Se de seneste artikler

Abstract

Baggrund: Caplans syndrom er defineret som en sammenhæng mellem silikose og reumatoid arthritis (RA). Det er et sjældent og normalt diagnosticeret i et fremskredent stadium af RA-forløbet. Det rammer generelt patienter med langvarig eksponering for silica. Her rapporterer vi et tilfælde af en patient, der fik diagnosen RA efter diagnosticeret silikose.

Faldpræsentation: En 58-årig mand, havde arbejdet i 21 år som lastbilchauffør med eksponering for silica, indtil han var 52 år gammel, da han udviklede dyspnø med polyartritis, der involverede håndled og ankler. Han havde dyspnø ved anstrengelse. Lungeauskultationen afslørede crepitus i de basale segmenter. Undersøgelsen af åndedrætsfunktionen (EFR) viste et let restriktivt ventilationsunderskud uden alveolocapillære diffusionsanormaliteter. Røntgenbilleder af brystet afslørede flere mikroknuder fordelt i hele lungerne, men overvejende i de nederste segmenter. Den bronkoalveolære lavage viste en overvægt af makrofagiske celler med en overvægt på 30 % af siderofager. CT-scanning af brystet viste en lungefibrose. Diagnosen silikose blev stillet, og han blev derefter henvist til den reumatologiske afdeling med henblik på udredning af kronisk symmetrisk polyartritis. Ved fysisk undersøgelse viste han synovitis i skuldre, håndled, hænder og i højre knæ. Røntgenbilledet viste bilaterale erosioner i den femte metatarsal på begge fødder. Reumatoidfaktor og anticykliske citrullinerede peptid-antistoffer var positive. Patienten blev diagnosticeret med RA. Patienten fik kortikosteroider og rituximab.

Konklusion: Den nøjagtige ætiologi af Caplans syndrom er ikke klar, men langvarig eksponering for silica synes at være den første faktor, der er inkrimineret i dens patogenese.

Nøgleord

Caplans syndrom, reumatoid arthritis, silikose, CT-scanning af brystet, rituximab.

Introduktion

Arbejdsmæssig eksponering for silica er blevet impliceret i udviklingen af autoimmune inflammatoriske sygdomme . Dens forbindelse med reumatoid arthritis (RA) er velkendt , og er kendt som “Caplans syndrom” eller også “reumatoid pneumokoniose” (RP). Det er et sjældent syndrom, som også kan forekomme hos arbejdstagere, der er udsat for silica, samt hos patienter med silikose eller asbestose . Det blev identificeret i 1953 af Caplan og består af flere veldefinerede afrundede knuder på røntgenbilleder af brystet, som er fordelt over hele lungerne og overvejende i periferien . Prævalensen af dette syndrom blandt patienter med pneumokoniose er lav . Caplan fandt en prævalens på 0,4 %, mens Honma og Vallyathan for nylig i en sammenlignende undersøgelse påviste en forekomst på 0,75 % i Japan og 1,5 % i USA . Her rapporterede vi et tilfælde af Caplans syndrom hos en patient med diagnosticeret silikose.

Faldpræsentation

En 58-årig mand, som ikke røg, havde arbejdet i 21 år som lastbilchauffør med eksponering for siliciumdioxid, indtil han i en alder af 52 år udviklede dyspnø med polyartritis, der involverede håndled og ankler. Han blev henvist til den pneumologiske afdeling på Farhat Hached Hospital i Sousse i Tunesien. Han havde dyspnø i anstrengelsesstadium II i henhold til NYHA-klassifikationen. Lungeaukultationen afslørede crepitus i de basale segmenter. Undersøgelsen af åndedrætsfunktionen (EFR) viste et let restriktivt ventilationsunderskud uden alveolocapillære diffusionsanomalier. Røntgenbilleder af brystet afslørede flere mikroknuder fordelt i hele lungerne, men overvejende i de nederste segmenter (figur 1). Den bronkoalveolære lavage viste en overvægt af makrofagiske celler med en overvægt på 30 % af siderofager. CT-scanningen af brystet viste en lungefibrose med septale og intralobulære krydsforbindelser i de to lungebaser fortrinsvis i venstre side og i den øverste lungehule (figur 2). Diagnosen silikose blev stillet i 2011. Derefter blev han i 2016 henvist til reumatologisk afdeling med henblik på udredning af kronisk symmetrisk polyartritis. Ved fysisk undersøgelse præsenterede han synovitis i skuldre, håndled, hænder (Figur 3) og i højre knæ. Røntgenbilledet viste bilaterale erosioner i begge hænder (Figur 4) og fødder (Figur 5). Reumatoid faktor (RF) fundet ved Latex- og Rose-Waaler-reaktionen og anti-cykliske citrullinerede peptid-antistoffer (ACCP) målt ved ELISA var stærkt positive (henholdsvis 500 UI og 170 UI/L). Patienten blev diagnosticeret med RA på grundlag af American College of Rheumatology (ACR)/European League against Rheumatism (EULAR)-klassifikationskriterierne for RA . Sygdomsaktivitetsscoren (DAS28) var oppe på 7,52. Der blev stillet diagnosen Caplans syndrom. Patienten fik kortikosteroider og rituximab (Mabthera®) med en forbedring af polyartritis med en 12 måneders opfølgning.

Figur 1: Røntgenbillede af thorax, der viser flere mikroknuder fordelt i hele lungerne, men overvejende i de nederste segmenter.

Figur 2: CT-scanning af thorax, der viser en lungefibrose med septale og intralobulære krydsninger i de to lungebaser fortrinsvis i venstre side og ved den øverste lungehinde.

Figur 3: Billede af patienternes hænder, der viser synovitis i begge håndled og små led i hænderne.

Figur 4: Radiografi af hænderne viser erosioner i venstre radiale ekstremitet, i højre karpe, i det første venstre inter-phalangeale led og i det andet og tredje højre metacarpophalangeale led.

Figur 5: Radiografi af fødder, der viser koncentrisk ledspalteforsnævring i de første metatarsophalangeale led med erosioner i begge femte metatarsophalangeale led og i det fjerde højre metatarsophalangeale led.

Diskussion

Det caplan’ske syndrom er første gang beskrevet af Caplan i 1953 , observeret på kularbejdere i Sydwales. Det består i en association mellem silikose og RA . De radiologiske kendetegn består i multiple veldefinerede runde opaciteter, målt mellem 0,5 og 5 cm i diameter, fordelt i begge lungefelter, men overvejende i periferien . Sammenhængen mellem langvarig eksponering for siliciumdioxid, pneumokoniose og RA er påvist . I undersøgelsen af Calvert GM et al. er sammenhængen mellem eksponering for krystallinsk silica og RA godt påvist. Både RA og reumatoid faktor er hyppigere hos patienter med Caplans syndrom sammenlignet med eksponerede minearbejdere med eller uden simpel pneumokoniose .

Den patologiske klassiske type af “Caplan-knuder” er, at de indeholder et centralt nekrotisk område, som er omgivet af skiftevis nekrotisk væv og lag af sort kulstøv, med en perifer zone med cellulær infiltration indeholdende polymorphonukleære granulocytter, lejlighedsvis kæmpeceller og makrofager . Disse makrofager kan indeholde støvpartikler . Den præcise patogenese af RA er stadig uklar. Hypotesen er, at silikapartikler optages af alveolære makrofager, hvilket fører til inflammation og aktivering af fibroblaster. Makrofagerne destruerer silica, som igen fordøjes af nye makrofager . Aktiverede makrofager af silica via det patogenassocierede molekylære mønster (PAMP) vil forårsage produktion af flere cytokiner, herunder interleukin-1 og TNF-alpha. Efter aktivering af det medfødte immunsystem vil dendritiske celler præsentere antigener for CD4 T-lymfocytter . Denne gentagne proces medfører kronisk immunaktivitet og fibrose og fremmer således dannelsen af autoantigener . Pneumokoniose resulterer i en stigning i autoantistoffer, immunkomplekser og overproduktion af immunoglobuliner, herunder RF . Desuden blev der ofte fundet positive ACCP i Caplans syndrom, og der er en forbindelse mellem eksponering for siliciumdioxid og ACPA-positiv RA .

Fra radiologiske og eksponeringshistoriske synspunkter opfylder det kliniske tilfælde, som vi præsenterer her, de kriterier, der er fastlagt for diagnosen Caplans syndrom. Vi understreger vigtigheden af arbejdsanamnesen i RA-tilfælde med radiologiske opaciteter, der adskiller sig fra de lungeforandringer, som er de mest typiske for sygdommen. Dette tilfælde illustrerer også det potentiale, som frit silica og andet mineralstøv har for at udløse autoimmune sygdomme.

Med hensyn til behandling findes der ikke en konventionel protokol. Behandlingen bør diskuteres fra sag til sag og udføres i henhold til de reumatologiske retningslinjer, uanset Caplans syndrom . Generelt, såvel som andre pneumokonioser, reagerer silikose, ikke på medicinsk behandling .

Konklusion

Men selv om det er sjældent, kan reumatoid pneumokoniose, også kendt som Caplans syndrom, forekomme hos arbejdstagere, der er udsat for silica, såvel som hos patienter med silikose. Aspekter af diagnosticering, klassifikation og forekomst af dette syndrom diskuteres, idet der lægges vægt på betydningen af arbejdsanamnese hos patienter med reumatoid arthritis og lungetopaciteter på røntgenbilleder af brystet.

Interessekonflikt

Ingen.

1. Costallat LTL, De Capitani EM, Zambon L (2002) Silicose pulmonaire et lupus érythémateux disséminé chez l’homme. À propos de deux observations. Rev Rhum 69: 76-79.
2. Alaya R, Zouche I, Kaffel D, Riahi H, Hamdi W, Kchir MM (2017) Caplans syndrom hos en ældre patient med reumatoid arthritis: Om et nyt tilfælde. The Egyptian Rheumatologist.
3. Caplan A (1953) Certain unusual radiological appearances in the chest of coal-miners suffering from rheumatoid arthritis. Thorax 8: 29-37.
4. Schreiber J, Koschel D, Kekow J, Waldburg N, Goette A, et al. (2010) Reumatoid pneumokoniose (Caplan’s syndrom). Eur J Intern Med 21: 168-172.
5. Honma K, Vallyathan V (2002) Reumatoid pneumokoniose: En sammenlignende undersøgelse af obduktionstilfælde mellem Japan og Nordamerika. Annals of Occupational Hygiene 46: 65-67.
6. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, et al. (2010) 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 62: 2569-2581.
7. Prevoo ML, van ‘t Hof MA, Kuper HH, van Leeuwen MA, van de Putte LB, et al. (1995) Modificerede sygdomsaktivitetsscorer, der omfatter optælling af otteogtyve led. Udvikling og validering i en prospektiv longitudinel undersøgelse af patienter med reumatoid arthritis. Arthritis Rheum 38: 44-48.
8. TELLESSON WG (1961) Reumatoid pneumokoniose (Caplan’s syndrom) hos en asbestarbejder. Thorax 16: 372-377.
9. Otsuki T, Miura Y, Nishimura Y, Hyodoh F, Takata A, et al. (2006) Ændringer af Fas og Fas-relaterede molekyler hos patienter med silikose. Exp Biol Med (Maywood) 231: 522-533.
10. Calvert GM, Rice FL, Boiano JM, Sheehy JW, Sanderson WT (2003) Occupational silica exposure and risk of various diseases: an analysis using death certificates from 27 states of the United States. Occup Environ Med 60: 122-129.
11. Miall WE, Caplan A, Cochrane AL, Kilpatrick GS, Oldham PD (1953) An epidemiological study of rheumatoid arthritis associated with characteristic chest x-ray appearances in coal-workers. Br Med J 2: 1231-1236.
12. Weili G, Zhang N (2016) A Case Report of Rheumatoid Pneumoconiosis (Caplan Syndrome). Chest 149: A469.
13. De Capitani EM, Schweller M, Silva CM, Metze K, Cerqueira EM, et al. (2009) Reumatoid pneumokoniose (Caplans syndrom) med en klassisk præsentation. J Bras Pneumol 35: 942-946.
14. Yahya A, Bengtsson C, Larsson P, Too CL, Mustafa AN, et al. (2014) Silica exposure is associated with an increased risk of developing ACPA-positive rheumatoid arthritis in an Asian population: evidence from the Malaysian MyEIRA case-control study. Mod Rheumatol 24: 271-274.