måske hvornår i livscyklussen der er tale om eksponering. Når det er sagt, er der en vigtig mulighed for, at nogle af de nuværende konklusioner om KOL og eksponering for biomasse er påvirket af publikationsbias. I en nylig gennemgang var der en klar sammenhæng mellem bredden af konfidensintervallerne for virkningerne og virkningenes størrelse, og det mindste konfidensinterval var forbundet med et odds ratio på omkring 1,03, hvilket svarer meget til de skøn, der er givet her .
Konsistens på tværs af steder og styrken af sammenhængen tyder på ægte årsagssammenhænge, men er hverken nødvendige eller giver tilstrækkelig dokumentation. Uoverensstemmelser på tværs af steder kan skyldes upræcise målinger og uopklaret forvirring eller effektmodifikation. En stor del af heterogeniteten på tværs af stederne blev fjernet ved at anvende FEV1/FEV6 i stedet for FEV1/FVC. Tre steder, Lexington, London og Sydney, havde lave svarprocenter. Dette er almindeligt i flere områder, hvor der enten er en lav tolerance over for undersøgelser, eller hvor der er en meget mobil befolkning. Lave svarprocenter har sandsynligvis ikke nogen stor indvirkning på de estimerede relative risici og er snarere et problem i forbindelse med estimater af prævalens. Ingen af disse tre centre har en særlig indflydelse på regressionerne, og ingen af dem viser et tydeligt anderledes mønster end de andre centre.
Så vidt vides har BOLD-undersøgelsen hidtil indsamlet data hovedsagelig i udviklede markedsøkonomier. Der er indsamlet forholdsvis få oplysninger fra lavindkomstlande, og den fremtidige forskning vil blive fokuseret mere på udviklingsøkonomierne, hvor den største byrde af den kommende epidemi er blevet forudsagt. Som forventet var den dominerende risiko, der blev identificeret, rygning. Det understreges i stigende grad, at andre faktorer er vigtige, og nogle af disse, herunder faktorer, der virker i spædbarnsalderen (eller endog før fødslen), er vanskelige at vurdere i tværsnitsundersøgelser. Andre faktorer antydes af den resterende sammenhæng med alder efter anvendelse af et aldersjusteret mål for KOL og efter at der er taget hensyn til pakkeår af rygning. Disse resultater understreger på ny, at det haster med at standse rygeepidemien, og at der er behov for en bedre forståelse af determinanterne for lungesundhed i fattigere regioner i verden.